2012.11.26 宮崎県がん登録説明会 地域がん登録について （目的、仕組み、現状と課題）

1. 2012.11.26　宮崎県がん登録説明会地域がん登録について（目的、仕組み、現状と課題）2012.11.26　宮崎県がん登録説明会地域がん登録について（目的、仕組み、現状と課題） 国立がん研究センター がん対策情報センター　がん統計研究部 松田　智大

2. 疾病の実態を把握すること

3. 戦後の死因別粗死亡率の推移 がん死亡数 がん粗死亡率が激増 激増しているから対策？ 感染症 感染症 3 出典：がんの統計2011

4. 米国人のがんの原因　－確立したがんの要因のがん死亡への推定寄与割合(％)－ 電離放射線・ 医薬品・医療 塩蔵品・他の 環境汚染 2% 紫外線 2% 行為 1% 食品添加物・ 汚染物 1% 社会経済的 状況 3% 飲酒 3% 周産期要 生殖要因 3% 因・成長 喫煙 ウイルス・ 5% 30% 他の生物 因子 5% がんの 家族歴 5% 成人期の 食事・肥満 職業要因 30% 座業の生活 5% 様式 5% Harvard Center for Cancer Prevention: Harvard Report on Cancer Prevention, Volume 1: Causes of Human Cancer, Cancer Causes Control 1996 ;7:S3-S59. 4

5. 日本人のがんの原因　－確立したがんの要因のがん死亡への推定寄与割合(％)－ • 2005年において、男性のがんの55％は、予防できるリスク要因（PAF）に基づくものであったと推定される。女性においてはその割合は低く、30％程度であった。 • 男性では、喫煙が最も重要なPAFであり（罹患30% 、死亡35% ）、次いで感染が大きかった（23% と23%）。女性では、感染が最も重要なPAFであり、（18% と19%）ついで喫煙であった（6%と8%）。 Annals of Oncology, 2011, Attributable causes of cancer in Japan in 2005—systematic assessment to estimate current burden of cancer attributable to known preventable risk factors in Japan M. Inoue, N. Sawada, T. Matsuda, et al. 5

6. がん登録とがん対策 • 現状の医学知識に基づいて、効果的な対策できる疾患であるから対策をする • 「がん登録」なくして「がん対策」は成り立たないし、逆に、「がん対策」を実施しないのであれば、「がん登録」は必要ない B. K. Armstrong (1992) 6

7. がん対策に有用ながん登録、がん統計 • がんをコントロールするための適切な対処 • がんに罹る人を減らす • がん疫学に基づいたリスク要因のコントロール • 生活習慣病としての対策 • 環境の整備 • がんが治る人の数を増やす • がんの早期発見、適切な診断 • 治療の改善 • がん患者の予後の質を向上する • ケアの充実 全てにおいて、がん登録や疫学研究に基づいた、科学的根拠が重要

8. がん登録の種類と目的

9. 地域がん登録とは？Population-based Cancer Registry • 概要 • 国あるいは地方自治体を単位として、がん診療施設などから協力を得て、対象地域の居住者を対象に • がんの診断・治療を受けた全てのがん患者の診療情報を収集・整理し • 人口動態死亡から死亡情報を得て、登録漏れの補完、予後（生死）の把握して • がんの実態把握に必要な各種がん統計を整備する • 目的 • 当該地域のがん罹患率を求める • 一定期間に新たに発生した「がん」の大きさ • がん対策の企画・立案・評価に不可欠 • 当該地域のがん患者の生存率を求める • 早期発見と医療水準（均てん化）の指標 • がん患者の有病数を求める • ある一時点における「がん患者」の大きさ • がんの医療計画に役立つ これらを実現する唯一の仕組み 死亡率＝罹患率×発見の早さ×治療方法の選択×治療技術×リハビリ等の術後のケアの違い×合併症の有無による違い×再発の有無による違い…

