ACOUPHENES

1. ACOUPHENES

2. Généralités • Définition • Rappel physiologique • Physiopathologie • Étude clinique • Diagnostic positif • Diagnostic différentiel • Diagnostic étiologique • Traitement • Conclusion

3. I – Généralités : Les acouphènes ou bourdonnements d’oreilles constituent un motif de consultation très fréquent en ORL, ils ne représentent pas une maladie en soi mais un symptôme qui peut révéler de multiples causes. Ils sont appréhendés comme un véritable défi thérapeutique au monde médical et scientifique

4. II – Définition : C’est la perception d’un son non engendrée par une vibration du monde extérieur Les acouphènes se divisent en 2 catégories de fréquence inégales: 1 – BO objectifs: pouvant être entendus par un observateur, ce sont les plus rares 2 – BO subjectifs: inaudibles par l’entourage

5. III - Rappel physiologique :

7. IV – Physiopathologie : 1 – Altérations mécaniques : • La perception d’un souffle vasculaire proche de l’oreille ( BO objectif ) • La vibration de l’appareil tympano-ossiculaire par le contacte d’une masse hyper vascularisée ou par une contracture clonique du muscle stapédien • Au cours des surdités de transmission dues à des lésions de l’OE ou l’OM, les BO pourraient être dus à la perception de vibrations physiologiques facilité par la suppression du masquage du bruit ambiant et éventuellement renforcée par des modifications d’impédance du système tympano ossiculaire • Le dysfonctionnement des stéréocils peut expliquer l’association des BO à une hypoacousie de perception avec recrutement rencontrée fréquemment dans les pathologies cochléaires

8. Les anomalies des stéréocils peuvent aller de la perte de rigidité aux anomalies morphologiques avec découplage entre l’extrémité ciliaire et la mb tectoriale, cela expliquerait la diminution de la transmission mécanique des cils pour les faibles vibrations ( hypoacousie ), alors que le couplage serait d’autant meilleur que les vibrations seraient intenses ( recrutement )

9. 2 – Altérations neurologiques : Toute altération située entre la jonction neurosensorieele et le cortex auditif pourrait expliquer la perception de BO, l’acouphène peut etre rapproché à la douleur et s’expliquer par des hypothèses similaires: • Augmentation de l’activité de repos des fibres auditives primaires • la perte du caractère aleatoire de l’activité spontanée des fibres auditives du fait de lésion de la gaine de myéline ( schwanome, atteinte virale…) - Différents systèmes de contrôle des voies afférentes ont été supposés leurs altération pourraient expliquer l’existence des BO; AUER et SASA (1981) ont démontré l’existence d’une hyperactivité des voies centrales après altération de la cochlée, ils supposent que les BO pourraient être liés à l’activité spontanée des voies auditives centrales sur lesquelles n’agit plus l’influence inhibitrice d’origine périphérique

10. V - Étude clinique : 1 – L’interrogatoire : a- circonstances de survenue: - profession exposé au bruit - traumatisme crânien ou cervical - traumatisme sonore - prise de médicaments (aspirine) b- caractères du BO: - uni ou bilatéral - intensité et retentissement sur le sommeil - constance ou intermittence - ancienneté et évolution (aggravation)

11. c- signes associés: - hypoacousie - signes otologiques ( otalgie, otorrhée…) - vertige - céphalée - arthrose cervicale d- terrain: - age - profession - HTA - diabète - hyper cholestérolémie - intoxication alcoolo tabagique

12. 2 – L’examen clinique : Otoscopie: - BC - perforation, suppuration - séquelles d’otite anterieure Rhinoscopie ant et post : - malformation des FN - hypertrophie turbinale - suppuration - néoformation du cavum Ex cavité buccale, pharynx Ex de l’articulé dentaire et l’ATM Ex du cou et rachis cervical Ex vestibulaire

13. Auscultation craniocervicale: tentant de mettre en evidence l’influence de la compression de la VJI et la carotide sur l’acouphène Ex général complet avec prise de la TA Ex psychique 3 – Les examens complémentaires : a- audiométrie tonale liminaire: permet de mesurer • Fréquence du BO • Intensité du BO • Niveau de masquage On doit distinguer l’acouphène tonal (son simple, le plus fréquent) de l’acouphène bruit (son complexe que le sujet compare à un bruit familier)

14. L’audiogramme précise s’il existe une surdité et de préciser sa nature (transmission, perception, mixte) b- Impedancemétrie: revêt une importance particulière quand il s’agit d’une surdité de transmission (OSM), elle permet aussi d’enregistrer les pulsations rythmiques dans l’hypothèse d’un BO objectif c- PEA: indiqué si la symptomatologie est unilatérale d- Épreuve calorique et vidéo nystagmographie e- Imagerie: en fonction des données cliniques et audiométriques • Rachis cervicale • Schuller • Radio des sinus • TDM • IRM f- Biologie: FNS,VS, glycémie, HGPO, cholestérol, … g- EEG

15. VI - Diagnostic positif : Les BO objectifs sont de diagnostic parfois difficile,ils sont soupçonnés sur le caractère pulsatile et l’auscultation du malade qui doit être soigneuse Les BO subjectifs doivent être acceptés par l’examinateur qui ne peut pas faire la preuve (seul élément objectif: hypoacousie, vertige) VII - Diagnostic différentiel : • BO physiologique chez le sujet normal dans un milieu insonore • simulation • Hystérie

