2014/10/12

1. 吉林市医学会 一、二级医院护士继续教育培训 ---人民医院培训部 宋新彦 2014/10/12

2. 第一部分 护理操作考核中的常见问题及应对 第二部分 医院重点科室管理规范 2014/10/12

3. 第一部分 护理操作考核中的常见问题及应对

4. * 现存问题？ 操作动作及方法不规范 无菌观念及无菌原则方面 操作中人文关怀方面问题 操作前物品准备方面的问题 操作的科学性及工作态度问题 操作中沟通交流方面的问题 操作中礼仪规范方面的问题 其它方面的问题 操作前后评估的问题 查对方面问题 应变能力问题

5. 一、无菌观念及操作原则方面： 无菌持物钳未垂直取出、放回时钳端未闭合而触碰内壁； 从无菌容器中取弯盘时，弯盘或持物钳碰到容器边沿； 无菌包打开和包上时均跨越无菌区，手触及无菌敷布内面； 铺盘时扇形折叠边缘未对齐，存在跨越无菌区现象； 戴手套时手套边内卷、污染清洁面或低于台面，脱手套手法不规范，未低于台面； 无菌物品摆放不合理，使操作过程中多次跨越无菌区或边移动边操作。 注：分解操作时能应对。 无 菌 技 术 操 作

6. 一、无菌观念及操作原则方面： 剪开输液器口袋，取出输液器大针头时有污染情况；打开输液器插入根部时输液器外露部分较多；挂输液瓶前输液袋提前脱去；排气时，头皮针低于治疗车及床水平面，在非无菌的平面进行操作。 扔放医疗垃圾时手伸到车下桶内； 注：此项也可分解操作。 静 脉 输 液 操 作

7. 一、无菌观念及操作原则方面： 常规消毒皮肤消毒范围不足（5cm×5cm）、不在消毒中心穿刺、消毒后的穿刺部位，随意触摸，消两次仍有漏空。 固定用的胶贴被粘贴在处置车上，已经被污染。 洗手不正规、不真正做，只是做样子。 在消毒后的液体瓶上方随意操作，没有避开无菌区的意识。 静 脉 输 液 操 作

8. 一、无菌观念及操作原则方面： 带手套不标准，带手套的手随意抓碰。 局部消毒不到位（两消）面积、漏空。 戴无菌手套后备胶布。 按程序备胶布、戴手套、消毒、系止血带，不违背原则的程序颠倒。 跨越无菌区。 注：不戴手套也会操作。 静 脉 采 血

9. 一、无菌观念及操作原则方面： 操作中跨越无菌区（消毒过的瓶口、掰开的安瓶及消毒过的注射部位、打开的无菌包、铺好的无菌盘等）； 吸药时大把抓污染注射器活塞； 包布的有、无菌面不分，随意掀抓； 开启后的溶液及药液不封口，暴露放置； 扔放医疗垃圾时手伸到车下桶内； 不在消毒中心穿刺等等，有的考生做皮试不消毒，考试时如此，可见平时工作中如何了。 肌肉、皮下及皮内注射

10. 二、操作动作及方法不规范方面： 肌肉、皮下及皮内注射 1、擦瓶灰时，瓶子不应低于车下。 2、注射器的外包装可以用手撕，其它的有撕口的外包装都可以不用剪刀。 3、记录要真实。 4、做皮试时酒精过敏史要先问。 5、一次消毒漏空应再补消一次。 6、铺盘方式：可不扇形折叠，配药后掀开敷布放入，之后可按无菌技术做，也可下边上折（以不垂车下为原则）。 注：此项操作可分解做，要认真听考官事先交代。

11. 一、无菌观念及操作原则方面： 口腔护理操作 核对要真实，止血钳使用应正确，清点棉球时，用止血钳和镊子检查棉球干湿度，（口述棉球干湿度适宜），不需每个棉球都拧干，无菌物品及器械与污物经常混放，或随意触及；无菌棉球经常被擦拭口腔的止血钳污染。另外，记录要真实。 插管前润滑、测量长度及插管过程中缺乏无菌观念，（如不让戴手套就不会使用无菌技术即无菌镊子及无菌纱布的配合，有些考生完全大把抓胃管）。 鼻饲操作

