Epuration Extra-(Rénale ?) Corporelle en Réanimation

1. Epuration Extra-(Rénale ?) Corporelle en Réanimation DESC RéaMed 2006

2. EEC en réanimation • Objectifs • Principes physiques • Techniques • Suppléance rénale • méthodes et indications • Optimiser l’EER • Sepsis • Conclusion ? DESC RéaMed 2006

3. Quels Objectifs ? DESC RéaMed 2006

4. Quels objectifs ? • Suppléer la fonction rénale déficiente: • éliminer les produits du catabolisme azoté • assurer l’équilibre acido-basique • assurer l’équilibre hydro-électrolytique • éliminer des toxines endogènes (ammoniaque, acides aminés ramifiés) • Eviter ou traiter le syndrome urémique • Permettre une nutrition satisfaisante DESC RéaMed 2006

5. Quels objectifs ? • Suppléer la fonction rénale déficiente • Préserver la récupération rénale ultérieure (stabilité hémodynamique) • Ne pas activer la cascade inflammatoire (biocompatibilité des matériaux) DESC RéaMed 2006

6. Quels objectifs ? • Contrôler les mécanismes de l’inflammation à l’origine du syndrome septique : • Eliminer des molécules de PM moyen ? (TNFα, IL-8, IL1β, IFNγ, complément …) • Eliminer des molécules de PM élevé ? (fragments endotoxines, PAI-1, IL-1rs,IL-6rs, IL4, IL10 ….)  Objectifs Extra rénaux • Eliminer les proteines  Plasmafiltration DESC RéaMed 2006

7. Quels objectifs ? • Epurer certains toxiques endogènes ou exogènes? • Myoglobine • Médicaments • Contrôler la température ? DESC RéaMed 2006

8. Principes physiques DESC RéaMed 2006

9. Principes de la technique Diffusion Différence de concentration Urée Créat Ph K+ K+ Na+ Glucose Na+ Glucose HCO3- Ca++ DESC RéaMed 2006

10. Principes de la technique Diffusion Différence de concentration Urée Créat Ph K+ K+ Na+ Glucose Na+ Glucose HCO3- Ca++ DESC RéaMed 2006

11. Principes de la technique Diffusion Différence de concentration Urée Créat Ph K+ K+ Na+ Glucose Na+ Glucose HCO3- Ca++ DESC RéaMed 2006

12. Principes de la technique Diffusion Différence de concentration Urée Créat Ph K+ K+ Na+ Glucose Na+ Glucose HCO3- Ca++ DESC RéaMed 2006

13. Principes de la technique Convection Diffusion Différence de pression Différence de concentration Eau Urée Créat K+ Na+ Ca++ Ph Mg Glucose Urée Créat Ph K+ K+ Na+ Glucose Na+ Glucose HCO3- Ca++ DESC RéaMed 2006

14. Principes de la technique Convection Diffusion Différence de pression Différence de concentration Eau Urée Créat K+ Na+ Ca++ Ph Mg Glucose Urée Créat Ph K+ K+ Na+ Glucose Na+ Glucose HCO3- Ca++ DESC RéaMed 2006

15. Principes de la technique Adsorbtion / Absorbtion Fixation sur matériau inerte DESC RéaMed 2006

16. Applications techniques Convection DESC RéaMed 2006

17. Principes de la technique S.C.U.F. DESC RéaMed 2006

18. Principes de la technique S.C.U.F. DESC RéaMed 2006

19. Principes de la technique C.A.V.H. DESC RéaMed 2006

20. Principes de la technique C.V.V.H. DESC RéaMed 2006

21. Applications techniques Diffusion DESC RéaMed 2006

22. Principes de la technique Hémodialyse DESC RéaMed 2006

23. Applications techniques Diffusion et Convection DESC RéaMed 2006

24. Principes de la technique Hémodiafiltration DESC RéaMed 2006

25. Applications techniques Absorption DESC RéaMed 2006

26. Principes de la technique Hemoperfusion. DESC RéaMed 2006

27. E.E.C. comme suppléance rénale DESC RéaMed 2006

28. Quelle méthode ? DESC RéaMed 2006

29. Epuration selon poids moléculaire Diffusion (HDI) Clair. Convection (CVVH) Point de coupure (Cut Off point) PM (kd) 0,1 1 10 100 DESC RéaMed 2006

