Orientadores: Márcia Pimentel Paulo

1. Infecções hospitalares na UTI Neonatal: epidemiologia para o novo milênio(Hospital- Acquired Infections in the NICU: Epidemilogy for the New millennium)Alison J. carey, MD, Lisa Saiman,MDClin Perinatol 2008;35:223-249 Orientadores: Márcia Pimentel Paulo R. Margotto Apresentação: Humberto Senna (R3 em Neonatologia) Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br 4/6/2008

2. HISTÓRICO • Há 150 anos (1818-1865)- Semmelweis recomendou a desinfecção das mãos p/ os profissionais de saúde como meio de prevenir a febre puerperal • Reconheceu que partículas mortas aderidas as mãos dos examinadores eram transmitidas aos tratos genitais das mulheres em trabalho de parto Aumento da mortalidade das mulheres e recém-nascidos

3. HISTÓRICO • Em 1860-1861, as lições de Sammelweis foram ignoradas; ele morreu com 47 anos, após apresentar sinais de psicose • Em 1879, Pasteur identificou o streptococcus Hemolyticus como causa da febre puerperal.

4. EPIDEMIOLOGIA • EUA: estima-se que ocorram anualmente mais de 2 milhões de infecções nosocomiais (crianças e adultos) e 48.600 estão associadas ao uso do cateter; • Dados recentes sugerem que 17.000 mortes possam ser atribuídas a infecções associadas ao cateter. • Os custos médicos anuais relacionados às doenças infecciosas são de $17 a $29 bilhões;

5. EPIDEMIOLOGIA • Agentes etiológicos mais comuns: Gram-positivos 70,2% • S. coagulase-negativa 47,9% • S. aureus 7,8% • Enterorococcus sp 3,3% • Streptococcus grupo B 2,3% • Outros: 8,9%

6. EPIDEMIOLOGIA Gram-negativos 17,6% • Escherichia coli 4,9% • Klebsiella 4,0% • Pseudomonas 2,7% • Enterobacter 2,5% • Serratia 2,2% Outros 1,4%

7. EPIDEMIOLOGIA Fungos 12,2% • Candida albicans 5,8% • Candidaparapsilosis 4,1% • Outros 2,3% Fonte: NICHD neonatal research network, Setembro 1998 a agosto de 2000.

8. CONSIDERAÇÕES GERAIS • Embora não seja possível impedir a infecção. nas UTI-s neonatal, dados recentes sugerem que iniciativas na melhoria de qualidade possam reduzir substancialmente a incidência das. infecções hospitalares adquiridas; • Esta revisão focaliza os agentes mais comuns: Candida e o S. aureus resistente a methicilina e discute a importância da meningite como complicação associada.

9. MENINGITE NEONATAL

10. MENINGITE NEONATAL • Está associada a elevada morbidade e mortalidade; • Bebês com meningite têm risco aumentado de prejuízo neurocognitivo de 1,6 a 2,2 vezes, quando comparados com bebês em idade gestacional similar, que não estejam infectados; • O diagnóstico em prematuros hospitalizados é extremamente difícil devido a ausência de sinais específicos ou estes são obscurecidos por outros, associados a outras doenças;

11. MENINGITE NEONATAL • Neonatologias achavam que a ocorrência de meningite era um fato raro,e por isso fazia-se pouca punção lombar (PL) em RN instáveis, com suspeita de infecção hospitalar adquirida; • Informações recentes indicam que a incidência de meningite nosocomial é mais comum do que acreditava-se anteriormente.

