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Pós Operatório de Cirurgia Cardiovascular

Pós Operatório de Cirurgia Cardiovascular. Matheus Ferber R3 Cirurgia Cardiovascular Biocor Instituto – Belo Horizonte. Introdução. O suporte cardiovascular Sangramento , trombose e estratégias para transfusão O suporte respiratório O suporte metabólico e renal

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Pós Operatório de Cirurgia Cardiovascular

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Presentation Transcript

  1. Pós Operatório de Cirurgia Cardiovascular Matheus Ferber R3 Cirurgia Cardiovascular Biocor Instituto – Belo Horizonte

  2. Introdução • O suporte cardiovascular • Sangramento, trombose e estratégiaspara transfusão • O suporterespiratório • O suportemetabólico e renal • As complicaçõesrelevantes

  3. Introdução • Sucesso Cirúrgico: Multidisciplinar • Evolução • - Ótima: cuidados de rotina • - Subótima: situação controlada (aminas, antiarrítmicos) • - Ruim: intervenção urgente (oligúria, acidose, reop)

  4. Alterações Decorrentes do Ato Cirúrgico • Diagnóstico (alterações hemodinâmicas) • Procedimento realizado (parâmetros esperados) • Tempo de cirurgia (alterações metabólicas e hormonais) • Anestésicos utilizados (depressão miocárdica) • CEC (hipotermia, hemodiluição, coagulopatia, SIRS, retenção hídrica) • Tempo de oclusão aórtica • Volume recebido de sangue e hemoderivados • Volume de diurese transoperatória • Intercorrências transoperatórias (achados cirúrgicos, complicações) • Drogas vasoativas utilizadas na cirurgia • Dificuldade de intubação • Presença de secreções na árvore brônquica • Infecções no paciente antes de ir para a cirurgia • Outros diagnósticos ou malformações associadas

  5. Monitorização • Ritmocardíaco • Pressão arterial • Pressão venosa central (PVC) • Débito urinário • Sonda nasogástrica • Drenos de mediastino e/ou pleurais • Temperatura • Parâmetrosrespiratórios (gasometria, MVO2) • Pressão de átrioesquerdo (função VE) • Pressão de artériapulmonar (HP) • Débito cardíaco, resistência vascular sistêmica e pulmonar (Swan-Ganz) • Ecocardiografiabidimensionaloudoppler • Marcapasso

  6. O Suporte Cardiovascular • Avaliação Hemodinâmica • - estabilidade hemodinâmica • - função cardíaca e eventos per operatórios • - objetivo: oxigenaçãoadequada dos tecidos • Avaliação Inicial • - medicamentos, FC, ritmocardíaco, PAM, PVC, ECG • - PAP, PAE, débito cardíaco

  7. O Suporte Cardiovascular • Débito cardíaco e oxigenação dos tecidos: • - Pré Carga: PVC, PAP, PACP (vasoplegia, liquido no 3º espaço e espaço pleural, diurese, sangramento) • - Pós Carga: RVP (temperatura, anestésicos, IECA, SIRS, dor, agitação) • - Contratilidade miocárdica: inotrópicos, isquemia, infarto, função valvar, acidose, distúrbio hidroeletrolítico, hipóxia, tamponamento. • - Freqüência cardíaca: bradicardia, arritmias, bloqueios • - Disfunção diastólica • - Hematócrito > 21% , SatO2 > 92% Hipertrofia Fibrose Edema miocárdico

  8. O Suporte Cardiovascular • Índice Cardíaco

  9. O Suporte Cardiovascular • Tempo de isquemia miocárdica

  10. O Suporte Cardiovascular • O manejo hemodinâmico: • - Fluidos: monitorização cuidadosa do BH • estratégias diferentes • uso de inotrópicos, vasodilatadores, diuréticos • - Suporte farmacológico: vasoconstrição, vasodilatação, suporte inotrópico e tratar arritmias

  11. O Suporte Cardiovascular • O manejo do ritmo e da freqüência cardíaca: • - uso de fio de marcapasso, marcapasso transvenoso • - avaliar distúrbio eletrolítico • - β-bloqueadores, amiodarona, lidocaína • - Cardioversão elétrica • - Profilaxia FA e Flutter (25 a 50%): β-bloqueador • - FA: antiarrítmicos, cardioversão, anticoagulação

  12. O Suporte Cardiovascular • A isquemia e o infarto no pós operatório: • - proteção miocárdica inadequada • - enxerto com trombose, espasmo, “kink” • - vasos endarterectomizados trombosados • - embolização por ar ou debris aterosclerótico • - suspeitado quando: bomba cardíaca deprimida, alterações ST, novo bloqueio, arritmias ventriculares, elevação de enzimas • - estudo hemodinâmico ou retorno ao bloco cirúrgico • - considerar anticoagulação, β-bloqueador, nitroglicerina, balão intra aórtico

