Palliative Care- Manažment bolesti pacientov v pokročilom štádiu SM

1. Palliative Care- Manažment bolesti pacientov v pokročilom štádiu SM Hedviga Jakubíková Prešov

2. Paliatívna medicína • aktívna starostlivosť poskytovaná pacientovi, ktorý trpí nevyliečiteľnou chorobou v pokročilom alebo terminálnom štádiu • cieľom je tlmiť bolesť a iné telesné a duševné utrpenie • udržať čo najvyššiu kvalitu života

3. Celková bolesť Mme Cecily Saunders holistický model starostlivosti komponenty celkovej bolesti • telesná • psycho-sociálna • spirituálna

4. Fázy nevyliečiteľného ochorenia • fáza kontrolovaného ochorenia kauzálnou a symptomatickou liečbou sa darí udržať prejavy ochorenia pod kontrolou • fáza zlomu ochorenie prestalo reagovať na kauzálnu liečbu, zlyhávanie niektorých orgánových systémov, zhoršovanie funkčnej zdatnosti • terminálna fáza postupné nezvratné zhoršovanie celkového stavu, posledné týždne a dni života

5. únava bolesť spasticita kŕče senzorické poruchy dysfágia kognitívne poruchy sfinkterové poruchy Najčastejšie symptómy pokročilého štádia SM

6. Bolesť pri SM • častý problém u pacientov so SM • prvý príznak choroby, prejav exacerbácie, či dlhotrvajúci dôsledok ochorenia • Príčiny bolesti: plaky v priebehu spinotalamickej a trigeminotalamickej dráhy, abnormálne impulzy z motorických vláken, rozvoj získanej kanalopatie v postihnutých nervoch, zmeny gliových buniek

7. Prevalencia bolesti pri SM • Clifford et al. (1984) 29% • Moulin et al. (1988) 55% • Stenager et al. (1995) 86% • Solaro et al. (2004) 43% • Pollmann et al. (2004) 61% • Ehde et al. (2006) 66% • Hadjimichael et al. (2007) 74%

8. Bolesť pri SM Kalia, O´Connor, 2005, Solaro et al., 2004 a iní upozorňujú na diskrepanciu medzi výskytom bolestivých stavov a liečbou bolesti pri SM • cielene sa pýtať pacienta na bolesť • PQRST (Pain location, Quality, Radiation, Severity, Treatment), spánok, nálada, aktivity • dotazníky bolesti, hodnotenie intenzity- analógové škály (umožňujú hodnotiť účinnosť liečby)

9. Bolesť pri SM 12% pacientov hodnotilo bolesť ako najhorší symptóm SM (Pollmann et al., 2004) Výskyt bolesti koreluje s priebehom ochorenia, stupňom zneschopnenia, trvaním SM a vekom Intenzita bolesti u pacientov so SM signifikantne znižuje schopnosť zúčastňovať sa spoločenských aktivít, zhoršuje náladu a radosť zo života (Hadjmichael et al., 2006)

10. Rozdelenie bolestivých stavov z časového hľadiska

11. Rozdelenie bolestivých stavov z hľadiska patogenézy

12. Trigeminová neuralgia • podmienená léziou v oblasti root entry zone alebo v ponse • postihuje v priemere o 10 r. mladších pacientov než klasická TN, častejšie bilaterálny výskyt • môže byť sprevádzaná senzitívnym deficitom (trigeminová neuropatia) • v 30% prípadov pretrváva menej intenzívna bolesť aj medzi atakmi neuralgie

13. Liečba trigeminovej neuralgie Zlatý štandard- karbamazepín NNT= 1,7-1,8 • Alternatíva- oxkarbazepín • Gabapentín • Pregabalín 2.voľba: • Lamotrigín, topiramát • valproát, fenytoín iv.- pri ťažkých formách

14. Liečba trigeminovej neuralgie • TCA • baklofen • invazívne techniky- u refraktérnych foriem (rádiochirurgia gama-nožom) # U starších a multimorbiditných pacientov uprednostňujeme lepšie tolerované lieky novšej generácie