12. MENINGITE NEONATAL • Estudo retrospectivo (Stoll, BJ,2004): 134 RN com meningite foram identificados, de 2877 RN que fizeram pelo menos uma PL, o que representa 5% dos pacientes avaliados com cultura do LCR; • Dependendo da idade gestacional (IG) do paciente, punção lombar foi feita somente na metade dos RN com suspeita de sepse tardia. • Mesmo em RN com hemocultura positiva, a PL só foi realizada em 66% dos casos,o que leva a crer que a incidência de meningite é muito maior do que 5%;

13. MENINGITE NEONATALÉ importante citar que 1/3 dos RN com meningite tiveram cultura do LCR positiva sem estar associado a hemocultura positiva.-Estudo recente de candidemia neonatal (Benjamin DK,2006): 8% dos RN apresentavam meningite fúngica (somente 51% dos RN incluídos neste estudo tiveram PL realizada como parte do rastreamento para sepse, e 48% daqueles com cultura de LCR positiva, tinham hemocultura negativa).-Meningite: aumenta significativamente o risco de mortalidade (23% versus 9% quando cultura do LCR negativa);-A mortalidade é maior em meningite por gram-negativo (41%) e meningite fúngica (33%) versus 9% quando causada por gram-positivo.

14. MENINGITE NEONATAL Há controvérsias em relação a interpretação do LCR: • Sarff (1976), publicou valores de referência para contagem de células ,proteína e glicose no LCR: Células: 0 – 32 cel / mm³ • Proteínas: variam de 20 a 170 mg/dL em bebês a termo e 65 a 150mg/dl em prematuros. • Glicose: valor médio foi de 81% da glicemia em RN a termo e 74% RN prematuros.

15. MENINGITE NEONATAL Estudos recentes mostram os seguintes valores: • Células: em RN a termo e prematuros varia geralmente de 4 a 8 cel/mm³ . • Não é comum encontrar contagem maior que 20 cels / mm3numa punção sem acidente. • O percentual de neutrófilos é menor que 20%

16. MENINGITE NEONATAL Proteínas: deve ser menor que 100 mg/dL. Os valores em bebês prematuros podem ser consideravelmente mais elevados e variar inversamente com idade gestacional. Glicose: como relatado previamente, isto é, 81% e 74% do valor da glicemia para bebês a termo e em prematuros,respectivamente.

17. MENINGITE NEONATAL • Os dados de Sarff sugerem que a concentração de proteína, de células e de glicose no LCR raramente estão normais no recém-nascido com meningite; • Em todo RN com hemocultura positiva ou com alta suspeita de sepse deve ser feita punção lombar. • Este procedimento deve ser feito principalmente em RN com hemocultura negativa que não responde rapidamente à terapia antimicrobiana.

18. MENINGITE NEONATAL • Quando o índice da suspeita de sepse for baixo e o bebê se recuperar rapidamente após início da terapia antimicrobiana (< 12h), meningite é pouco provável. Nestes bebês, uma punção lombar não é provavelmente necessária. • PL deve ser feita somente quando o RN estiver clinicamente estável.

19. STAPHYLOCOCCUS AUREUS METHICILINA RESISTENTE NA UTI NEONATAL

20. STAPHYLOCOCCUS AUREUS METHICILINA RESISTENTE (MRSA) NA UTI NEONATAL • Desde os anos 70, MRSA foi o principal agente patogênico nas infecções hospitalares adquiridas; • Os RN são particularmente suscetíveis à infecção por causa das imaturidade do sistema imunológico e presença de fatores de risco, tais como o uso de catetes venosos centrais e procedimentos cirúrgicos • As taxas de infecção nosocomial em UTIN variam de 15% a 20% .

21. EPIDEMIOLOGIA • Os países norte-europeus tais como os Países Baixos puderam manter níveis de prevalência de infecções nosocomiais por MRSA em menos de 1% utilizando um protocolo estrito de “buscar e destruir”.

22. EPIDEMIOLOGIA • Nesta estratégia, os pacientes de alto risco (portadores de MRSA previamente identificados ou aqueles transferidos de locais endêmicos) são submetidos a um screening para MRSA e colocados em isolamento de contato, até que a as culturas sejam negativas; • Nos países sul-europeus e nos EUA as taxas de prevalência atingem 40% a 50%, entre os pacientes hospitalizados;

23. COLONIZAÇÃO COMO UM FATOR DE RISCO • S aureus é um raro causador de sepse precoce em RN. • Nenhum estudo prospectivo investigou a ligação entre a colonização e a doença clínica invasora por MRSA na população neonatal; • Na população adulta, a grande maioria das infecções confirmadas por S. aureus é precedida pela colonização.