10. 地域がん登録室の概要 • 登録室設置場所 • 県庁内　8 • 委託先（大学、拠点病院、医師会、健康財団等）39 • 人員（全登録室合計） • 実務スタッフ（事務職84.2FTE、医療職13.3FTE、診療情報管理士9.6FTE）（必要数124.3） • 医師5.6FTE（必要数9.3） • 年間予算額（人件費含む） • 260～8,140万円（平均1,810円） • 県費80％、委託先事業費10％、研究費等10％ • 届け出謝金あり20、なし15

11. がんに罹った人の数え方地域がん登録の作業過程がんに罹った人の数え方地域がん登録の作業過程 がん登録から病院への情報提出依頼 登録票への情報の複写、取得（調査員） 公立・私立病院など 入力完了までに約3年間 集まったデータを分析 複数の情報源からの情報の統合 がんの分類、データベースへの入力 重複等の 検証作業 新聞などに掲載される 他の病院からの情報 学会での発表

12. 400 300 200 100 50 Rate per 100 000 10 1 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2011 2011 年齢調整がん死亡率の推移 全部位 全部位 胃 胃 子宮 （上皮内がん含む） 肺 乳房 （上皮内がん含む） 肝 結腸 肺 結腸 直腸 前立腺 直腸 肝 卵巣

13. 400 300 200 100 50 Rate per 100 000 10 1 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2007 2007 年齢調整がん罹患率の推移 全部位 全部位 胃 乳房 （上皮内がん含む） 子宮 （上皮内がん含む） 結腸 肺 胃 肝 結腸 肺 直腸 前立腺 直腸 肝 卵巣

14. 増えているがんと減っているがん http://ganjoho.jp/public/statistics/pub/statistics02.html 2012.10.5　腫瘍学概論

15. がん登録が役に立った例 • 長崎市における子宮頸がんの動向 • 1973年～2003年の長崎市の罹患データを用いて、子宮頚がんの進行度、罹患数推移、検診発見割合、5歳階級別罹患率を検討。 • 25-34歳では近年浸潤がんに増加傾向があり、若年者への対策の必要性が示唆された。 • 大阪府の肝がんの地理的分布とその要因 • 1985 年～89 年の大阪府内の肝がん罹患率を市区町村別に詳細に分析。 • 高感染地域では、住民検診にHCV 抗体検査が導入され、一般住民の中にいるHCV 保有者を早期に見出し、適切な医療につなぐ対策が講じられるようになった。 • 宮城県の胃集団検診における内視鏡による２次精検の精度の検討 • 1989-98年に胃がん集団検診を受診し要精検とされ２次精検を受診した195,772例について、対がん協会での精検と医療機関の精検の精度を地域がん登録と照合し、偽陰性率を比較検討。 • 内視鏡検査において、専門医によるDouble checkと再検査の指示、撮影法指導や症例検討のための研修会への参加義務付けといった精度管理対策の重要性が示された。 • 大阪府の胃がん検診の有効性疫学的評価の研究 • 昭和50～平成8年に、症例対照研究、早期胃がん患者のがん登録との記録照合などを実施。 • 胃がん検診により、胃がん死亡は減少することが確認された。 • 中皮腫死亡症例数の将来予測 • 30年以上の長期統計を集計可能な国内４地域のがん登録の中皮腫統計とばく露要因（アスベスト輸入量、建築、造船）を用いて2043年までの中皮腫死亡数の将来推計を行った。 • 悲観的な予測で今後30年間に3万人以上の中皮腫死亡が発生すること等を示した。

16. 登録方法の標準化と精度向上へのチャレンジ

17. 日本のがん登録の課題 • 登録の項目や手順が地域により異なる • 罹患率・生存率などの地域間比較や全国値の算出が困難 地域がん登録の標準化推進　 • 精度基準を満たす登録でも、罹患数・率の過小評価、地域別比較には、国際水準（＜DCO10％）の達成が急務 • 2011年11月時点の日本の全国公表値は2006年。英米では、既に2008年報告書 登録精度、即時性を国際水準に引き上げ • 国のがん対策基本計画において、がん罹患データが利用されなかった • 都道府県がん対策推進計画でも、地域がん登録によるがん統計の利用が少なかった がん対策への 積極利用 井岡ら：都道府県がん対策推進計画における地域がん登録資料の活用状況．JACR Monograph No.14, 2009