12. 二、操作动作及方法不规范方面： 无菌技术 洗手操作不规范。 接拿弯盘动作不规范（未用五指稳妥的托住弯盘底部，个别未参加培训考生用手掌托住弯盘或用持物钳夹住弯盘直接放到操作台上。） 取无菌溶液前少数考生忘记擦灰，多数考生留取的溶液量少，不能覆盖弯盘底部，冲洗瓶口及倒溶液时高度不合理，还有液体外溅的情况。盘及罐不应在台上推拉，台上打包，包布不应垂到台下。 打开一次用完无菌包时，托弯盘的手臂伸展不到位，致使包皮打开不充分。 铺盘时扇形折叠边缘未对齐，铺盘不平整。

13. 二、操作动作及方法不规范方面： 静脉输液（输血）及留置针 填写输液贴未倒贴于瓶上。 少数考生一次排气不成功，滴管内液体少或多，未达1/3—1/2满，滴管以下整段液柱内有气泡。 持输液器排气时不能始终保持针尖向下及高于床水平；固定针柄，松解止血带和松拳程序有颠倒；调节滴数不戴表或未对表调节，不应说话，不真实。 进针方式及手法，衔接肝素帽与留置针的手法不规范，输液器及留置针管拿法要适宜，不应拖拉太长。

14. 二、操作动作及方法不规范方面： 心肺复苏操作 缺乏急救意识，呼救声音普遍较低。 判断意识，高声呼救环节：少数学员动作不规范，拍打床铺及拍打患者面颊。 清除口鼻腔分泌物不规范，欠人性化。

15. 二、操作动作及方法不规范方面： 心肺复苏操作 开放气道并检查呼吸环节：部分学员气道开放不充分、开放气道手法不正确切动作粗暴，欠人性化。打开气道要适度，不能过大，过大气道就又会闭合。开放气道时手不能触到软骨，要用手抬下颌骨性部位。

16. 二、操作动作及方法不规范方面： 心肺复苏操作 胸外心脏按压：不能按要求去寻找按压部位；按压时上臂不垂直、手掌窜动；按压频率不整，忽快忽慢；按压深度不够。

17. 二、操作动作及方法不规范方面： 心肺复苏操作 判断颈动脉波动：找不到准确位置；手法不对（要找到喉结旁移1.5cm远侧）；触颈动脉时眼睛未看胸廓。

18. 二、操作动作及方法不规范方面： 心肺复苏操作 最后综合判断有无自主呼吸——操作者面颊距离病人口鼻过于遥远，无法通过看、听、感觉去判断；吹气及间歇期未听、看。

19. 二、操作动作及方法不规范方面： 心肺复苏操作 简易呼吸器代替人工呼吸时： 复苏后未恢复气道； 托颌、固定面罩手法不规范； 面罩反戴； 再次应用简易呼 吸器时没有抬颌的动作。 EC手法

20. 二、操作动作及方法不规范方面： 肌肉及皮内注射 50%以上的学员做肌肉注射时，进针后无抽吸回血的动作，注射及拔针时不固定针头； 小动作太多，边做边移动物品； 30%左右的考生打无菌包、用持物钳的操作不规范； 记录开瓶、开包、皮试等时间时不看表。

21. 二、操作动作及方法不规范方面： 口腔护理 操作不真实：如核对不真实 未打开医嘱本，未看床尾卡核对；检查口腔时手电筒没有打开；清点棉球不真实，棉球干湿度不详；协助病人漱口后操作有遗漏：未用实物接漱口水等。 压舌板及镊子使用方法不正确，擦洗不到位：未擦洗牙龈。 动作不轻柔，金属止血钳使用方法不当，触及牙齿及牙龈。 操作前后忘记清点棉球数量或未检查口腔有无棉球；最后未擦口唇。

22. 二、操作动作及方法不规范方面： 生命体征测量 体温和血压在一侧肢体测量。测量血压时，听诊器未放在肱动脉位置上。 测量体温时间过短，体温计夹上不到一分钟就取出。