  13. O Suporte Cardiovascular • IVD e hipertensão pulmonar: • - IVD: isquemia, infarto ou ↑ resistência vascular pulmonar • - HP: IVE, EA, EM, IM, embolismo pulmonar, etc • - ↑VD - ↑PVC - ↑regurgitação tricúspide, ↑HP • - administrar volume, uso criterioso do PEEP, vasodilatadores

  14. O Suporte Cardiovascular • Doenças Valvares: • - Estenose Aórtica: controle da PA, otimizar volume, β-bloqueador, ↑ pós carga • - Insuficiência Aórtica: otimizar o volume, ↓ pós carga, suporte inotrópico • - Insuficiência Mitral: ↓ pós carga, suporte inotrópico • - Estenose Mitral: melhorar a função ventricular direita, ↓ resistência vascular pulmonar

  15. Sangramento, Trombose e Transfusão • Evolução Pré Operatória: • - história de sangramentos ou trombose • - coagulograma, eritrograma, plaquetas • - medicamentos (AAS, I GPIIbIIIa, Clopidogrel, etc) • Estratégias Per Operatórias: • - antitrombolíticos (ácidoaminocapróico e tranexâmico; aprotinina) • - prime reduzido e circuito de CEC heparinizado • Sangramento Pós Operatório: • - evitar hipotermia ≤ 35°C • - atenção em sangramentos > 50 a 100 mL/h • - cirúrgico ou coagulopatia: aquecer o doente, controlar PA, ácidoaminocaproico, gluconato de calcio, hemoderivados, fator VIIa recombinante, protamina, Protromplex

  16. Sangramento, Trombose e Transfusão • Reexploração mediastinal: • - drenagem > 400 mL/h na 1ª hora, > 300 mL/h nas 2ª e 3ª horas e 200 mL/h na 4ª hora • - sinais de tamponamento ou instabilidade hemodinâmica • Autotransfusão: controverso, fatores de coagulação reduzidos, SIRS • Transfusão de sangue: ↑ infecção,mortalidade, SIRS, insuf. renal e pulmonar - infundir <7.0 g/dL

  17. O Suporte Respiratório • Fisiologia Pulmonar • - CEC – resposta inflamatória (shunt, edema, complacência ↓, lesão endotelial)

  18. O Suporte Respiratório • Avaliação na Admissão: • - ausculta (certificar ventilação e broncoespasmos) • - ventilação, gasometrias seriadas • - radiografia de tórax (posição do tubo, sonda nasogástrica, cateter central, pneumotórax, hemotórax, alargamento mediastino) • Hipóxia: • - verificar drogas (nitroglicerina, milrinona, nitroprussiato) • - ↑ PEEP (recrutamento alveolar) • - tratar broncoespasmo • - repetir RX (pneumotórax, hemotórax, atelectasia, hemicúpula ↑ )

  19. O Suporte Respiratório • Sedação: drogas de ação curta (propofol, fentanil, midazolam) evitar excesso de sedação e hipotensão • Extubação • - pacientes estáveis, conscientes com boa gasometria • - A/C → VMI → PSV → Y → extubação • - considerar instabilidade hemodinâmica, insuf. resp. pré operatória, ICC, EA, HP, hipotermia profunda, hipóxia e acidose persistentes, sangramentos, AVC • - reentubação: 5% (↑morbi-mortalidade e dias de hospital) • Ventilação Prolongada e Traqueostomia : • - estenose de traquéia e infecção • - traqueostomia precoce: > 3 dias (menor sedação, desmame seguro, toilet pulmonar)

  20. O Suporte Respiratório • Derrame Pleural • - mais comum à esquerda (tempo e diurese) • - BH+, hipoalbuminemia, síndrome pós pericardiotomia, atelectasia, pneumonia e embolismo pulmonar • - avaliar toracocentese – pacientes sintomáticos • - antinflamatórios – sind. pós pericardiotomia • Pneumonia: • - altamente associada à mortalidade • - infiltrado progressivo no Rx, modificação da secreção, leucocitose, febre • - fisioterapia respiratória: mobilização e expectoração de secreção

  21. O Suporte Respiratório • Embolia Pulmonar • - incidência 0,5 – 3,5 % • - suspeitar quando: índice de oxigenação ↓, fôlego curto, intolerância ao exercício • - enfaixamento ou meias elásticas nos mmii (TVP) • - D-dimero, Rx tórax, cintilografia, TC helicoidal

