Apresentação: Priscila Dias Alves R3 de UTI-Pediátrica Coordenação: Carlos Alberto Zaconeta

1. Apresentação: Priscila Dias Alves R3 de UTI-Pediátrica Coordenação: Carlos Alberto Zaconeta Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Brasília, 16 de novembro de 2012 www.paulomargotto.com.br

2. Conceitos Básicos A Displasia Broncopulmonar (DBP) clássica foi descrita inicialmente por Northway et al em 1967 e se caracterizava basicamente por: Recém-nascidos pré-termos (RNPT) tardios com doença de membrana hialina (DMH), que foram ventilados por tempo prolongado com pressões e FiO2 elevadas; Parênquima fibrótico com metaplasia escamosa.

3. Conceitos Básicos A “nova” DBP: RNPT extremos, expostos ao corticóide antenatal, frequentemente foram tratados com surfactante. Processo de alveolarização sofre interrupção e ocorre um infiltrado inflamatório difuso, porém pouca fibrose é vista.

4. Os nascimentos antes do termo podem ocorrer durante a fase canalicular do desenvolvimento pulmonar que vai da 17ª a 27ª semana ou durante as fases de saculação terminal e alveolar ( a partir da 25ª semana). A fase canalicular compreende o desenvolvimento das vias aéreas condutoras e unidades respiratórias terminais que virão a amadurecer nas próximas fases.

5. Displasia broncopulmonarDesenvolvimento Pulmonar • Os prematuros de risco para displasia broncopulmonar são aqueles que nascem durante o estágio canalicular tardio ou na fase sacular precoce do desenvolvimento pulmonar (Megan O’Reilly, Bernard Thébaud, 2012) 24-28 semanas

6. Necessidade do uso de oxigênio aos 28 dias de vida ou com Idade gestacional pós-concepção de 36s. A classificação de gravidade do quadro vai depender do tipo de suporte pressórico que o paciente necessita e da FiO2.

7. Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1723-9.

8. Nievas FF, Chernick V. Bronchopulmonary dysplasia: an update for the pediatrician. Clin Pediatr. 2002;41:77-85.

9. A DBP já é reconhecida como uma das principais causas de doença respiratória crônica da infância, levando a hospitalizações frequentes e prolongadas com altos índices de mortalidade, alterações do crescimento pondero-estatural e desenvolvimento neuropsicomotor. • Nessas crianças há uma diminuição da capacidade residual funcional e aumento do volume residual.

10. Há aumento da resistência das vias aéreas e maior incidência de hiperresponsividade brônquica. • Os sintomas podem melhorar progressivamente até desaparecer, normalizando-se geralmente por volta dos três anos de idade. Podendo evoluir com melhora da dependência de O2. • Adultos ainda podem persistir com maior morbidade respiratória.

11. Fatores de Risco-Antenatais Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601 1.Corticóide Antenatal: Em uma análise da Cochrane que incluiu 818 crianças de 6 estudos, o risco de DBP não teve diferença significativa entre as crianças que receberam os esteróides e o grupo controle (RR 0,86; 95% CI 0.61-1.22). Em todos esses estudos há sugestão que o corticóide não diminui a incidência de DBP mas isso pode ocorrer devido ao aumento na sobrevida dos RNPT expostos aos esteróides.

12. Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601 2.Corioamnionite É uma das grandes causas de parto prematuro. A associação entre corioamnionite e DBP é de difícil comprovação dado que diagnóstico tem várias definições. Há resultados conflitantes na literatura. Porém, há associação com trabalho de parto prematuro e risco de sepse precoce.

13. Fatores de Risco-Antenatais Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601 3.Restrição de Crescimento Intrauterino: É associado com aumento de risco de DBP. Em estudo de Bose and col, RNPT PIG é altamente preditivo de desenvolvimento de DBP em todas as idades gestacionais exceto as menores (23-24s). Pesquisadores especulam que os mesmo mecanismos que levam a um CIUR também causam vulnerabilidade de desenvolvimento pulmonar.

14. Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601 4.Demográficos: Prematuridade extrema e extremo baixo peso são fatores de risco bem conhecidos. Idade gestacional e peso ao nascer são inversamente proporcionais a incidência e gravidade da doença. Sexo masculino apresenta maior risco.