18. 第3次対がん10か年総合戦略地域がん登録の整備計画第3次対がん10か年総合戦略地域がん登録の整備計画 がん対策推進基本計画 計画策定 H19年度 中間評価 H21年度 見直しH23年度 目標と第1期基準の設定 目標の見直し、第3期基準（案） の設定 第2期基準の設定 目標の最終決定 第1期 地域がん登録の標準化と量的精度向上に向けた取り組みの開始 標準化開始期 第2期 標準化と量的精度向上の促進 標準化推進期 第3期 地域がん登録の目標に向けての整備 完成期 平成16年度 平成17年度 平成18年度 平成19年度 平成20年度 平成21年度 平成22年度 平成23年度 平成24年度 平成25年度 第1期事前調査 （第1期支援地域選択） 第2期事前調査 （第2期支援地域選択） 第3期事前調査 第3期中間調査 最終評価 H16年7月実施H17年9月報告 H18年8月実施 H19年5月報告 H21年9月実施 H22年3月報告 H23年9月実施中 モニタリング項目に従ったデータの収集（全国がん罹患モニタリング集計） 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009-10

19. 地域がん登録実施地域数の変遷 1951年に東北大学の瀬木三雄教授が宮城県を対象として「地域がん登録」を開始し、がん罹患率報告（1954年）広島市（1957）、長崎市（1958）、愛知・大阪（1962）神奈川（1970） 92 地域がん 登録全国協議会創設 83 老健法に基づいた補助金支給の開始 98 補助金の廃止 06 がん対策 基本法 75 研究班の立ち上げ 1st JACR, 1992 6th IACR,1984

20. 第3次対がん総合戦略事業開始前の状況 A病院 がんの診断 主治医らが登録票記入 診療科ごとにデータ整理 ○○県 人口動態統計死亡情報 報告 独自の利用方法 受診 地域がん登録　中央登録室 独自の項目 独自の集計表・報告書 独自の作業手順 B病院 がんの診断 主治医らが登録票記入 診療科ごとにデータ整理 別の病院 も受診 独自のシステム 報告 中央集計する仕組み無し 研究班による活動

21. 第3次対がん総合戦略事業開始後の状況 A拠点病院 がんの診断 院内がん登録へ登録 ○○県 人口動態統計死亡情報 2 報告 標準的な死亡票利用 標準登録票項目 受診 地域がん登録　中央登録室 1 5 標準集計表・報告書 標準作業手順 3 B病院 がんの診断 主治医らが登録票記入 診療科ごとにデータ整理 別の病院 も受診 標準データベース システム 報告 4 全国がん罹患モニタリング集計 （MCIJ）

22. 1 地域がん登録の標準登録票項目

23. 標準登録項目とモニタリング項目 • すべての部位 • 国際疾病分類ー腫瘍学第3版(ICD-O-3)にて性状コード/2（上皮内がん）と/3（悪性）を登録対象 • 頭蓋内腫瘍では、原則的に良性・良悪性不詳の場合でも（性状コード0もしくは1であっても）登録対象 • 多重がんの判定基準のRecording ruleを適用 • 診断時住所が当該地域にある者 • 届出と出張採録 • 個人情報を含む • 診断・初回治療情報

24. 2 死亡転写票の標準的利用方法

25. 人口の数え方がんで死んだ人の数え方 • 厚生労働省統計情報部が管理している人口動態統計の死亡小票の写しの利用を申請する。 • 死亡転写票を1枚ずつ見て、がん・非がんの判別を行い登録対象か否かを決定。登録対象の場合は、転写票記載事項とともに、部位・側性・組織、診断根拠、治療の有無、「がん記載区分」をコーディング、登録。 • 生死情報、罹患を把握した後に一定期間内に破棄する。 医師・歯科医師による 死亡診断書(死体検案書) 死亡の発生 人口動態調査死亡票 の作成 市町村役場 法務局 死亡票 死亡診断書 ・死亡届 保健所 都道府県 人口動態統計として入力 審査・死因コード付け 集計・分析 厚生労働省 （統計情報部） 死亡診断書～死因統計作成