16. VIII - Diagnostic étiologique : A- BO objectif : 1- BO objectif pulsatile : a- Rythmé par le pouls b- Rythmé par la respiration 2- BO objectif non pulsatile B- BO subjectif : 1 – BO Subjectif accompagné : 2 – BO Subjectif isolé : 3 – BO Subjectif reflexe :

17. A- BO objectif : 1- BO objectif pulsatile : a- Rythmé par le pouls: évoque immédiatement une pathologie et impose une auscultation soigneuse de la région cervicocéphalique et une recherche d’un antécédent traumatique même ancien, on a: • Fistules arterioveineuses carotido-caverneuse, vertebro-vertebrale le plus souvent post traumatique • Tumeurs du glomus: chémodectome tympanojugulaire (t bénigne) provoque, lorsqu’elle envahit la caisse, un ronflement rythmé par le pouls avec une surdité de transmission; l’otoscopie: tumeur retrotympanique rougeâtre battante l’imagerie: ostéolyse avec élargissement du TDP

18. Atteinte des gros vaisseaux du cou: le BO est souvent peu gênant pour le malade mais audible à l’auscultation, il peut s’agir d’un anévrysme artériel de la CI, tronc basilaire, a occipitale, a temporale superf, • Sténose athéromateuse • Malformation congénitale: procidence vasculaire dans la caisse, persistance de l’art stapedienne b- Rythmé par la respiration : évoque le Sd de béance tubaire (le malade perçoit les buits pharyngés) 2- BO objectif non pulsatile (d’origine mécanique) Généralement d’origine musculaire; contractions tétaniformes isolée du muscle tenseur du tympan et du muscle de l’étrier, c’est une affection rare généralement primitive ou associée à une lésion de l’olive ou d’un noyau dentelé et pouvant traduire une affection dégénérative du tronc cérébrale

19. B- BO subjectif : 1 – BO Subjectif secondaire : • Atteinte de l’OE: • Bouchon de cérumen • otite ext • exostose, osteome • Atteinte de l’OM: - otospongiose: le BO disparait ou regresse apres TRT chirurgical - OMA, OSM, OMC, OMCC • Atteinte de l’OI: • Maladie de méniére • traumatisme sonore, traumatisme direct, plongées soumarine, blaste auriculaire • Atteinte des voies acoustiques: neurinome du VIII

20. 2 – BO Subjectif isolé (essentiel): Bilan ORL normal malgré des investigations poussées Il faut rechercher d’autre facteurs en cause: - F circulatoires: HTA, hypotension orthostatique, insuffisance vertebro-basilaire • F métabolique: diabète, athérosclérose… • F toxique: Quinine, antipaludéens, aspirine, aminosides,… 3 – BO Subjectif reflexe : • Sd de Costen dans lequel un articulé dentaire défectueux ou dysfonctionnement de l’ATM entraîne des manifestations douloureuses avec des BO • Affections rhino sinusiennes • Parasitoses intestinales • BO d’origine psychique (hystérie)

21. IX – TRAITEMENT : A – Moyens: 1- TRT général: - Suppression de tous les facteurs favorisants ( abus de café, alcool, tabac, bruits intense, médicaments ototoxiques, ..) • Équilibre glycémique correcte pour le diabétique • Correction d’une hypercholestérolémie, hyper uricémie… • Prescription des somnifères pour les BO avec insomnie • Prescription des tranquillisants ( anxiolytiques ) • Médicaments à visée vasculaire: vasodilatateur, antiagrégant plaquettaire, héparine à faible dose, produits radio opaques..

22. 2- TRT local ou locorégional : ( efficacité discuté ) • Masqueurs d’acouphènes: émettre dans le CAE un bruit de masquage à bande étroite centré sur la fréquence de l’acouphène avec une intensité juste suffisante pour faire disparaître la sensation subjective du BO, indiqué endehors de tout contexte pathologique justiciable d’un TRT médical ou chirurgical • Electrostimulation par voie transcutané ou transtympanique (résultat inconstant) 3- Prise en charge du retentissement psychologique :

23. 4- Trt etiologique : a/ BO objectif: • TRT chirurgical > pour les anévrysmes, sténoses carotidiennes,thrombose de l’art vertebrale, tumeur du glomus jugulaire • Correction d’une anémie sévère • Psychothérapie > pour les BO d’origine musculaire et béance tubaire

24. b/ BO subjectif secondaires: • Extraction du BC ou CE obstruant le CAE • TRT de l’otite ext, moy aigue • TRT de l’otite chronique (tympanoplstie, ossiculoplastie) • TRT chirurgical de l’otospongiose • Neurectomie vestibulaire en cas de neurinome • Meniére: TRT médical ou decompression du sac endolymphatique • Vasodilatateur en cas de spasme vasculaire • Traumatismes : TRT symptomatique • BO reflexe : TRT des anomalies dentaires

25. c/ BO essentiel : • Vasodilatateur • Antiagrégants plaquettaires • Tranquillisants + anxiolytiques • Masqueurs d’acouphène

26. X – Conclusion : Toute acouphène dénote un dysfonctionnement du système auditif, le dérèglement peut se situer à n’importe quel niveau de l’appareil auditif et peut aller du simple bouchon de cérumen au neurinome de l’acoustique La prise en charge, en dehors des rares bourdonnements d’oreille objectifs, reste difficile et souvent réduite à la psychothérapie