24. COLONIZAÇÃO COMO UM FATOR DE RISCO • Dados de literatura demonstram que a colonização por um determinado patógeno é fator de risco para doença invasiva em RN, especialmente por Candida sp e bacilos Gram negativos. • Investigações durante surtos em UTIN demonstram que infecção usualmente se desenvolve em uma porcentagem elevada de bebês colonizados com MRSA. • Saiman demonstrou que a infecção se manifestou em 4 de 14 bebês colonizados com MRSA (28.5%), durante um surto em 2001.

25. FATORES DE VIRULÊNCIA • MRSA tem fatores específicos de virulência que possibilitam passar de colonização para a doença invasiva; • O loco SCC mecA possui genes que induzem a resistência antibiótica, incluindo o mecA, que codifica a proteína penicilina-ligante 2A (PBP 2A); • PBP 2A tem uma afinidade muito baixa por antibióticos beta-lactâmicos, uma propriedade que ininterrompe o mecanismo pelo qual os beta-lactâmicos inibem a síntese da parede celular das bactérias.

26. FATORES DE VIRULÊNCIA • Outro fator de virulência preocupante é o surgimento de resistência crescente do MRSA à vancomicina; • O avanço da resistência pode ser observado em diversos estudos que relatam um aumento na concentração inibitória mínimas (MIC) à vancomicina; • Steinkraus et al (2007)relataram um aumento significativo na MIC do MRSA para oxacilina, vancomicina, e linezolida;

27. FATORES DE VIRULÊNCIA Existem relatos crescentes sobre S aureus com sensibilidade intermediária à vancomicina (VISA) e S aureus resistente à vancomicina (VRSA) em todo mundo . Até hoje, estes relatos envolveram adultos com as condições complexas de comorbidade.

28. APRESENTAÇÕES CLÍNICAS Infecções da corrente sangüínea: • O padrão ouro é cultura positiva do sangue; Artrite séptica/osteomielite: • S aureus é a causa primária de artrite séptica e De osteomielite aguda no recém-nascido;

29. APRESENTAÇÕES CLÍNICAS • Os fatores de risco incluem cateterismo da artéria umbilical, síndrome de angústia respiratória e a prematuridade, mas houve alguns casos de osteomielite por MRSA em RN a termo sadios. • O diagnóstico é dificil, os sintomas vão desde má digestibilidade,irritabilidade crescente ou edema e eritema de tecido mole;

30. APRESENTAÇÕES CLÍNICAS • A artrite séptica é uma complicação freqüente da osteomielite aguda e pode conduzir a seqüelas a longo prazo, tais como: a limitação do movimento, andar coxeante e anomalias no crescimento dos ossos. A clinica pode ser inespecífica. • Hemocultura positiva, aspirado da articulação, ou cultura óssea e alterações radiográficas características confirmam o diagnóstico;

31. APRESENTAÇÕES CLÍNICAS Endocardite: • Os RN com doença cardíaca congênita e presença de cateteres centrais percutâneos são importantes fatores de risco para Endocardite; • S aureus é uma importante causa da endocartite pediátrica; • Endocardite pode ser muito mais prevalente do que é relatada, porque os clínicos não mantêm alto grau de suspeição em pacientes que cursam com bacteremia persistente. • A ecocardiografia é fortemente recomendada em bebês com mais de uma hemocultura positiva para S aureus, mesmo se um cateter venoso central estiver bem localizado.

32. APRESENTAÇÕES CLÍNICAS Infecções de pele e do tecido mole S aureus é o agente patogênico mais comum causador de pustulose e celulite no RN. • O CA-MRSA (comunitário) possui fatores de virulência (PVL),associados a fragilidade da epiderme e ruptura da integridade da pele, podendo causar infeccão da pele e do tecido mole Infecções cirúrgicas locais • fatores de risco incluem tamanho da incisão, a duração da cirurgia, e a contaminação do sítio operatório.