26. 3 地域がん登録の標準作業手順

27. 手引きや作業手順の作成 • 個別の作業について、具体的な方法を詳述

28. がんのコーディング • 国際疾病分類 腫瘍学 第3版（ICD-O-3） • 院内がん登録、地域がん登録共通 • 例）胃体部高分化腺癌: C16.2（部位）8140/31（形態） • 登録時の局在と集計の局在は、別のコード体系 • 登録票・死亡（転写）票：ICD-O-3 • 罹患集計（報告書）:ICD-10 • 早見表、部位別テキストなど補助教材の作成 • 死亡統計との比較のために、 • ICD-10への変換が必要 例）急性リンパ性白血病 ICD-O-3: C42.1 骨髄 ICD-10: C91　リンパ性白血病の意　

29. 個人照合 • 同一人物に対して複数の報告がなされる可能性 • 重複届出（同じがんに対して複数施設から届出）、重複腫瘍（同じ人に複数の種類のがんが出来る）等 • 同一人物に属する各記録を集めて、重複届出なのか、新規発生であるかを決定する作業 • 照合には、生年月（何年何月）、姓・名などの個人識別指標を用いる • 標準DBSによる照合システム+目視による確認。

30. 腫瘍の集約の標準化 • 「多重がん」の発生原因 • 同一の要因が複数の異なる器官に作用する場合（例：喫煙関連がん） • 第1がんの治療が第2がんの要因となる場合（例：子宮頸がん放射線治療後の直腸がん、など） • 患者の素因が問題となる場合 • 他臓器からの浸潤や、再発・転移がんを、誤って多重がんと判定し、複数カウント　⇒　誤ったがん統計 • 共通のルールに従い多重がんの判定を行う。 • IARC/IACRのルール（2004） • 例左肺下葉腺癌と右肺中葉扁平上皮癌（多重がん） • 胃中部の中分化型腺癌と胃上部の印環細胞癌

31. がんの拡がりと進行度TNM、取扱い規約、臨床進行度の対応表がんの拡がりと進行度TNM、取扱い規約、臨床進行度の対応表 • がんは、その拡がり方、進行度により異なった臨床経過をたどる。がん登録でも重要な項目の一つである。 • 「進展度」、「UICC TNM分類」の2つの分類が用いられている • 「進展度」は地域がん登録独自の分類で、臨床医はよく知らない。 • 「UICC TNM分類」の欄には、学会取扱い規約TNM分類や、その他の分類が記載されていることもある • 届出された「進展度」と、その他の情報から登録室で推測される「進展度」は一致しない場合もある • TNM悪性腫瘍の • 分類　第7版 • 対応表の作成

32. 生存確認調査 • 早期診断と適切ながん治療の普及（均てん化）を包括するがん対策の評価指標。他国、他地域と比較。 • 検診や受療行動 • 標準的ながん医療の普及、適切な医療計画の推進 • 登録患者の生存確認を定期的に実施 • 登録票の収集方法、項目・分類、分類方法、進行度の評価を標準化しないと、生存率に大きな差が出る

33. 4 標準データベースシステムの開発と運用5 標準集計表の設定

34. 標準DBSの開発の経緯 • 標準システムの導入・継続利用を希望する都道府県は、国立がん研究センターの示した時期に利用申請を提出。 • 国立がん研究センターは「利用手続」に沿って申請内容を審査して導入および運用の支援をする。 • 導入時研修、集約研修、導入一年後研修、の3研修をプログラムしている。