23. 二、操作动作及方法不规范方面： 鼻饲操作 测量插管长度的方法不准确； 插管前未润滑胃管或滑润过长； 插管动作不标准，插管速度过快或过慢； 插管时鼻导管的末端未关闭；插管10-15cm时未嘱病人吞咽； 插管时观察病人的反应内容不全；有一部分人在插管时没有观察病人的反应； 体位不明确（坐、半坐、右侧卧）。注流食前后摇高床头。

24. 二、操作动作及方法不规范方面： 鼻饲操作 在灌注鼻饲液前未检查胃管是否在胃内；推注速度过快；鼻饲前注入温开水，非盐水、清水。量是10ml、20ml、30ml不等。 插管后未为病人擦拭面部。固定时，未脱手套贴胶布固定；未用胶布固定胃管于面颊部； 鼻饲结束后胃管反折、封口后抬高。（应抬高→封口→ 反折）。

25. 操作中死记硬背培训时的规程，操作机械死板，出现问题或有变化时不会应对。操作中死记硬背培训时的规程，操作机械死板，出现问题或有变化时不会应对。 三、操作中的应变能力问题： 无菌技术操作：操作中钳子掉到台上或地上。 静脉输液： 与病人沟通的内容几乎相同，都是背诵培训老师的语言，生硬、缺乏主动性、个体性。在考试过程中，如果不让口述注意事项，考生后面的操作步骤就梗阻，不能继续下去。 训练的环境与考试的场地不相同，使得许多考生丢东漏西，应变能力较差。 操作中：手套掉在地上不知道重新更换后再操作；操作的床边已有隔帘还去用屏风遮挡，比较机械不灵活。

26. 三、操作中的应变能力问题： 肌肉及皮内注射： 肌肉注射安痛改为维生素B12时，不会操作。 肌注时，敷布包内只包一块敷布，取出后仍按一次未用完的敷布包打包； 培训时按青霉素160万u,考核时改为80万u时，配制试敏液时剂量模糊； 考核肌注时忘记铺无菌盘，且应对措施不当。 床头卡在床头，考核时在床尾，仍然只做床头核对的动作。 操作中出现药瓶、注射器、针头掉落地上或台面上、物品污染、程序颠倒等失误时不知所措。 考核时的环境、用物与培训时有差异时，不知如何应对，造成物品摆放不合理，出现操作中随意移动的现象。 考核中只备一套物品，推车去病房时，漏带洗手液、垃圾桶、棉签等物品。

27. 四、操作的科学性及工作态度问题： 用维生素B12一毫升考核肌肉注射时，80%以上的考生吸药时均有剩药、漏药的情况，造成注入病人体内的药量不够； 配制皮试液时，抽吸及推出药液的剂量不准确，有气泡，甚至配制后的试敏液不足0.1毫升。 先检查药液，后擦去瓶上灰尘。 为病人注射不消毒皮肤，述平时工作中即如此操作。 操作中缺乏科学性及一丝不苟的工作态度如：肌肉及皮内注射：

28. 五、操作前物品准备方面的问题： （一）无菌技术：物品摆放不合理，操作中随意移动。 （二）生命体征测量：用物准备不充分，体温计、血压计使用前的检测做的较少，个别护士没有检查用物、备品，备品车随意移动操作不节力。

29. 六、操作中礼仪规范方面的问题： 1、着装仪表方面： （1）护士帽的戴法及头发的修饰不规范（蓬松凌乱）； （2）面部妆饰不符合职业规范； （3）白衣不合体、不整洁、领扣、袖扣不系、衣领外翻； （4）指甲过长、染指甲、戴首饰（耳环、戒指、头饰）； （5）未穿白裤或穿花格裤、宽松肥大过长的裤子。 （6）穿硬底的皮鞋或皮靴、高跟鞋等；