33. APRESENTAÇÕES CLÍNICAS Meningite • A meningite S aureus é rara no recém-nascido apesar do crescente número de infecções por S aureus ; • Krcméry et al (1999), relataram 12 casos de meningite neonatal, quatro dos quais foram atribuídos a S. aureus. Todas os quatro casos ocorreram em pacientes de 3 a 6 meses de idade depois da inserção ou remoção de derivações ventrículo-peritoneais.

34. Erradicação da colonização com MRSA e tratamento da doença invasiva • Von Eiff et al demonstraram que 86% dos pacientes adultos em UTI e na enfermaria geral tiveram colonização pela mesma cepa de S.aureus e bacteremia, mostrando desse modo que a bacteremia por S aureus muito provavelmente possui uma fonte endógena. • Concluíram que, interrompendo este ciclo, erradicando a colonização, poderiam reduzir as infecções.

35. Erradicação da colonização com MRSA e tratamento da doença invasiva • De fato, a taxa de infecção por S aureus foi reduzida em pacientes cirúrgicos cardiológicos e em pacientes em hemodiálise tratando-os com a “mupirocina intranasal” por 5 dias. • Sandri et al (2006) demonstraram que, identificando pacientes colonizados com MRSA em sua UTI e usando uma combinação de mupirocina intranasal e três banhos diários com clorexidina, durante 5 dias, as infecções por MRSA foram reduzidas;

36. Erradicação da colonização com MRSA e tratamento da doença invasiva • Embora não haja nenhum estudo que demonstre uma redução das infecções por MRSA em RN colonizados, existem relatos sobre a eficiência da mupirocina no controle de surto por MRSA em uma UTI Neonatal, tratando-se os profissionais de saúde colonizados; • A vancomicina permanece a primeira linha de tratamento para MRSA e, em muitas UTIN onde o MRSA é endêmico, se usa vancomicina como terapia empírica para a sepse tardia enquanto se aguarda o resultado das culturas;

37. Erradicação da colonização com MRSA e tratamento da doença invasiva • As concentrações máximas de vancomicina são de 20 a 40 mg/mL; • O antibiótico tem efeitos ototóxico e nefrotóxico (podem ocorrer com níveis séricos maiores que 10 μg/mL)

38. Erradicação da colonização com MRSA e tratamento da doença invasiva • A dose padrão de vancomicina é 15 mg/kg a cada 24 horas para RN < de 28 semanas,com intervalos decrescentes a medida que aumenta a idade gestacional pós-concepção (IgPC); • Quando o RN atinge 40 a 45 semanas de IgPC, o intervalo da dose é comparável àquele usado em crianças mais velhas, isto é, cada 8 horas.

39. Erradicação da colonização com MRSA e tratamento da doença invasiva • Nos casos em que o clínico se depara com VISA ou alergia à vancomicina, a linezolida permanece como alternativa eficaz e relativamente segura para o tratamento de MRSA e de outros organismos gram-positivos resistentes a muti-drogas; • A linezolida é a última linha de defesa. Dose recomendada é 10 mg/kg a cada 8h p/ RN com 8 dias ou mais, e de 12/12h p/ menores de 8 dias de vida;

40. Erradicação da colonização com MRSA e tratamento da doença invasiva • A duração do tratamento depende do tipo de infecção. Para as infecções de pele e de tecido mole e bacteremia, um curso de 7 a 10 dias é geralmente apropriado. • S aureus tem alta propensão para doença disseminada, como endocardite e osteomielite. Nestes casos, pelo menos 4 semanas de tratamento são necessárias, e muitos especialistas recomendam 6 a 8 semanas de tratamento,dependendo da evolução clínica;

41. Prevenção • Os Centros de Controle e Prevenção de Enfermidades recomendam o uso de um desinfetante à base de álcool nas mãos antes do contato com o paciente, e somente lavar com água e sabão quando elas estiverem sujas. • A higienização das mãos deve ser executada antes do contato com os pacientes, após o contato com eles, após ter removido as luvas e após o contato com o seu ambiente e os equipamentos utilizados.

