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Anticoagulanti orali e gestione della TAO: quale futuro?

Anticoagulanti orali e gestione della TAO: quale futuro?. Anticoagulazione nel tromboembolismo venoso. Padova, ottobre 2012. Nicoletta Erba. Malattia trombotica venosa. 1caso su 1000 soggetti ogni anno. Trombosi venosa profonda arti inferiori Embolia polmonare …altre sedi.

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Anticoagulanti orali e gestione della TAO: quale futuro?

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Presentation Transcript

  1. Anticoagulanti orali e gestione della TAO:quale futuro? Anticoagulazione nel tromboembolismo venoso Padova, ottobre 2012 Nicoletta Erba

  2. Malattia trombotica venosa 1caso su 1000 soggetti ogni anno Trombosi venosa profonda arti inferiori Embolia polmonare …altre sedi

  3. Prevenire le complicanze tardive: sindrome post trombotica 20-50% ipertensione polmonare 2-4% Terapia: arrestare la coagulazione del sangue per….. Impedire l’estensione del trombo Prevenire l’embolia polmonare (50%)

  4. DVT – EP, dal sospetto clinico alla terapia: tempestività Forte sospetto clinico: Iniziare la terapia anticoagulante Sospetto clinico intermedio: Conferma diagnostica Conferma strumentale entro 4 ore non ottenibile Iniziare la terapia anticoagulante

  5. …. continua ….. Basso sospetto clinico E’ possibile ottenere la conferma strumentale entro 24 ore? Non iniziare la terapia anticoagulante parenterale fino a conferma strumentale

  6. Le fasi della terapia anticoagulante nella MTV Dall’esordio a tre mesi Oltre i tre mesi

  7. Quale terapia in fase iniziale? DVT/EP Eparina a basso PM: mono (o doppia) somministrazione sottocute giornaliera Insufficienza renale!! Controllo delle piastrine!! Fondaparinux: mono somministrazione sottocute giornaliera Insufficienza renale!! Non necessario controllo delle piastrine!! Eparina e.v.: Regolazione del dosaggio attraverso monitoraggio di laboratorio Indicata in insufficienza renale (IR) Gestione ospedaliera Controllo delle piastrine

  8. Lisi diretta del trombo Prevenzione dell’embolizzazione Prevenzione della sindrome postrombotica Rischio emorragico aumentato di 3-4 volte Raccomandazioni: EP: ipotensione < 90 mmHg DVT: gangrena venosa Trombolisi Streptokinasi (SK) Urokinasi (UK) Attivatore tissutale del plasminogeno (rTPA)

  9. Nuovi farmaci anticoagulanti? Dabigatran etexilato Studio RE-COVER Terapia eparinica parenterale per almeno 5 gg Poi dabigatran 150 mg b.i.d Comparatore: warfarin; INR 2-3 Rivaroxaban (studi EINSTEIN DVT – EINSTEIN PE) 15 mg b.i.d. per 3 settimane -> 20 mg o.d. (15mg se GFR tra 15 e 49) Comparatore: warfarin; INR 2-3 preceduto da eparina parenterale

  10. Quesiti…. È possibile il trattamento a domicilio? 2.7. In patientswith acute DVT of the leg and whose home circumstances are adequate, we recommendinitial treatment at home over treatment in hospital (Grade 1B) . Il paziente può muoversi e camminare? 2.14. In patientswith acute DVT of the leg, we suggestearlyambulationoverinitialbedrest (Grade 2C) . Precauzione! 4.1. In patientswith acute symptomatic DVT of the leg, wesuggest the useofcompression stockings(Grade 2B)

  11. ..… come proseguire? Terapia standard: antagonisti della vitamina K Iniziare il trattamento solo dopo la conferma diagnostica Il più precocemente possibile Sempre in associazione alla terapia iniettiva Sospendere terapia iniettiva 24-48 ore dopo il raggiungimento del range Range terapeutico INR 2-3

  12. La terapia anticoagulante va sempre protratta per almeno tre mesi Durata delle terapia anticoagulante Entro i tre mesi dall’evento acuto: rischio di recidiva del 50%

  13. Fattori di rischio rimovibili Fattori di rischio non rimovibili

  14. Al termine dei tre mesi di terapia Rivalutazione rischi e benefici del trattamento Criteri Fattore di rischio rimovibile Cancro Sede: prossimale/distale Evento recidivo

  15. Categorie di rischio emorragico Basso rischio: 0 Rischio moderato: 1 Rischio alto = >2 Basso rischio = 0.8% anno Rischio moderato = 1.6% anno Altro rischio = 6.5% anno

  16. raccomandazioni Trombosi prossimale/EP secondaria a cause chirurgiche o non chirurgiche rimovibili: 3 mesi Trombosi prossimale/EP idiopatiche: 3 mesi e a lungo termine se rischio emorragico medio basso Trombosi distale secondaria: raccomandati 3 mesi idiopatica: suggeriti 3 mesi Secondo evento idiopatico: A lungo termine rischio emorragico medio basso Trombosi associata a cancro: A lungo termine anche se elevato rischio emorragico

  17. Trombofilia? Chi? Evento in età giovanile Evento idiopatico Eventi recidivanti Quando? Dopo la fase acuta Al di fuori del trattamento con anticoagulanti Conseguenze Trombofilie gravi: terapia long term Trombofilie lievi: non variazioni

  18. Incidenza: 20-50% Severa: 5-10% La sindrome post trombotica Dolori, crampi, pesantezza, parestesie, prurito Edema, indurimento della cute, iperpigmentazione, rossore, ectasie venose dolore alla compressione del polpaccio, ulcera venosa Fattori di rischio: Sede iliaca e femorale comune Recidiva ispilaterale Obesità Età avanzata INR sub terapeutico nel primi tre mesi di TAO

  19. Prevenzione Per quanto tempo? 2 anni? A lungo termine 30-40 mm Hg alla caviglia

  20. Ai tre mesi e con cadenza periodica Valutazione clinica e strumentale degli esiti Stima del rischio di recidiva e del rischio emorragico Formulazione del programma terapeutico Prevenzione e cura della sindrome post trombotica Educazione del paziente Sorveglianza clinica del paziente con MTV All’esordio: Trattamento d’attacco Diagnosi strumentale Ricerca e stima dei fattori di rischio trombotico Scelta del trattamento farmacologico long term Prevenzione della sindrome post trombotica Educazione del paziente

  21. Quali attenzioni per chi ha avuto una TVP? Prevenzione delle recidive Rischio chirurgico Rischio non chirurgico Viaggi/ voli Attività fisica dieta

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