35. 標準システムの導入状況（H24.11） 検討中・その他（9地域） 導入作業中（1地域） 導入済（36地域）

36. 精度向上のために

37. 地域がん登録評価のための精度指標 • 完全性の精度指標（量的精度） • DCN：死亡票で初めて罹患が把握された症例の割合 • 低い方が良い • IM比：罹患数と死亡数との比 • 一定水準であるのが良い（2程度） • 登録率：罹患数÷真の罹患数 • 真の罹患数は、数学モデルによる推定 • 診断精度の指標（質的精度） • HV (histologically verified case)、MV (microscopically verified case)：がんの診断は、最終的には病理診断による。 • DCO：死亡診断書以外の情報がない。遡り調査（医療機関への問い合わせ）未実施、もしくは調査後も診断時情報が取得できなかった場合。

38. 地域がん登録の精度向上の努力量的精度と質的精度地域がん登録の精度向上の努力量的精度と質的精度 • 出張採録（Active registration） • 中央登録室の職員が医療機関に出向いて、診療録から必要情報を登録票に転記する。 • 登録漏れの減少、標準化された高い精度の情報の収集。 • 病理情報による登録精度向上 • 医療機関による届出 • 病理施設からの届出 • 検診情報による登録精度向上 • 遡り調査（死亡票をもとにした医療機関への問合せ） • 地域がん登録事業における人口動態死亡情報の利用目的の一つで、事業への協力を求めるべき医療機関を把握する情報源ともなりうる

39. 実務者育成のための研修会の実施Eラーニング、情報提供・質問対応体制実務者育成のための研修会の実施Eラーニング、情報提供・質問対応体制 • 行政担当者向け • 5月と12月の2回 （国立がん研究センター主催） • 実務担当者向け • 6月 （NPO法人地域がん登録全国協議会主催） • 12月 （国立がん研究センター主催） • Eラーニング教材の作成、WEB公開 • 地域がん登録の技術支援のページ、メーリングリスト、ファイル共有サイト等の整備

40. 国内支援のための団体設立NPO法人地域がん登録全国協議会国内支援のための団体設立NPO法人地域がん登録全国協議会 • 沿革 • 平成4年12月　創立 • 平成22年1月　特定非営利活動法人認証 • 目的 • 広く国民に対して、がん登録によるがん罹患、死亡、生存率等の情報を提供するとともに、公開セミナーや学術セミナー、調査及び研究、がん登録に関与する人材の育成等を行い、地方公共団体の実施する地域がん登録事業の充実・発展を支援する事業を通して、国民の保健、医療、療養の増進と、わが国のがん対策の推進に寄与する

41. 事業実施に関する法的根拠と取り扱い情報の安全管理措置事業実施に関する法的根拠と取り扱い情報の安全管理措置

42. 日本の地域がん登録の法的根拠の経緯 • 老人保健法（1982）に伴う「健康診査管理指導事業実施要綱」 • がん検診の評価や老人の健康管理を目的とした「地域がん登録」および「脳卒中登録」の実施 • 1998年度以降は「健康診査管理指導事業実施のための指針」 • 健康増進法（2002） • 十六条で「国および地方公共団体は、国民の健康増進の総合的な推進を図るための基礎資料として、国民の生活習慣とがん、循環器病その他の政令で定める生活習慣病（以下単に「生活習慣病」という。）との相関関係を明らかにするため、生活習慣病の発生の状況把握に努めなければならない。」 • がん対策基本法（2006） • 第十七条　第二項「国および地方公共団体は、がん患者の罹患、転帰その他の状況を把握し、分析するための取組を支援するために必要な施策を講ずるものとする。」 • 付帯決議　第十六項「がん登録については、がん罹患者数・罹患率などの疫学的研究、がん検診の評価、がん医療の評価の不可欠の制度であり、院内がん登録制度、地域がん登録制度の更なる推進と登録精度の向上ならびに個人情報の保護を徹底するための措置について、本法成立後、検討を行い、所要の措置を講ずること。」

43. 個人情報に関わる規則 • 個人情報保護に関する法律（2003年5月30日） • 基本法となる民間・公共に共通部分があり、施設の種類によって異なる法律・条例が適用される • 民間企業⇒個人情報保護法 • 国立機関⇒行政機関個人情報保護法 • 独立行政法人⇒独立行政法人等個人情報保護法 • 地方公共団体 ⇒ 個人情報保護に関する条例 • 厚生労働省健康局長通知（2004） • 地域がん登録事業は「公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき。」の例外規定に該当と通知。 • 医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン（2004） • 「地域がん登録」は個人情報保護法の第十六条、第二十三条の「公衆衛生の向上」の例外規定に該当。

