Parasitologia Doença de Chagas

1. Escola Superior da Amazônia – ESAMAZ Curso Superior de Farmácia ParasitologiaDoença de Chagas Professor MSc. Eduardo Arruda

2. Introdução • Doença de Chagas; • Agente etiológico: Tripanossoma cruzi; • Carlos Chagas: 1909; • 1907 MG: Estudando Malária; • Estrada de Ferro Central do Brasil; • Habitantes: Inseto que chupava sangue das pessoas – “Chupão”; • Chupões (barbeiros): observou um protozoário; • 1909: sangue de um gato e de uma menina (Berenice) – o mesmo protozoário; • Oswaldo Cruz.

4. São protozoários, isto é, organismos unicelulares dotados de um núcleo diferenciado e contendo, no citoplasma, uma estrutura característica – o cinetoplasto – ligado a sua longa mitocôndria. O cinetoplasto contém um DNA especial, o kDNA. De suas proximidades parte um flagelo curto ou longo. Esquema de um tripanossomo cuja metade superior da região posterior foi suprimida no desenho. O flagelo fica parcialmente preso à membrana celular por meio da membrana ondulante. Introdução

5. Morfologia • No triatomíneo (barbeiro): • Esferomastigotas (transição); • Epimastigotas; • Tripomastigotas metacíclicas. • Nos mamíferos: • Amastigota; • Tripomastigotas sanguíneos.

6. Em Trypanosoma cruzi, que é a espécie mais importante para a patologia humana, no Brasil apenas as formas (A) amastigota, (B) epimastigota e (C) tripomastigota são encontradas. A C B

7. Ciclo Biológico • No homem: • Picado pelo triatomíneo > tripomastigotas metacíclicas nos dejetos (fezes) > pele / mucosa (conjuntiva – hematofagia nas pálpebras) > penetra na pele com fissuras > macrófago (fagocitado) > amastigotas > 36h após a penetração > reprodução binária (a cada 12h) > tripomastigotas > rompe o macrófago > tripomastigotas > diversas células (musculares, nervosas etc.) > ciclo tecidual.

8. Ciclo Biológico • No triatomíneo: • Hematofagia > tripomastigotas > estômago > esferomastigotas (aderidas) > epimatigotas > reprodução binária > tripomastigotas metacíclicas > intestino > dejetos. • Algumas esferomastigotas e epimastigotas permanecem a vida toda parasitando o barbeiro – 1 ano.

10. Transmissão • Vetorial: • Maior importância epidemiológica; • 120 espécies conhecidas; • 48 identificadas no Brasil; • 30 capturadas em ambiente domiciliar (Luz); • Algumas espécies são mais eficientes na transmissão: • Triatoma infestans; • Rhodnius prolixus; • T.brasiliensis e P.megistus (menos eficientes)

11. T. infestans P. megistus

12. Transmissão • O Barbeiro é um inseto de hábitos noturnos que vive em frestas de casas rudimentares feitas de pau-a-pique, “ninhos de pássaros, tocas de animais, casca de tronco de árvores, montes de lenha e embaixo de pedras”.

13. Transmissão • Transfusão sanguínea: • MS (1980): Doadores positivos: • Norte: 0,6%; • Centro- Oeste: 2,6% (Goiás: 5,0%); • Sul: 1,5%; • Nordeste: 0,9%; • Sudeste: 1,7%; • Controle de doadores; • Rara a partir de 2005.

14. Transmissão • Congênita: • Não é freqüente; • Ocorre em qualquer fase da gestação; • Placenta com “ninhos” de amastigotas; • Abortos, partos prematuros; • Nascimento sem sintomas: sintomatologia tardia.

15. Transmissão • Ocasionais (sem importância epidemiológica): • Acidentes em laboratório; • Drogas injetáveis; • Transplante de órgãos; • Leite materno; • Ingestão de alimento líquido ou sólido.

16. Santa Catarina registra 19 casos da doença de Chagas – 21/03/2005 Ao menos 19 pessoas contraíram a doença de Chagas em Santa Catarina de uma forma inédita no Estado: por meio da ingestão de caldo de cana. Normalmente, a doença é transmitida quando o barbeiro, ao sugar o sangue da vítima, solta fezes contaminadas com o microorganismo no local. A contaminação, no caso, se dá quando a pessoa coça o ferimento e coloca as fezes em contato com sua corrente sangüínea.Segundo a Secretaria de Vigilância em Saúde, a infecção por meio do caldo de cana aconteceu por meio de um inseto distinto do barbeiro. Três das vítimas morreram.Segundo Luís Antonio Silva, diretor da Vigilância Epidemiológica, os primeiros casos foram registrados no dia 1º de março, mas o diagnóstico foi conhecido apenas na última sexta-feira, após exames.

