Anticoagulation

ยาต้านปัจจัยแข็งตัวของเลือดยาต้านปัจจัยแข็งตัวของเลือด Anticoagulation

Intrinsic pathway Extrinsic pathway Common pathway

thombosis • Thomboembolus : thomboembolism • DVT : deep vein thrombosis • PE : pulmonary embolism • Cardioembolic stroke

ยาต้านการแข็งตัวของเลือด(Anticoagulants)ยาต้านการแข็งตัวของเลือด(Anticoagulants) • ชนิดฉีด • Unfractionated heparin (UFH) • Low molecular weight heparins (LMWH) • ชนิดกิน • Vitamin K antagonists: warfarin

การตรวจผลทางห้องปฏิบัติการการตรวจผลทางห้องปฏิบัติการ • Activated partial thromboplastin Time (aPTT) • Prothrombin Time (PT) • International Normalized Ratio (INR) • Heparin Anti-factor Xa Level

Activated partial thromboplastin Time (aPTT) • เป็นการทดสอบการทำงานของ coagulation factors ใน intrinsic pathway ได้แก่ ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดทุกตัวยกเว้น factor VII • ใช้ในการติดตามการรักษาด้วย unfractionated heparin (UFH) ซึ่งยับยั้งปัจจัยใน intrinsic pathway และ common pathway • ปกติ 30-40 วินาที • Goal : 1.5-2.5 เท่าของค่า aPTTของพลาสมาควบคุม

Prothrombin Time (PT) • เป็นการทดสอบการทำงานของ coagulation factors ใน extrinsic pathway และ common pathway ได้แก่ factor IIaXaVIIaVaและ fibrinogen • ใช้ในการตรวจวัดผลการรักษาด้วยยา warfarinซึ่งยับยั้งการสร้าง vitamin K-dependent cloting factor ได้แก่ prothromin factor VII IX และ X • ปกติ 10-15 วินาที • Goal : 2-3 เท่าของค่าควบคุม

INR • ค่ามาตรฐานในการตรวจติดตามการใช้ยา warfarin • เนื่องจากข้อจำกัดของค่า PT ที่แต่ละห้องปฏิบัติใช้สารทดสอบที่มี sensitivity ต่างกัน ISI: International sensitivity index

Unfractionated Heparin (UFH) • Heterogeneous mixture of polysaccharide • chains (40-45 chains) • MW ~ 3,000-30,000 daltons • มีความเป็นประจุลบบนโมเลกุลสูง • Pentasaccharide is present in only 1/3 of heparin molecules

Pentasaccharide (5 units) ยับยั้ง factor Xa irreversible > 18 units

1/2

Limitations of UFH • Nonspecific binding to proteins and cells • Poor bioavailability at low doses • Marked variability in its anticoagulant response • Short plasma half-life • Need frequent monitoring of activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) • Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)

LMHN • Obtained through chemical or enzymatic depolymerization of heparin • Approximately 1/3 of the size of heparin (average MW = 5,000 d) • More selective and more potent in inactivating factor Xa but have little effect on thrombin

Monitoring of Therapy Efficacy • aPTT for UFH, None for LMWH Safety • CBC • Renal function • Liver function • Signs/symptoms of bleeding

Dosing of LMWH • Enoxaparin • 1 mg/kg SQ q 12 hr (1 mg = 100 IU) • 1 mg/kg SQ OD if CrCl < 30 ml/min

Reversal of Heparin • Protamine: basic protein derived from fish sperm, binds to heparin, form a stable salt. • 1 mg of protamine neutralize 100 U UFH. • A patient who bleeds immediately following an IV bolus of 5,000 U UFH, use 50 mg protamine. • a patient receiving a continuous IV infusionof 1,250 U per hour will require approximately 30 mg protamine.

warfarin

กลไกการออกฤทธิ์ • ยับยั้งการสร้างโปรตีนที่ทำหน้าเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด • โปรตีนเหล่านี้สร้างที่ตับ โดยต้องอาศัยวิตามินเค • vitamin K dependent clotting factors • Clotting factors: factors II, VII, IX, X • Protein C, Protein S

เภสัชพลศาสตร์ของ Warfarin • ลดปริมาณ vit K dependent clotting factors 30-50% • ไม่มีผลต่อ clotting factors ที่อยู่ในเลือดก่อนผู้ป่วยจะได้รับยา • เห็นฤทธิ์ยาเมื่อ clotting factors ที่เหลืออยู่จะถูกกำจัดออกไป • ต้องใช้เวลาถึง 7-10 วันก่อนที่จะเห็นผลของยาได้อย่างเต็มที่และเข้าสู่ภาวะ steady state

Half-life of clotting factors • Factor VII (proconvertin) = 6 hr • Factor IX (Christmas factor) = 24 hr • Factor X (Stuart factor) = 40 hr • Factor II (Prothrombin) = 60 hr • Protein C = 8 hr

ปัจจัยที่มีผลต่อค่า INR • อายุ • Drug adherence • Alcoholic drink • Disease states • Drug interaction • Increase INR • hyperthyroids • CHF • liver disease • fever • diarrhea

Thank you

Anticoagulation