42. Cândida na Unidade Neonatal de Cuidados Intensivos

43. Epidemiologia • Candida sp causa aproximadamente de 10% a 15% dos casos do sepse de início tardio entre bebês com menos de 1500g ; • A taxa total de candidemia na UTI Neonatal é aproximadamente 1,6% de todos os bebês; • As taxas entre bebês de muito baixo peso (MBP) - com menos de 1500g - e entre bebês de extremo baixo do peso no nascimento - menos de 1000 g - foram de 5% a 10% e de 7% a 20%, respectivamente .

44. Epidemiologia • A incidência de candidemia aumentou ao longo dos anos 80 e dos anos 90 enquanto o número de bebês de MBP que sobreviveram aumentou; • Os RN a termo com anomalias congênitas complexas e aqueles com internação prolongada têm risco elevado para as infecções por Candida; • A maioria dos casos de candidemia ocorre nas primeiras 6 semanas de vida (média: 21 dias).

45. Epidemiologia • Uma minoria de casos ocorre com 3 meses de idade ou mais. • Em UTIN a Candida albicans é a espécie mais comum, seguida pela C. parapsilosis . Menos de10% de infecções por Candida são causadas por outras espécies, incluindo C. tropicalis, C lusitaniae, C guilliermondii, C glabrata e C krusei. Esta distribuição da Candida sp foi relativamente constante nos últimos 25 anos.

46. Patogênese • A colonização geralmente precede a infecção. • Em média, 23% a 37% dos RN de extremo baixo peso estão colonizados por Candida. • Os locais mais colonizados são o aparelho gastrintestinal, a pele e, em alguns casos, o trato respiratório. • Candida sp pode ser adquirida através da transmissão vertical do trato gastrintestinal/ geniturinário materno ou, mais geralmente, através da transmissão horizontal,pelas mãos dos profissionais de saúde.

47. Patogênese • C. parapsilosis é a espécie mais comumente carreada pelas mãos dos profissionais de saúde. • Alguns estudos demonstraram que 19% dos staffs da UTIN eram colonizados por este fungo.

48. Fatores de risco para infecção • Os bebês prematuros e de baixo peso ao nascer apresentam maior risco para candidemia. • Além do peso ao nascimento, os cateteres venosos centrais são outros fatores de risco considerável para candidemia; • O risco de candidemia cresce com o tempo prolongado de uso do cateter central; • A hiperalimentação e os intralipídeos estão associados ao aumento do risco de candidemia, embora estas terapias sejam conseqüentes ao atraso na alimentação enteral. • A infecção por Candida foi menor nos RN que receberam alimentação enteral até o terceiro dia de vida!

49. Fatores de risco de infecção Fatores de risco adicionais: • infecção bacteriana prévia,com hemocultura positiva, que é obviamente confundida pela duração do uso antibiótico e pelo grau de prematuridade; • uso de bloqueadores H2 (reduz a diapedese dos neutrófilos) • uso de cefalosporina de terceira geração e carbapenêmicos (alteram a flora do trato gastrintestinal) • anomalias do aparelho gastrintestinal tais como a enterocolite necrosante, malformações congênitas (atresias intestinais),ou anomalias funcionais (doença de Hirshsprung) .

50. Apresentação Clinica e Diagnóstico • As duas manifestações clínicas mais comuns da Candida na UTI Neonatal são infecções sanguíneas relacionadas ao cateter e a candidíase disseminada que envolvem o sistema nervoso central, os rins, os olhos, o baço ou os ossos; • Os sinais e os sintomas do candidemia são inespecíficos e incluem a instabilidade da temperatura, apnéia, bradicardia, intolerância a glicose e a distensão abdomnal;