15. Fatores de risco pós-natais Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601 5.Padrão Respiratório do RN: Após o nascimento o RNPT pode evoluir com três padrões respiratórios nas primeiras duas semanas de vida: Doença da membrana Hialina (DMH) que melhora progressivamente (17%); Disfunção pulmonar precoce persistente (67%); Melhora inicial na primeira semana, seguida de descompensação necessitando de VM e aumento na FiO2 -deterioração pulmonar. (51%)

16. Fatores de risco pós-natais Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601 Aproximadamente metade do grupo com deterioração apresentou DBP, constituindo um marcador importante e precoce da doença. No estudo ELGAN, de 1340 crianças, 40% apresentou deterioração pulmonar. Fatores de risco para deterioração: deficiência tardia de surfactante, sepse e persistência do canal arterial pérvio (PCA).

17. Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601

18. Fatores de Risco pós-natais Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601 Ventilação Mecânica: Salva vidas no contexto dos RNPT com falência respiratória. Porém, o uso de pressão positiva nas vias produz injúria pulmonar iniciada pela ventilação. O uso do surfactante levou a situação de muitos RNPT extremos recebendo VM obrigatória após terapia de reposição com surfactante.

19. Fatores de risco pós-natais Em caso de VM usar abordagem de ventilação gentil com baixos volumes correntes prevenindo volutrauma. Análise Cochrane : redução significativa de morte e DBP: NNT:8 – RR=0,73- 95%CI; 0,57-0,93. PEEP acima do ponto de inflexão inferior para evitar atelectrauma e atenuar a liberação de citocinas pró-inflamatórias.

20. Fatores de risco pós-natais Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601 Crianças nascidas em centros usam VM com maior frequência têm maior risco de desenvolver DBP. Evitar a VM pode diminuir o risco de DBP por diminuir a ativação da cascata inflamatória e explica a diferença de incidência entre alguns centros. O uso de pressão positiva nasal continua parece ser uma estratégia bem sucedida para evitar a VM em algumas crianças com o benefício presumívelde diminuir o risco de DBP.

21. Eficácia do CPAP na prevenção da DBPou Norte

22. Fatores de Risco pós-natais Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601 Corticóide Pós-natal: Há risco aumentado de paralisia cerebral com função motora prejudicada em realizar curso de corticóide em tratamentos precoces (≤7dias de vida). No tratamento tardio com corticóides (>7 de vida) há redução do risco de DBP e doença pulmonar crônica.

23. Fatores de risco pós-natais Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601 Nas crianças tratadas tardiamente foi observado risco aumento de exame neurológico anormal, porém sem modificação de risco de paralisia cerebral ou alterações neurossensoriais. Segundo Doyle et al, as crianças com alto risco (>65%) de desenvolver DBP podem ter o risco de desenvolver DBP e paralisia cerebral diminuídos com o uso de corticóide.

24. Ferramentas de cálculo estimado de risco disponíveis em: https://neonatal.rti.org. Ir em TOOLS-BPD Outcome Estimator – Vai abri uma calculadora Displasia broncopulmonar

25. Vejamos um exemplo: 26 sem; 700g; masculino; branco; 10 dias; IMV/SIMV, 40% de FiO2

27. Probabilidade de prognóstico: 6,2% de morte; severa DBP em 31,4%; Moderada DBP em19,7% e Leve DBP em 19,7%/Sem DBP em 1,8% Uso do corticosteróide: risco de DBP entre 50-80%

28. Fatores de risco pós-natais Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601 A recomendação do Comitê de Pediatria da Academia Americana: Uma Alta dose de dexametasona (0,5mg/kg/dia) não confere benefício terapêutico adicional e não é recomendada. A evidência é insuficiente para recomendar outro glicocorticóide. O clínico deve usar o julgamento clínico para pesar os possíveis efeitos adversos do tratamento com glicocorticóides e aqueles da displasia broncopulmonar.

29. Fatores de risco pós-natais Hidrocortisona, devido aos efeitos adversos da dexametasona alguns pesquisadores estão avaliando seu uso. Uma revisão sistemática dos estudos RCT revelou que a hidrocortisona não tem efeito na prevenção da DBP, porém a maior parte dos estudos uso uma dose inferior a dexametasona comparativamente. Estudo em andamento: Hydrocortisone and Extubation - A Randomized Controlled Trial of the Effect Of Hydrocortisone on Survival Without Bronchopulmonary Dysplasia and on Neurodevelopmental Outcomes at 22 - 26 Months of Age in Intubated Infants < 30 Weeks Gestation Age

30. Fatores de risco pós-natais Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601 Persistência do Canal Arterial (PCA): O papel da PCA permanece controverso no desenvolvimento da DBP. Metanálises mostram que não há diminuição no risco após o fechamento da PCA. É possível que a presença da PCA seja marcador de risco aumentado de DBP.

31. Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601 Oxigênio suplementar: A exposição ao O2 suplementar inicia usualmente na sala de parto. Em metanálise da Cochrane, reanimação em recém-nascido a termo (RNT) feita com ar ambiente resulta em menor mortalidade que aquele feita com a O2 100% - RR 0,71. Vento et al relataram uma menor incidência de DBP em RNPT entre 24-28s reanimados na sala de parto com FiO2 de 30% comparados como grupo de FiO2 90%.

32. Fatores de risco pós-natais Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601 No estudo RCT ROAR, não houve diferenças nos defechos dos RNPT reanimados com ar ambiente, FiO2 titulada ou a 100%. O oxigênio sempre esteve implicado como um potencial toxina para o cérebro e os pulmões. Pode causar dando oxidativo aos capilares, endotélio e membranas alveolares já danificadas.

33. Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601 Estudos anteriores indicam aumento da migração dos polimorfo nucleares, aumento da proteólise, e níveis elevados de citocinas pró-inflamatórias. Resultados recentes dos estudos SUPPORT sugerem que o papel do oxigênio no desenvolvimento da DBP nos RNPT pode estar ligado a gravidade da doença e não a toxicidade do oxigênio diretamente

34. Fatores de risco pós-natais Trembath A, Matthew M. Laughon MM. Clin Perinatol 2012;39:585-601 Sepse Aumento da resposta inflamatória com migração de polimorfonucleares, produção de citocinas pró-inflamatórias e modificações na permeabilidade vascular levando a parada no processo de alveolarização.

35. Artigo Integral Respostas pulmonares à restrição nutricional e à hiperoxia - SciE Nutrição Estudos (Mataloun et al.) em cobaias de coelhos prematuros expostos a dietas normocalóricas x hipocalóricas, em condições de ar ambiente x hiperóxia. As cobaias expostas a dietas hipocalóricas apresentaram uma interrupção na alveolarização sendo esta mais intensa quando associada a hiperóxia.

39. Proposta de esquema de prevenção -Iniciando no Pré-Natal: Seguimento adequado das gestantes com pelo menos o número mínimo de consultas preconizado, exames complementares realizados com a frequência adequada. Informar gestante sobre sintomatologia de risco e quando é adequado procurar um pronto atendimento. Realizar rastreio para S. agalactiae em todas as gestantes de risco para parto prematuro.

40. Proposta de esquema de prevenção Intraparto: Rastreio para infecção nas gestantes em trabalho de parto prematuro sem outra causa aparente; Profilaxia com antibiótico sempre que houver indicação; Corticoterapia antenatal; Realizar o parto em centro adequado para assistência ao recém-nascido, se necessário, transferir a gestante. Conforme o curso de reanimação neonatal: ter sempre dois a três profissionais experientes na sala parto em parto de alto risco.

41. Proposta de esquema de prevenção Pós-natal: - Suporte ventilatório: se as condições do RN forem favoráveis optar por CPAP nasal (conforme disponibilidade do serviço) precoce. -Surfactante se necessário nas primeiras 2 horas, programar extubação precoce pós-surfactante. -VNI como modo de suporte pressórico pós-extubação.

42. Suporte nutricional adequado – Aminoácidos já na primeira prescrição , de preferência nas primeiras horas, atingir a dieta enteral plena nas primeiras duas semanas (se possível, ANTES!) Suplementação de Vitamina A. Uso da Cafeína. PCA: Tratamento somente se repercussão hemodinâmica. Prevenção da sepse de origem hospitalar – Rotina bem estabelecida de lavagem de mãos da unidade conforme orientação da CCIH ( modelo- OMS), minimizar procedimentos invasivos.

44. A VNI deve ser o modo de suporte ventilatório de escolha para prematuros na pós-extubação pois diminui os riscos de falha. Como modo de suporte ventilatório primário em RNPT com ou sem o uso do surfactante, apesar dos estudos randomizados controlados serem promissores ainda necessita de cautela .

50. Monte LF, Silva Filho LV, Miyoshi MH, Rozov T. Displasia broncopulmonar. J Pediatr (Rio J). 2005;81:99-110. • Bhandari V. Noninvasive Respiratory Supportin the Preterm Infant. Clin Perinatol 2012;39: 497–511. • Trembath A, Laughon MM. Predictors of BronchopulmonaryDysplasia.Clin Perinatol 2012;39: 585–601. • Wright CJ, Kirpalani H. Targeting Inflammation to Prevent BronchopulmonaryDysplasia: Can New Insights Be Translated Into Therapies? PEDIATRICS July 2011128:1, 111-126. • Mataloun MM, Rebello CM, Mascaretti RS, Dohlnikoff M, Leone CR. Pulmonary responses to nutritional restriction and hyperoxia in premature rabbits. J Pediatr (Rio J). 2006;82:179-85.