17. Santa Catarina registra 19 casos da doença de Chagas – 21/03/2005 De acordo com Silva, o objetivo agora é identificar se a contaminação ocorreu no canavial ou nos locais da venda do produto. Há possibilidade de a bebida ter sido contaminada com as fezes do inseto ou de alguns terem sido moídos com a cana.Os casos foram detectados em Navegantes, Penha e Joinville. As vítimas circularam pela mesma região e alguns consumiram a bebida em quiosques às margens da BR-101. A venda do caldo de cana está suspensa.Na tentativa de identificar casos suspeitos, um alerta foi emitido para a região nordeste do Estado. Pessoas que ingeriram caldo de cana desde o dia 1º de fevereiro devem ficar atentas e, em caso do surgimento dos sintomas da doença, procurar atendimento médico. Folha On Line

19. O congelamento da polpa do açaí elimina a possibilidade de contrair a Doença de Chagas? À que temperatura da água o Trypanossoma é eliminado?Sim. O suco do açaí congelado em casa e consumido somente no dia seguinte elimina o protozoário Trypanosoma cruzi. O congelamento mínimo é de 20°C negativos, pelo menos por oito horas até completa rigidez em freezer. O congelador da geladeira não é recomendado, pois não alcança a temperatura de -20°C. As empresas que comercializam o produto congelam em câmara, onde a temperatura passa de -30°C, isso sem contar com a pasteurização e a higienização feitas antes. FONTE: Biblioteca do Instituto Evandro Chagas, em colaboração com Dr. Aldo Valente, coordenador do Laboratório de Referência Regional para Doença de Chagas da Seção de Parasitologia do Instituto Evandro Chagas.

20. Açaí mal lavado, mesmo congelado, pode transmitir doença de Chagas – 12/05/2010 O protozoário causador da doença de Chagas sobrevive na polpa do açaí mal higienizado, mesmo que o produto seja congelado a -20°C. Somente a correta pasteurização - tratamento térmico que envolve aquecimento e rápido resfriamento -, que ainda não é obrigatória no Brasil, consegue eliminar o microrganismo, concluiu uma pesquisa inédita liderada pela Universidade Estadual de Campinas. Higienizar corretamente os frutos ainda é o método mais importante de prevenção, destacam os autores do trabalho, realizado via convênio com o Ministério da Saúde. Surtos de transmissão da doença aguda transmitida por meio de alimentos, acentuados a partir da metade da década passada no Norte do País, incentivaram a realização da pesquisa.

21. Açaí mal lavado, mesmo congelado, pode transmitir doença de Chagas – 12/05/2010 O açaí industrializado, consumido nas grandes cidades, passa em teoria pelos processos, dizem os cientistas, e deve ser registrado no Ministério da Agricultura. A pasta informou que, apesar de a legislação nacional ainda não exigir a pasteurização, visitas de fiscais às fábricas têm demonstrado que a maioria das empresas possui máquinas para realizá-la, em razão de exigência do mercado externo. Em nota, o Ministério da Saúde destacou que o congelamento não é medida preventiva e que o resultado do estudo é preliminar. Disse também aguardar resultados sobre testes com temperaturas mais baixas. Por fim destacou que todos os casos de doença de Chagas por transmissão oral já registrados tiveram origem no consumo do alimento preparado artesanalmente e que até o momento não houve associação com polpas de açaí industrializado. A reportagem não conseguiu localizar representantes dos produtores de açaí.

22. Açaí mal lavado, mesmo congelado, pode transmitir doença de Chagas – 12/05/2010 No caso da transmissão oral, em razão da higiene inadequada, fezes ou o próprio inseto são processados junto com a polpa e ingeridos pela população. Só no ano passado, o Brasil registrou 226 casos da doença, a maioria deles no Pará e, calcula-se, 80% ligados ao consumo de alimentos, principalmente o açaí. "O que essa pesquisa traz é um reforço a uma idéia que a saúde vinha propagando, a de que não se pode achar que o congelamento resolve o problema", declarou Elenild Góes, coordenadora do Programa de Doença de Chagas do Pará. "E de que é preciso cuidado na manipulação do fruto", continuou.

23. Açaí mal lavado, mesmo congelado, pode transmitir doença de Chagas – 12/05/2010 Segundo Elenild, em 2007, no Pará, fabricantes assinaram um Termo de Ajustamento de Conduta (TAC), junto com o Ministério Público, em que se comprometiam a pasteurizar o produto. "Mas, como o Ministério da Agricultura não recomenda a pasteurização, não é realidade que todos estejam fazendo." De acordo com Passos, da Unicamp, o estudo pretendia verificar se o protozoário sobreviveria na polpa e se ainda estaria presente em temperaturas diversas: na ambiente, na do freezer doméstico (de -4°C) e a -20°C, utilizada em processos industriais. Estadao.com.br

24. Patogenia • Ocorre desde os EUA até a Argentina; • Patogenia variada; • Brasil: • Fase aguda: assintomática (90 – 98%) e sintomática (02 – 10%); • Fase crônica: assintomática (50 – 69%); forma cardíaca (13%); forma digestiva (10%); forma mista (8%).