  22. O Suporte Renal e Metabólico • Insuficiência Renal Peri operatória: • - IRA 3,1% pós RVM, 0,87% diálise > morbi-mortalidade • - IR pré operatória (cr>1,5 → IRA 15 a 20%) ↑ incidência de sangramento, diálise, ventilação prolongada, dias de hospital, mortalidade • - IRC: 11,4% mortalidade, 73% complicações • - Cateterismo e insuf. renal após 3 a 5 dias

  23. O Suporte Renal e Metabólico • Efeitos da CEC na Função Renal: • - uso de manitol e furosemida • - trauma nos constituintes do sangue • - 3° espaço → hipotermia (reaquecimento); hemodiluição (↓ pressão oncótica) • - ↑ catecolaminas e citocinas inflamatórias (↓TFG, ↑RVR) tempo de CEC fluxo CEC >1,6 L/min Hipotermia Hemodiluição PAM>60mmHg diurese > 0,5mL/kg ↓ IRA

  24. O Suporte Renal e Metabólico • Distúrbios Eletrolíticos: • - Cálcio: performance cardíaca, lesão de reperfusão • Hipocalcemia: ↑ intervalo QT e comum após a CEC, hemodiluição, • sepse e politransfusões • - Potássio: altera o automatismo e o sistema de condução • Hipercalemia: cardioplegia, ↓ diurese, hemólise • Hipocalemia: ↑ arritmias • - Magnésio: altera a excitabilidade cardíaca, contração muscular, regulação do potássio intracelular • Hipomagnesemia: comum após CEC e hemodiluição, ↑ fibrilação atrial e torsades de pointes

  25. O Suporte Renal e Metabólico • Alteração Endócrina: • - Diabetes Mellitus: > 30% nos pacientes cardiopatas • Após a CEC: resposta hormonal ↑ glicemia, ↓ insulina • Insulina continua: < infecção na ferida operatória • manter < 150 mg/dL • - Disfunção Adrenal: • stress cirúrgico ↑ ACTH e cortisol • Insuf. Adrenal sub clínica > 20% • Suspeitar na vasoplegia prolongada e inexplicada • Dosar cortisol, teste de resposta glandular • - T3 ↓ no 1° DPO

  26. Complicações Relevantes • Neurológicas centrais: • - AVC (1 a 4%), mortalidade 25%; ↑ estenose carótidas, reop., cirurgia valvar • - Fatores: aorta calcificada, AVC prévio, idade, doença carotídea, duração da CEC, tabagismo, diabetes, macroembolização de ar, debris ou trombos; microembolizações de leucócitos, plaquetas, hipoperfusão cerebral devido a fluxo não pulsátil, hipotermia profunda • - >50% delírio e/ou alucinações (distúrbio mental prévio, alcoólatras) • Neurológicas periféricas: • - lesão de plexo braquial (abertura excessiva do esterno, posicionamento dos mmss) • - lesão de n. fibular (plegia da dorsoflexão do pé) • - lesão de n. safeno (hipoestesia ou parestesia na perna)

  27. Complicações Relevantes • Gastrointestinais: • - isquemia mesentérica (tempo CEC, vasopressor, BIA, FA, dç vascular periférica) → 48% a 99% mortalidade • - sangramento gastrointestinal → inibidores da bomba de prótons • - pancreatite (hipoamilasemia 35 a 65%) ↑ doses de gluconato de cálcio elevam lesão pancreática • - colecistite (estase biliar) mortalidade 75% - diagnóstico tardio • - íleo paralitico • - insuf. hepática (hiperbilirrubinemia transitória)

  28. Complicações Relevantes • Infecções: • - 10 a 20% → infecções hospitalares (pneumonia, ITU) • - infecções por cateteres • - febre (bacteremia 3,2%) • - sepse (SIRS, coagulopatia, choque, falha de múltiplos órgãos) mortalidade (20 a 50%) • - fechamento secundário do esterno (sangramento e instabilidade hemodinâmica) → mortalidade 24% (infecção, choque cardiogênico, insuf. renal) • - mediastinite (1 a 2%) mortalidade 6 a 70% (obesidade, diabetes, DPOC, disfunção renal, ↓albumina) (tempo CEC, reop, aa.mamárias bilateral, hiperglicemia) → reexploração cirúrgica (retirada do esterno, fechamento com músculo ou epíplon)

  29. Complicações Relevantes • Nutrição: • - desnutrido (albumina ↓3,5g/dL) = infecção • - IMC < 17 ↑ morbidade • - catabolismo acelerado (25 a 40 kcal/kg/dia) • - considerardietaenteral / parenteral

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