30. 六、操作中礼仪规范方面的问题： 2、行为举止方面： （1）站姿、蹲姿、走姿、手持病历、推车、端盘等姿势动作不规范，不符合礼仪标准。 （2）操作中尤其是与患者的沟通交流中的表情如眼神、微笑、语音、语速等掌握不到位，不符合礼仪规范。 （3）操作者与服务对象的互动距离不符合礼仪规范。

31. 七、操作中人文关怀方面的问题： 1、输液操作中扎止血带时间过长，扎好止血带后开始准备胶贴。 2、操作时不注意病人保暖，暴露病人部位多、时间长、操作结束后，未询问体位舒适度。 3、心肺复苏操作中90%考生都能按要求去做，看上去眼睛并没有去看患者，只是面无表情很机械的去背述。 4、口腔护理操作中打开的手电光直接愰在病人脸上。 5、生命体征测量操作过程中人文关怀较少，病人衣服敞开；先整理用物再给病人穿衣盖被。 6、鼻饲等操作：整理病人时未给患者卧位舒适；

32. 八、操作中沟通交流方面的问题： 1、带口罩与病人沟通。 2、沟通应真实自然，操作中沟通交流机械死板，缺乏个性化宣教或口述不全。 3、操作中沟通与抢救不分主次： （1）过渡沟通：如量得的胃管长度也要告知病人，而且过于机械硬背。 （2）背得熟但不会做或说做不一致：在操作中有的护士说的很好，很关心病人，体现人文关怀，但操作中动作粗暴。 4、生命体征测量操作：测体温时，口述与本病人无关的一些注意事项，机械地背书本的内容，不能个性化及客观的评估病人。或一边操作一边自言自语，未与病人进行有效沟通。

33. 九、操作前评估中的问题： 心肺复苏、口腔护理、生命体征测量、鼻饲等操作均存在操作前后的评估不到位的问题。主要表现在支持操作技能的相关理论知识贫乏，知其然，不知其所以然，操作目的不清楚，向病人交代的注意事项不具体、宣教内容不全，沟通不良。应根据病人的具体情况进行评估。

34. 十、查对方面的问题： 1、操作前的病人查对不正确，未进行有效查对。 2、不根据床头卡真正位置核对床头卡。 3、“三查七对”内容实施不全。

35. 十一、其它方面的问题： 1、操作的各环节质量不达标。 2、操作程序不熟，体现不出护理工作迅速干练的工作作风。 3、医疗废物处理问题： 不能正确区分生活垃圾与医用垃圾，出现混放现象；车下物品未直接分类放置。

36. 洗手 换药 止血、包扎、固定 穿脱隔离衣 生命体征测量

37. 操作者准备 环境准备 物品准备 患者准备 注意不要超时！

38. * 问题分析： 教育体系方面 医院人力、梯队配置 一、客观因素： 缺乏激励机制 医院的培训管理方面

39. * 问题分析： 学习的主动、自觉性 工作态度及责任心 二、主观因素： 动手能力 身体及心理问题 质量、安全及自我保护意识

40. *对策： 一、加强思想素质教育 ； 二、加强专业基础知识及周边知识的培训，注重文化素质教育； 三、强化业务技能训练； 四、完善质量及安全操作流程及监督考核机制，引入竞争及激励机制 ； 五、加强护士的情商培训，实施专业心理疏导； 六、合理配置护理人员，创造学习及培训条件。

41. 2010年医院教学护士 静脉输液考核存在及需规范的问题 1、瓶口几消？ 2、输液器用剪刀打开？ 省标：剪开。 3、操作中背对消毒部位。 4、挂表查滴数。 5、车与床的放置角度。 6、胶布贴盘边？ 7、排气后用止血钳固定？ 本科书及省标用物均无止血钳。 本科书：备品有笔、带秒针的表。 8、棉签头向上。

42. 2010年医院教学护士 静脉输液考核存在及需规范的问题 9、操作中查对？ 省标：1、按医嘱备药——三查七对；2、插输液器后再次核对医嘱；3、倒床旁查对床号、姓名；4、调节滴速后再次核对医嘱。 本科书：1、配药前三查七对；2、携用物到床前再次核对床头卡及患者；3、静脉穿刺嘱患者握拳前再次核对药液。 10、消毒瓶口跨区。 11、治疗巾取下？ 12、穿刺点不在消毒区中心。 13、扎止血带距离？