25. Patogenia • Fase Aguda: • Período de incubação: 07 – 10 dias; • Febre, mal estar, anorexia, fraqueza e algumas manifestações cutâneas (chagoma de inoculação) ou ocular (sinal de Romanã); • Hepatomegalia e esplenomegalia: crianças e imunodeprimidos; • Sintomas desaparecem em poucos dias.

28. Patogenia • Fase Crônica Assintomática ou indeterminada: • Vive normalmente por 20 – 30 anos; • Positivo nos exames sorológicos, mas sem sintomas; • Miocardite discreta (alguns casos de morte súbita); • Pode evoluir para a fase sintomática.

29. Patogenia • Fase Crônica Sintomática ou Determinada: • Forma cardíaca ou cardiopatia chagásica crônica: • Grave / homens e mulheres 30 – 40 anos; • Insuficiência cardíaca congestiva; • Miocardite crônica (substituição do tecido cardíaco por fibrose); • Cardiomegalia acentuada; • Fenômenos tromboembolíticos: infartos do coração, pulmões, rins, cérebro etc. (morte súbita).

32. Patogenia • Fase Crônica Sintomática ou Determinada: • Forma digestiva crônica: • Manifestações digestivas (megas): esófago e cólon; • Megaesôfago (mal do engasgo): homens 20 – 40 anos e raro em mulheres / 07 – 10% dos crônico / sempre associada a cardiopatia; • Megacólon (mal da obstrução): é mais freqüente em idosos. O intestino grosso aumentado e o paciente fica semanas sem evacuar.

34. Diagnóstico • Clínico: • Difícil / Anamnese; • Laboratorial Parasitológico: • Fase aguda: Parasitemia elevada e baixa resposta imunológica; • Fase crônica: Parasitemia muito baixa e resposta imunológica elevada.

35. Diagnóstico • Laboratorial Parasitológico: • Esfregaço delgado corado pelo Giemsa (Pouco sensível): observa o parasito; • Gota espessa corado pelo Giemsa (Mais sensível): observa o parasito; • Cultura de sangue / concentração em tubo capilar etc. (fase crônica).

37. Xenodiagnóstico Também o xenodiagnósticopode ser utilizado, sobretudo na fase crônica, e consiste em fazer alguns triatomíneos limpos (criados no laboratório e alimentados sobre aves) sugarem o sangue do paciente (figura). No xenodiagnóstico, uma amostra de sangue, retirada por punção venosa, é posta dentro de um preservativo (não lubrificado) e exposta aos insetos (que estiveram em jejum prolongado) para que suguem. Se o paciente for positivo, decorridas 2 a 6 semanas, o exame microscópico das fezes desses insetos mostra a presença de tripomastigotas infectantes. Frasco (c) coberto com tela de filó (a, b), tendo suportes (d, e) para os triatomíneos e um preservativo contendo o sangue a testar (f).

38. Diagnóstico • Laboratorial Imunológico: • Pesquisa de Ac; • A OMS recomenda a utilização de 2 técnica com a mesma amostra (sangue); • Reação cruzada com Leishmaniose, Toxoplasmose, Esquistossomose etc.; • RIFI; • ELISA; • Reação de Hemaglutinação Direta (RHD); • PCR (Biologia Molecular – Não é imunológico).

39. Epidemiologia • Doença prevalente em ambientes rurais; • Migrações e invasão de áreas com o vetor; • 12 – 14 milhões de infectados na América Latina; • Êxodo rural: Chegou as cidades / transfusão sanguínea;

41. Distribuição dos vetores Os insetos triatomíneos dis-tribuem-se do sul da Argentina (Patagônia) até o sul dos EUA. Porém, o principal transmis-sor da doença de Chagas – Triatoma infestans – ocupa os países andinos a partir do Peru até o Uruguai, o Paraguai e o sul do Brasil. Panstrongylus megistus – o segundo vetor em importância – encontra-se principalmente no Brasil e no Paraguai. Triatoma braziliensis – habi-ta o Nordeste do Brasil. Rhodnius prolixus – vive nos focos do norte do Continente Sul-Americano.

42. Epidemiologia Sistema de Informação de Agravos de Notificação; Doença de Chagas Aguda (DCA): 985 (2009 – 2011); Região Norte: 93,91%;

43. Epidemiologia Transmissão oral: 71,73%; Vetorial: 6,5%; Letalidade: 1,83%; Estado do Pará: 82,27%.

44. Epidemiologia

45. Tratamento • Só existe tratamento medicamentoso para a fase aguda; • Nifurtimox e benzonidazol, porém o nifurtimox teve sua comercialização interrompida, primeiramente no Brasil e depois em outros países da América do Sul (Venezuela, Chile, Argentina); • Pouco eficiente e altamente tóxica (mais de 40 anos);

46. Tratamento • Na fase crônica, o tratamento é sintomático, sendo a cardiopatia chagásica medicada como as de outras etiologias; • Tanto o megaesôfago como o megacólon são tratados cirurgicamente.