15. Lhermittov príznak • náhle elektrizujúce pocity šíriace sa dolu chrbticou do DK, provokované flexiou hlavy, trvajúce do 2 sek. • u 16% pacientov je prvým príznakom SM (Kanchandani, Howe, 1982) • zvykne odznievať po 4-6 týždňoch, môže sa opakovať pri exacerbáciách ochorenia • korelácia s MRI abnormalitami v C mieche

16. Optická neuritída • spôsobuje zhoršenie vízu • sprevádzaná retrobulbárnou bolesťou zhoršujúcou sa pohybom očí • bolesť spôsobená najpp. dráždením meningov v bezprostrednom okolí optického nervu • liečba: kortikoidy, NSA (Cave žalúdočné vredy)

17. Tonické bolestivé kŕče • dôsledok spasticity, ktorá postihuje 40-75% pacientov s SM • forma bolestivých krampov, spúšťaných pohybom alebo senzorickým stimulom, hlavne v noci, častejšie na DK • Th: baclofen, benzodiazepíny, gabapentín

18. Chronické bolestivé dysestézie • konštantné pálivé pocity postihujúce DK symetricky alebo asymetricky • zhoršujú sa v noci a spúšťané sú fyzickou aktivitou, teplom, tlakom • Th: TCA, antiepileptiká- gabapentín, karbamazepín, oxkarbazepín, topická aplikácia lidokaínu, SNRI

19. Bolesti chrbta • najčastejší typ nociceptívnej bolesti pri SM • výskyt u 10-16% pacientov • dôsledok nesprávnej postúry a zmenenej chôdze, ktorá zvyšuje riziko degeneratívnych zmien chrbtice • Th: NSA, opioidy, TENS, rehabilitácia

20. Spasticita Abnormálne zvýšenie svalového tonusu ako dôsledok poškodenia centrálnych motorických dráh Farmakologická liečba: • Baclofen p.o.- agonista GABA receptorov • tizanidin- centrálne účinkujúci agonista alfa2 adrenergných receptorov • kanabinoidy • Intratekálny baclofen

21. Rozdelenie analgetík • neopioidné- metamizol, paracetamol, NSA • slabé opioidy- tramadol, dihydrokodein • silné opioidy- morfín, fentanyl, oxykodón, hydromorfón, buprenorfín, sufentanyl

22. Liekové formy opioidov • s rýchlym účinkom- parenterálne, neretardované p.o., rektálne k titrácii dávky a liečbe prelomovej bolesti • s predĺženým účinkom účinok nastupuje pozvoľna, stabilná koncentrácia lieku

23. Prelomová bolesť • prechodné vzplanutie bolesti u pacienta, ktorého bolesť je inak stabilná a kontrolovaná • na konci dávkovacieho intervalu • epizodická- incidentálna (pri pohyboch, kašli, ošetrovaní dekubitov, rán...) • nejasnej príčiny

24. Prelomová bolesť

25. Liečba prelomovej bolesti • záchranné dávky analgetika- 10-20% DD • kopírujú intenzitu bolesti • lieky s rýchlym nástupom účinku, krátkym trvaním • neopioidné analgetiká, slabé a silné opioidy vo forme inj., gtt., supp.

26. Rotácia opioidov • ak sa nedarí bolesť zmierniť a ďalšie zvyšovanie dávky nie je možné pre závažné NÚ • z celkovej dennej dávky opioidu pomocou tabuľky ekvianalgetických dávok, redukovať o 20-30%

27. Ekvianalgetické dávky opioidov

28. Predpoklady správnej liečby bolesti • pravidelné meranie intenzity • otázky zamerané na bolesť • edukácia pacienta • primeraná bazálna analgetická liečba • identifikácia prelomovej bolesti, príčiny a trvanie • aplikácia záchranných dávok analgetika

29. Záver • bolesť má výrazný vplyv na denné aktivity, náladu, spánok a na kvalitu života pacientov • po dôkladnej analýze bolestivých stavov treba určiť realistické terapeutické ciele • v paliatívnej medicíne preferovať neinvazívne podávanie liekov • interindividuálna variabilita- empirický prístup ku každému pacientovi

30. Ďakujem za pozornosť