43. 2010年医院教学护士 静脉输液考核存在及需规范的问题 14、省标：固定针柄、松止血带、松拳、松开调节器； 本科书：一手扶针头，一手松止血带和调节器，嘱松拳。待药液滴入通畅后固定。 15、何时取下护针帽： 本科书：再次排气后取下。省标未交待。社区标准：第二次排气前取下。 16、皮肤消毒：省标：垫治疗巾后消毒、扎止血带、嘱病人握拳、再消毒。 本科书及社区培训：扎止血带后常规消毒皮肤。

44. 2010年化工医院护理 大赛操作方面需规范及借鉴的内容 优点： 1、开关车下医用及生活垃圾桶较利落——操作前后洗手前打开、盖好垃圾桶，两手同时拿取，开盖时立于桶（车）的两边。 2、体现出个性化的沟通：如征询患者意见——注射部位等。 3、沟通自然，面带微笑。 4、关闭门窗、遮挡病人，注射后有打开屏风的动作。 5、护士长的沟通自然、全面（如肌注的过敏史、去卫生间、卧位等）。 6、肌注时体现舒适护理，为患者放轻音乐。

45. 2010年化工医院护理 大赛操作方面需规范及借鉴的内容 不足： 1、洗手不规范。 2、应变能力差，如一护士忘铺盘，将已装好的药液废弃重做，时间达10多分钟。 3、在打开无菌包或为患者消毒时，一手操作，一手背在身后或按在腹部。 4、装药后不整理台面上的用物。 5、静脉输液时，治疗车的放置位置不合理，造成背对消毒过的部位。

46. 第二部分 医院重点科室管理

47. 一、门诊注射室质量管理标准 （一）门诊注射室设施标准

48. 一、门诊注射室质量管理标准 （一）门诊注射室质量管理标准 1、严格执行各项规章制度和无菌技术操作规程，工作人员进入注射室必须衣帽整齐、戴口罩、操作前洗手。 2、严格区分清洁区、污染区，并有明显标志。有菌物品、无菌物品分开放置，无菌物品无过期，按灭菌日期摆放有序，无菌包一经打开有效期不超过24小时。 3、无菌镊子一次性使用，使用干燥灭菌镊子，有效期为4小时。 4、维护病人的尊严和隐私权。 5、病人首次注射后，应嘱咐病人在治疗室稍事休息，观察无药物反应后方可离院。 6、行过敏试验后应在病人的门诊病历上注明试验结果、时间，护士签全名，阳性结果应用红笔注明并向病人交待清楚。 7、使用后物品按医疗废物分类处理，回收登记项目填写齐全，无涂改；产生的医疗废物暂存不超过24小时。 8、每日空气消毒2次，每次1小时，每月1次细菌监测，并有记录。 9、认真执行“查对”制度，操作技术熟练。

49. 门诊注射室消毒隔离制度 １．室内布局合理，设有流动水洗手设施，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。有菌、无菌物品分开放置。 ２．医护人员进入室内，应衣帽整洁、戴口罩，严格执行无菌技术操作规程。每次操作前后洗手或手消毒。 ３．一次性医疗用品，必须一人一次一用一废。 ４．抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过２小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过２４小时不得使用，最好采用小包装。 ５．皮肤消毒用酒精应密闭保存，每周更换２次，容器每周灭菌２次，复合碘消毒棉签开启后有效时间不超过４８小时，消毒干棉签开启后有效时间不超过２４小时，提倡使用小包装。 ６．治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；治疗车应配有手消毒剂。 ７．各种注射、采血必须做到一人、一针、一管、一带、一巾、一用、一消毒。 ８．保持室内清洁，每日二次以５００ｍｇ／Ｌ含氯消毒剂擦拭消毒，每周大清扫一次。每日空气消毒二次，每次一小时，每月监测消毒效果并记录备案。 ９．严格按规定管理医疗废物。

50. 门诊注射室常见问题： 1、室内布局不合理，设施不全；