30. Continue / Discontinue • HD i : • Epuration puissante des petites molécules par diffusion grâce au débit élevé de dialysat • Transferts rapides de solutés, variation d’osmolalité,  mauvaise tolérance hémodynamique • Techniques continues • Meilleure tolérance hémodynamique ? • Epuration des molécules > 5000 Da • Astreignant (mobilisations, examens) • Epuration lente • Coûteux, problèmes de décoagulation DESC RéaMed 2006

31. Quelles indications ? • Surcharge hydrosodée des insuffisances cardiaques résistantes aux diurétiques : • UF pure, plutôt continue  SCUF • Etat hémodynamique instable, SDMV et IRA : • CVVH, CVVHDF • Urgences métaboliques (K+), toxicologiques (méthanol, ethylène-glycol), IRA isolée : • HDI DESC RéaMed 2006

32. Indications discutables des méthodes continues • Intoxications par molécules à PM élevé: • Li, Carbamates, Méthotrexate, Vancomycine • Syndrome de lyse tumorale • Rhabdomyolyse • Encéphalopathie hépatique et insuffisance hépatocellulaire DESC RéaMed 2006

33. Contre-indications relative des méthodes continues • Troubles de coagulation non contrôlés sauf nouvelles méthodes (citrate, filtres à héparine fixée) DESC RéaMed 2006

34. En pratique … HEMODIAFE Vinsonneau Lancet 2006; 368 379-85 DESC RéaMed 2006

35. En pratique … • N’importe quelle technique peut assurer une suppléance rénale chez un patient de réanimation • Les problèmes hémodynamiques sont plus délicats à régler en HDI • Les problèmes de décoagulation sont plus délicats en hémofiltration continue • Les notions de coût ne sont pas négligeables DESC RéaMed 2006

36. Comment améliorer la tolérance de l’hémodialyse intermittente ? DESC RéaMed 2006

37. Préserver la fonction myocardique • Bains de dialyse avec tampon au bicarbonate • Bains riches en calcium (1,75 mmol/L) DESC RéaMed 2006

38. Préserver la vaso-réactivité • Bains riches en calcium • Ne pas élever la température (dialysat 35 °) DESC RéaMed 2006

39. H2O K + Rôle du sodium Secteur intracellulaire Interstitium Sang H2O Na + H2O Na + DESC RéaMed 2006

40. H2O K + Rôle du sodium Secteur intracellulaire Dialysat Interstitium Sang Basse [Na] H2O Na + H2O Na + DESC RéaMed 2006

41. H2O K + Rôle du sodium Secteur intracellulaire Dialysat Interstitium Sang Basse [Na] H2O Na + H2O Na + DESC RéaMed 2006

42. H2O K + Rôle du sodium Secteur intracellulaire Dialysat Interstitium Sang Basse [Na] H2O Na + H2O Na + DESC RéaMed 2006

43. H2O K + Rôle du sodium Secteur intracellulaire Dialysat Interstitium Sang Basse [Na] H2O Na + H2O Na + DESC RéaMed 2006

44. H2O K + Rôle du sodium Secteur intracellulaire Dialysat Interstitium Sang Basse [Na] H2O Na + H2O Na + DESC RéaMed 2006

45. Haute [Na] H2O Na + H2O K + H2O K + H2O Na + Rôle du sodium Secteur intracellulaire Dialysat Interstitium Sang Basse [Na] H2O Na + H2O Na + DESC RéaMed 2006

46. H2O K + H2O K + Rôle du sodium Secteur intracellulaire Dialysat Interstitium Sang Basse [Na] H2O Na + H2O Na + Haute [Na] H2O Na + H2O Na + DESC RéaMed 2006

47. Basse [Na] H2O Na + H2O K + H2O Na + Rôle du sodium Secteur intracellulaire Dialysat Interstitium Sang H2O Na + Haute [Na] H2O K + H2O Na DESC RéaMed 2006

48. Rôle du sodium Aguilera Kidney 1988 DESC RéaMed 2006

49. Préserver la volémie • Branchement « isovolumique » • Débuter sans UF, introduire progressivement l’UF, réaliser l’UF seule après la dialyse • Epurer progressivement l’urée (petite membrane, faibles débits, durée prolongée) • Utiliser des concentrations de sodium (conductivité) élevées, d’autant plus que l’UF est importante DESC RéaMed 2006

50. Résultats Schortgen AJRCCM 2000;162:197-202 DESC RéaMed 2006