Encéphalopathies métaboliques en réanimation

1. Encéphalopathies métaboliques en réanimation S. WIRAMUS DES Anesthésie Réanimation DESC Réanimation Médicale Clermont-Ferrand juin 2008

2. Définition • Encéphalopathie souffrance cérébrale diffuse aigue ou rapidement progressive • Coma : « État associant l’absence d’ouverture des yeux spontanée ou provoquée, d’émission verbale et de réponse aux ordres »

3. Clinique • Troubles de la vigilance : obnubilation, confusion, coma • Crises comitiales généralisées • Troubles du tonus musculaire • Babinski bilatéral • Myoclonies ou autres mouvements involontaires • En général : pas de signe de focalisation

4. Étiologies 386 patients encoma de cause inconnue en1972 Etiologies Metabolic staff conference, University of California San Francisco, West J Med 120

5. Trois groupes étiologiques • Ensemble de troubles neurologiques avec une part métabolique : affection cérébro-méningée primitive vasculaire, infectieuse, traumatique… • Désordre biologique individualisable : hypoglycémie, troubles de l’osmolarité, dyscalcémie, dysnatrémie, acidose, carences vitaminiques… • Encéphalopathies compliquant une défaillance d’organe : foie, rein, appareil cardio-respiratoire…

6. Encéphalopathies métaboliques • Complications neurologiques de l’alcoolisme • Hypoglycémie • Anoxie cérébrale • Encéphalopathies hypercapniques • Encéphalopathies hyperosmolaires • Encéphalopathies hypoosmolaires • Encéphalopathies hépatiques • Encéphalopathie urémique • Encéphalopathies « endocriniennes » • Encéphalopathies médicamenteuses et autres toxiques • Encéphalopathies associées au sepsis

7. Complications neurologiques de l’alcoolisme • Intoxication aigüe • Ivresse aigüe, encéphalopathie alcoolique aigüe • Ivresse pathologique ou amnésique 2. Syndrome de sevrage : délirium tremens 3. Etats carentiels • Encéphalopathie de Gayet-Wernicke • Syndrome de Korsakoff • Encéphalopathie pellagreuse (carence en PP) • Polynévrite (carence en B1 et dénutrition) • Névrite optique 4. Complications de l’atteinte hépatique • Encéphalopathie hépatique : cirrhose, hépatite • Encéphalomyélopathie porto-cave

8. Encéphalopathie de Gayet-Wernicke • Carence vitamine B1 • Troubles de la vigilance avec paralysie oculomotrice et/ou nystagmus, troubles de l’équilibre, syndrome cérébelleux et signes pyramidaux • Urgence thérapeutique : lésions réversibles que si apport de B1 IV très précoce (sans attendre bio) et éviter la surcharge en glucose ! • Pronostic toujours réservé  syndrome de Korsakoff (oubli à mesure)

9. Hypoglycémie CLINIQUE: sueurs++, Babinski bilatéral +/- crises convulsives et signes déficitaires localisés Urgence thérapeutique : resucrage IV (PO si possible) dès que possible, dès suspicion.

10. Acidocétose diabétique

11. Anoxie cérébrale • Arrêt cardiaque • Choc cardiogénique • Choc septique • Choc hémorragique

12. Encéphalopathie hypercapnique • Hypercapnie (++IRpC recevant O2 à fort débit) • Sueurs, agitation, HTA, coma • Biologie : acidose respiratoire • TRT :  O2, contrôle GDS, VNI/VM selon besoins • ! VNI contre-indiquée dans coma sauf hypercapnie !

13. Encéphalopathie hyperosmolaire • Mortalité 20-50 % • ++ DNID, personnes âgées≠ acidocétose • Physiopathologie : hyperglycémie majeure sans compensation hydrique hyper  pl + déshydratation intraC • Définition : • hyperglycémie supérieure à 33 mmol/L (6 g/L) •  pl > 350 mmol/L ou Na+c > 155 mEq/L • pH > 7,20 avec HCO3- pl > 15 mmol/L • cétose absente ou modérée • Clinique (en j ou en sem) :  vol cb (trbl ++ conscience),  DC,  viscosité sg, DIC et DEC MAIS ø dyspnée de Küssmaul • TRT : insuline IVSE + réhydratation + héparinothérapie

14. Encéphalopathie hypoosmolaire Osmolarité pl = 2 x [Na] + glycémie + urée = 290 à 310 mOsm/l  Hyponatrémies

15. Hyponatrémies (< 135 mEq / l) • Hypovolémique • Libération de vasopressine en réponse à l’hypovolémie • Pertes digestives + apport liquide hypo-osmolaire • Diurétique thiazidique (vieillard, dénutri) • Hypervolémique • Insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, insuffisance rénale, cirrhose • Déséquilibre élimination eau / sel • Euvolémique • Fréquent chez patients hospitalisés • SIADH, médicaments (neuroleptiques, DDAVP, NSAID)

