Anticoagulation dans l’EER

1. Lyon - Décembre 2006 – DESC Réanimation médicale - JOUVE Bénédicte - CHU St Etienne Anticoagulation dans l’EER

2. Pourquoi? • Au niveau filtre : • Interaction sang-matériau • Thrombose : + Pl, + voie extrinsèque et intrinsèque coagulation • Hémoconcentration • Csq : • durée du TRT, dose d’épuration donc mortalité Bellomo 2000, Lancet • Pertes de sg, facteur de coag Intensive care 2000 • coûts

3. Balance Bénéfice Risque FDR thrombotique Temps Réglages : débit sang, débit UF Circuit : Hémofiltre abord vasc (jug++) Patient : Sepsis défaillance d’organe FDR hémorragique Chirurgie Trauma crânien, neurologie Pathologie hépatique

4. Comment? • L’idéal : efficace , peu coûteux , rapide.. • Évaluation de l’efficacité de l’AC : • Durée de vie de la membrane • Volume ou débit d’UF • Pression transmembranaire • Index de perméabilité

5. 1 – HNF: référence • Av : • ½ vie courte • antagonisable • Surv. simple, ajustement : héparinémie • Inc : • risque hémo et TIH • Variabilité inter et intraindividuelle • Protocoles : • Héparinisation de la poche avant séance: 2L SSI + HNF 5000 UI • Bolus 15-30 UI puis 5 à 15 UI/kg • antiXa / 4h entre 0.5 et 1 puis /12h (risq hémo : 0.25 à 0.5)

6. HNF • ! Coenzyme = AT III: • En réa AT III < 60% perte efficacité héparine, hypercoag au nx circuit • post-CEC, néphrologie et choc septique • Étude rétrospective, 4 ans 106 chocs septiques dont 78 déficit acquis en AT3 2 gpes : supplémentation ATIII à 50UI/kg et doses héparine normales - de coagulation de plaques sans risque hémo Mortalité identiques Criticale Care 2006 Cheyron, Bouchet • Doser ATIII • Possibilité de supplémentation

7. 2 – HBPM: antiXa, moindre action Av : Risque hémo moindre Pas de perfusion continue antithrombine Inc : Maniabilité moindre surveillance difficile Accumulation chez l’IR Antagonisation partielle par protamine • Protocoles : • Lovenox 0.4 mL le plus proche du filtre toutes les 8 h • antiXa / 4h, puis /12h

8. HBPM vs HNF • Absence d’études comparatives retrouvant une supériorité! • HFC comparaison efficacité,effets IIres et coût 46 patients Durée de vie des filtres identique, Effets IIres = (thrombopénie, TIH, hémo, anémies) Coût > 10% HBPM Crit Care Med 1999 Reeves

9. 3 – Citrate: • = Héparinisation régionale :Chélateur de Ca, métabolisme hépatique en 30 min en bicar, • Action antithrombotique > HBPM > HNF • Techniques : • Apport citrate avant l’hémofiltre, • solution de dilution et dialysat sans Ca++, sans Mg++ • Apport exogène de Ca++ (VVC) • Élimination importante au niveau hémofiltre peu d’effets systémiques • Effets IIres : hyper Na, alcalose (ou acidose) métabolique, hypocalcémie,hypomagnésémie

10. Citrates vs HNF • Protocoles : • Citrate 4% 170 ml/h • Surv indispensable : pH, bicar, Ca++ ionisé et total / 4-8h , Mg++, Na++ / 24h • Objectif calcémie = 1 - 1.1 mmol/L • Citrate vs HNF : • CCVHD, gpe faible risque hémo : Durée de vie , besoins CGRKutsogiannis 2005, Monchi 2004 Intensive care med • Citrate vs PGI2 + HNF, gpe à haut risque hémo : durée de vie 36.5 vs 26 h pas de complications dans gpe citrates 4 thrombopénies et 4 hypotensions dans le gpe HNF Balik2005 Blood Purif

11. 4 – autres : • Héparinisation régionale : thromboses fréquentes ++ • Prostacyclines PGI2 : antiagrégant PL, VD ++ • Av : en assoc avec HNF ou HBPM durée de vie d’un filtre • Inc : coût +++ Crit Care Med 1998 Kozek-Langenecker • Danaparoïde ORGARAN : activité antiXa • Si TIH II • Inc :allergie croisée 10% ½ vie très longue, pas d’antagonisant !! Risq hémo : jusqu’à 50 % de saignement majeur 2001

12. Autres Peu d’études , peu d’expérience PRUDENCE • Lepirudine REFLUDAN : • Antithrombine sélectif spécifique, Élimination rénale 95%, PAS de réaction croisée, pas de combinaison avec AT3 • Inc : peu de données, accumulation, risque hémo ++ Fischer 1999, Schneider 2000 • Protocoles : • 1000 Ui en IVD puis 200 Ui / h pdt 4 h puis 100 UI / h • Surv anti Xa = 0.5 • Protocoles : • Soit bolus 0.005 à 0.04 mg/kg, soit continue 0.005 à 0.025 mg/kg • Surv TCA (x1.5 à 2T) ou hirudinémie (0.15 à 1.5 ug/mL)

13. 5 – SANS anticoagulation : • Hémofiltration avec prédilution hémoconcentration • Rinçage répétée du circuit : très variable 100ml/30min 400 ml/2h • Consommation ( PL, facteurs coag) • Indications : • TIH • Patients à haut risque hémo • Thrombopénies < 80 000

14. Sans anticoag • Limitée dans le temps • Efficacité très variable • Rôle du KT +++ large ( pression post-filtre) • Études : • Prédilution vs contrôle cohorte : patient à haut risque hémo, Durée moy = 32h (+ 40% > 30h) vs 19.5h Pas de complications hémo mais thrombopénies Intensive care med Tan HK 2000 • Prédilution vs HNF 1/2dose vs anticoag régionale : 40 patients à haut risque hémo Durée de vie = 20h , pas de Diff significative AsaioJ, 2004, Bellomo

15. Que choisir ? • Faible risque hémo: • HNF, HBPM • Sepsis : • Intérêt du citrate? • Fort risque hémo : • Sans anticoag • Citrates • TIH : • Danaparoïde !! Réactions croisées • Hirudine !! Surv • Citrates ++

16. Conclusion • Causes des thromboses : • 1/3 dues à 1 coagulopathie • Prévention des autres causes +++ : cathéter 50% BMC nephrology, 2006, Hemmelgarn Technique 13% • Importance de la balance bénéfice - risque • Avenir : dans le sepsis ? citrates?(avec automatisation contrôle calcémie)

17. Bibliographie • Bellomo 2000, Lancet • Balik 2005 Blood Purif • Crit Care Med 1998 Kozek-Langenecker • Intensive care med Tan HK 2000 • AsaioJ, 2004, Bellomo • Criticale Care 2006 Cheyron, Bouchet • Crit Care Med 1999 Reeves • Kutsogiannis 2005, Monchi 2004 Intensive care med • Fischer 1999, Schneider 2000 • BMC nephrology, 2006, Hemmelgarn