44. 地域がん登録と個人情報の安全管理措置 • EU指令を受け、IACR（国際がん登録協議会）及びENCR（ヨーロッパがん登録ネットワーク）でガイドラインを改訂。 • わが国の地域がん登録全国協議会は、世界の状況や、ITの発展を受けて、1996年作成のガイドラインを改訂し、2005年に「地域がん登録における機密保持ガイドライン」を作成。 • 2009年「地域がん登録における安全管理措置ハンドブック」において、ガイドラインに示された地域がん登録における機密保持の原則と手段をより詳細かつ具体化。

45. 地域がん登録に関する国民意識調査の結果

46. 問3 地域がん登録の情報は有益だと思いますか。 60歳代 年齢による差はない 50歳代 わからない わからない 40歳代 いいえ 30歳代 いいえ 20歳代 はい はい 0% 20% 40% 60% 80% 100% 男性のほうがポジティブなイメージを持つ はい いいえ わからない 研究班による2007年全国調査　対象3000人、回答率81％

47. 問5 プライバシーを侵害されたと思いますか。 高年齢ほどプライバシー 侵害だと思わない 60歳代 50歳代 わからない わからない 40歳代 はい はい 30歳代 20歳代 いいえ いいえ 0% 20% 40% 60% 80% 100% 男性のほうが プライバシーの侵害だと思わない はい いいえ わからない 研究班による2007年全国調査　対象3000人、回答率81％

48. これからの日本のがん登録 持続可能ながん登録のために

49. 地域がん登録の促進要因①がん診療連携拠点病院での院内がん登録地域がん登録の促進要因①がん診療連携拠点病院での院内がん登録 • がん診療連携拠点病院（ 2010年12月現在377施設）の指定要件 • がん診療連携拠点病院の整備に関する指針（平成20年3月1日健発第0301001号　厚生労働省健康局長通知） • 健康局総務課長が定める「標準登録様式」に基づく院内がん登録を実施すること。 • がん対策情報センターによる研修を受講した専任の院内がん登録の実務を担う者を1人以上配置すること。 • 毎年、院内がん登録の集計結果等をがん対策情報センターに情報提供すること。 • 院内がん登録を活用することにより、当該都道府県が行う地域がん登録事業に積極的に協力すること。 両者の連携によって、信頼性の高い罹患数・率、拠点病院における診療情報、地域別・施設別生存率の効率的な整備が可能

50. 地域がん登録の促進要因②必要経費予算化・事業「業務化」、DPC地域がん登録の促進要因②必要経費予算化・事業「業務化」、DPC • 地域がん登録促進経費（H22年度～） • 現在38道府県において地域がん登録事業を実施しているところであるが、未だ実施していない9都県に対し、地域がん登録を行うよう指導するとともに、当該データの集計・分析を行い、標準化した登録様式に適応した地域がん登録の促進を図る ※　独立行政法人国立がん研究センター運営費交付金で措置 • 平成22年4月導入のDPC病院の地域医療指数（地域医療への貢献に係る評価）に「地域がん登録への参画」 • 平成22年4月1日時点での状況を届け出た上で、平成22年8月からの係数に反映 ○　各評価項目の要件について 3．地域がん登録 当該医療機関の所在する都道府県に対し、院内がん登録等を活用し、当該都道府県において定められた方法（※2）により、がん患者に関するデータを過去1年間（平成21年4月～平成22年3月）について提出している病院に限る。なお、過去1年間に実際にがん登録した件数を届出書に記載すること。※2提出するデータに関しては、不備を最小限にするとともに、地域がん登録室からの照会に対応する体制を整えていること等を満たすものとする。 地域医療指数（地域医療への貢献に係る評価）届出書より抜粋