16. Clinique 125-135 mEq / l : pas de signe • < 125 mEq / l : signes neuropsychiatriques, convulsions, coma • Mortalité : 50 %

17. symptomatique asymptomatique Durée < 48 h Durée > 48 h Correction urgente Solution salée 3 % (1-2 ml/kg/h) + furosémide Correction immédiate Solution salée 3 % à (1-2 ml/kg/h) + furosémide Changer pour restriction hydrique à 10 % d’augmentation de Na ou résolution clinique Maximum : 12 mEq/l/j Pas de correction immédiate Conduite à tenir

18. Encéphalopathie hépatique • 20 à 30 % cirrhotiques, IHC majeure • Facteurs précipitants : • Charge protéique orale • Saignement gastro-intestinal • Sédatif • Dérivation porto-hépatique (TIPS) + encéphalomyélopathie porto-cave (HTTP+++)

19. Classification • Grade 0 : Normal • Grade I : Désorientation spatiale, trouble du sommeil • Grade II : Somnolence, asterixis, confusion • Grade III : Stupeur, stimulable à la douleur • Grade IV : Coma

20. Clinique : • Astérixis, confusion, coma • Myoclonies, hypertonie oppositionnelle • Biologie : insuffisance hépatique, ammoniémie  • Étiologies : hépatites (virus, toxique, médicament) • Traitement causalet définitif : greffe hépatique

21. Étiologies discutéesdans l’encéphalopathie hépatique • Dépression énergétique métabolisme neuronal • Diminution élimination hépatique de substances neurotoxiques • Ammonium • Acides aminés • Acide gamma amminobutyrique (GABA)

22. Hyperammoniémie • Ammoniémie > 150 µmol/l associée à HTIC • Produit par le captage de la glutamine par l’intestin (par glutaminase dont l’activité augmente chez le cirrhotique) Traitement de l’hyperammoniémie • Disaccharides (lactulose, lactitol) : 45-90 g/j pour obtenir 2-3 selles molles/j (efficacité non prouvée) • Antibiotiques : néomycine, metronidazole, vancomycine (pas de supériorité néomycine vs placebo) • Benzoate, L-Ornithine L-Aspartate (LOLA)

23. Acides aminés • Nutrition : diète protéique, contrôle glycémique • GABA :Antagoniste des benzodiazépines ? • 20 épisodes : amélioration dans 12 cas • Œdème cérébral dans 5 des 8 échecs Grimm et al, Lancet 1988 Métaanalyse : 13 essais randomisés (805 patients) • Survie : 92 % (flumazenil) vs 93 % (placebo) • Amélioration de l’encéphalopathie hépatique Als Nielsen et al, Cochrane 2004

24. Encéphalopathie hyperammoniémique par déficit en enzymes du cycle de l’urée • Génétique  néonatal (DC dans les 7j) mais sous-estimé chez l’adulte • Triade : • Encéphalopathie • Alcalose respiratoire • Hyperammoniémie (sans cytolyse hépatique) • Évolution progressive vers le coma (astérixis, myoclonies, crises convulsives) ; DC par œdème cb irréversible : urgence vitale !! A. Kouatchet et coll., Réanimation 16 (2007)

25. Notion d’épisodes successifs neuropsychiatriques et/ou digestifs + histoire familiale et mortalité infantile ++ Métabolisme musculaire alimentation Facteurs déclenchants : apports protidiques excessifs, infections, Vaccinations, post-partum, traumatisme,

26. Prise en charge Dès la suspicion diagnostique : pronostic corrélé à l’intensité et la durée de l’Encéphalopathie • EER par hémodialyse (> hémodiafiltration ou hémofiltration) : élimination rapide des métabolites toxiques ; arrêt progressif (effet rebond !) • Nutrition : arrêt apport protéique, alimentation glucido-lipidique exclusive (J0-J3) • Benzoate de Na+ et phenylbutyrate de Na+ (Ammonaps®) : élimination ammoniaque + métabolites toxiques hors du cycle de l’urée • Transplantation hépatique à discuter… ! Que pour certains déficits enz ; médecin expérimenté nécessaire !

27. Encéphalopathies « endocriniennes » • Hypothyroïdie sévère • Insuffisance surrénale aiguë • Hypercalcémie, hypocalcémie • Hypophosphorémie extrême • Hypermagnésémie

28. Hypothyroïdie sévère • Coma myxœdémateux : calme, hypothermie, bradycardie, bradypnée • Infitration sous cutanée, oedèmes ++ • Hyponatrémie, hypoglycémie • Traitement : LT4 ± HSHC

29. Hypercalcémie (> 2,6 mmol/l) • Ca2+ : 2,2 à 2,6 mmol/l inclus : Ca2+ total corrigé = Ca2+ total mesuré (mmol/l) + [(40 – alb)]/40 Ca2+ ionisé : 1,15 à 1,3 mmol/linfluencé par: • pH (acidose  Ca2+ionisé) • Phosphore (hypophosphorémie  Ca2+ ionisé)

30. Signes digestifs • Anorexie, nausées, vomissements ou constipation, épigastralgies • Manifestations cardio-vasculaires • ECG : raccourcissement du ST et QT • Troubles du rythme (tachycardie, ESV, FV) / conduction • HTA • Signes neurologiques et psychiatriques • Céphalées, asthénie, hyporéflexie, hypotonie • Symptôme psychiatrique (agitation ou dépression…) • Confusion mentale, somnolence et coma

31. Traitement d’urgence : • Arrêt des traitements potentialisateurs: • Digitaliques • Alcalins • Calcium • Vitamine D • Diurétiques • Hypokaliémiants

32. Perfusion (équilibration hydroélectrolytique) • Sérum physiologique, 3 à 6 litres / j • Utilisation concomitante de furosémide (40 à 60 mg/j) • après réhydratation et en l’absence de tubulopathie • intérêt si insuffisance rénale fonctionnelle ou insuffisance cardiaque associée • Si le pronostic vital est engagé : Epuration extra-rénale • Blocage de la résorption osseuse par : • Calcitonine 5 unités / kg / j • Effet rapide (qq h) MAIS tolérance médiocre • ou Administration IV immédiate de bisphosphonate • Action plus lente mais plus durable

33. Hypocalcémie • Manifestations neuromusculaires : tétanie, spasmes (dont laryngospasme), paresthésies • Convulsions focales ou généralisées • Signes de Trousseau et de Chvostek • Signes de Trousseau :Le brassard laissé en pression pendant dix minutes entraîne une contraction involontaire de la main en flexion des doigts "en main d'accoucheur" (les doigts restent droits). Aussi en cas de tétanie ou de spasmophilie. • Signe de Chvostek :La percussion du nerf facial entraîne une contraction de l'orbiculaire des lèvres. Dénote une hyperexcitabilité neuro-musculaire ou une tétanie. • Hypotension et tachycardie réflexe • ECG : Prolongation repolarisation (QT)

34. Traitement • Calcium intraveineux immédiat • Corriger hypomagnésémie associée

35. Insuffisance surrénale aiguë • Clinique : signes digestifs, collapsus, déshydratation • Terrain : corticothérapie, infection • Biologie : hyponatrémie, hypoglycémie, déshydratation extracellulaire, hypernatriurie, hyperkaliémie • Traitement : HSHC 100 mg x 4 + équilibre ionique et trt associés

36. Encéphalopathies médicamenteuses • Médicaments du SNC : • Neuroleptiques • L-Dopa et anti-parkinsoniens • Anti-comitiaux • BZD • Médicaments anti-cancéreux (< neuropathies périphériques) • Certains antibiotiques à très fortes doses (ßL) • Corticoïdes, théophylline, cimétidine • Certains vaccins B. Mégarbane et coll., Réanimation 15 (2006)

37. Autres toxiques • Métaux : plomb, aluminium, bismuth, lithium, manganèse, mercure • Monoxyde de carbone

38. Prise en charge générale • Mesures immédiates • Libérer les voies aériennes (Guedel, IOT) • Oxygénothérapie • Contrôler l’hémodynamique • Glycémie capillaire

39. Examen neurologique et respiratoire rapide • Intubation orotrachéale si • GCS < 9 • Inhalation ou hypoxémie majeure • Estomac plein (séquence rapide)

40. Prise en charge secondaire • Reconstituer l’histoire : retrouver un proche • Antécédents, symptômes récents • Mode de vie • Traitement • Circonstances de découverte

41. Arrêter d’agir pour observer • Position, mouvements spontanés • Regard, pupilles • Respiration (rythme, profondeur, mode) • Examiner • Réflexes du tronc cérébral • Signes de focalisation

42. Encéphalopathie associée au sepsis (EAS) • Bas débit et/ou •  réponse systémique à l’infection (+/- dysfonction hépatique et/ou rénale) • ++ altération de la vigilance • Physiopath ?  perméabilité barr hémato-encéphalique  endotoxines  métabolisme cérébral • Trt = trt de la cause mais DOIT ALERTER ! A. Leon et coll., Ann Fr Anesth et réa, 25 (2006) • Eggers et al, Anaesthesist 2003

43. Merci de votre attention… Spéciale dédicace Marion…