La gestione della disfagia

1. La gestione della disfagia Cristina Utari Medicina Riabilitativa A.S.L. CN1

2. DI COSA PARLEREMO? • DEFINIZIONE DI DEGLUTIZIONE E DISFAGIA • INCIDENZA E PREVALENZA • PERICOLI ASSOCIATI • CLASSIFICAZIONE • ANATOMIA, FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA • DIAGNOSTICA OBIETTIVA E STRUMENTALE • COMPLICANZE • RIMEDIAZIONI

3. Che cos’e’ la deglutizione? DEGLUTIZIONE = Passaggio di sostanze solide, liquide, gassose e/o miste dall’esterno allo stomaco

4. Perché deglutiamo? • Adeguato apporto nutrizionale • Saziare sete e soddisfare appetito • Piacere del gusto • (sapore e profumo) • Stare insieme agli altri

5. Disfagia DISFAGIA= DIFFICOLTA’ DI DEGLUTIZIONE COME UNA INCAPACITA’ A PREPARARE IL BOLO ALIMENTARE E/O A FARLO PROCEDERE DAL CAVO ORALE ALLO STOMACO Come si manifesta?

6. Disfagia • DIFFICOLTA’ O IMPOSSIBILITA’ AD ATTUARE UNA ALIMENTAZIONE ORALE AUTONOMA E SICURA • DIFFICOLTA’ DI DEGLUTIZIONE, NEL PASSAGGIO DI CIBI E BEVANDE DALLA BOCCA ALLO STOMACO

7. Disfagia LA DEGLUTIZIONE RICHIEDE LA COORDINAZIONE DI 35 MUSCOLI E 6 NERVI CRANICI

8. INCIDENZA E PREVALENZA

9. UN PO’ DI NUMERI……. • 20% della popolazione dopo i 50 anni (presbifagia) • 40-60% delle persone istituzionalizzate • Aumenta in paz con esiti di patologie neurologiche e di interventi alla bocca • 50-90% dei paz con morbo di Parkinson

10. UN PO’ DI NUMERI……. • 12-13% degli ospedalizzati acuti • 40-80% ictus 1° settimana • 93-100% radioterapia testa-collo • 100% dei paz con SLA

13. La disfagia nelle diverse patologie neurologiche

14. Sclerosi Multipla Definizione Malattia infiammatoria cronica della mielina centrale, mediata da Linfociti CD4+, probabilmente scatenata da uno o più agenti esogeni in un soggetto geneticamente suscettibile. La manifestazione cliniche sono rappresentate da segni/sintomi focali o multifocali, episodici o persistenti.

15. Sindromi neurologiche che possono causare disfagia Sclerosi Multipla Stroke Tumori cerebrali Sindrome pseudobulbare SLA M. Di Parkinson Corea di Huntington Sindrome di Wallemberg Paralisi bulbare progressiva Lesione isolata dei n.c. V, VII, IX, X, XII Sindrome di Guillain-Barré Miastenia Gravis Botulismo Polimiosite Distrofia miotonica Malattia di Alzheimer Ischemie ed emorragie del tronco Tumori del tronco e della fossa posteriore Traumi cranici ……..

16. SM e Disfagia

17. Abraham S, Scheinberg L C, Smith CR, et al.“Neurologic Impairment and Disability Status in Outpatients with Multiple Sclerosis Reporting Dysphagia Symptomatology” J Neuro Rehab 1997;11:7-13 • 525 pazienti con diagnosi definita di SM (27% M e 73% F) • Valutazione soggettiva in forma di Questionario autosomministrato • 43% dei paz. SM presentava DN

18. Abraham S, Scheinberg L C, Smith CR, et al.“Neurologic Impairment and Disability Status in Outpatients with Multiple Sclerosis Reporting Dysphagia Symptomatology” J Neuro Rehab 1997;11:7-13

19. FJ Thomas and CM Wiles “Dysphagia and nutritional status in multiple sclerosis” J Neurol 246: 677-682, 1999 • Il 43% delle SM presentava disfagia (dal 33% nelle nuove diagnosi al 63% delle SM definite) • In ½ dei casi, i pazienti con DN non avevano tuttavia coscienza del proprio disturbo • La DN si associava con • SF troncoencefalico/ cerebellare • Disabilità globale

20. Calcagno P, Ruoppolo G, Grasso MG et al. “Dysphagia in multiple sclerosis -prevalence and prognostic factors” Acta Neurol Scand 105:40-43, 2002 DN nel 34% dei casi; frequenza di DN risulta essere significativamente maggiore nei soggetti con maggiore gravità di malattia alla scala EDSS

21. De Pauw A, Dejaeger E, D’hooghe B et al. “Dysphagia in multiple sclerosis” Clinical Neurology and Neurosurgery 104;345-351, 2002 24% riferiva DN permanente; 5% DN transitori Nel 12 % dei pazienti con DN era presente un’anamnesi positiva per Polmonite

22. In conclusione • La Prevalenza di Disfagia Neurogena nella SM è alta ( 30-40% ) • La DN è associata ad una elevata disabilità globale e all’ interessamento SF tronco-encefalico • Ma persino un 15 % circa di SM con disabilità lieve può presentare DN • Non è identificabile un pattern tipico di DN nei pazienti affetti da SM

23. Ictus e Disfagia Disfagia: 50% di tutti gli stroke (spesso migliora e regredisce dopo la fase acuta) ↓ Aspirazione: 43-54% ↓ Pomonite ab ingestis: 37% ↓ Mortalità Da polmonite: 3.8%

24. Caratteristiche Generali • Frequenza 30-70% in fase precoce • Oltre 70% tronco e corticali bilaterali • Circa 20% lacunare e sottocorticale • Nessuna differenza tra dx e sin • Dx fase faringea • Sin fase orale • Associazione con incontinenza urinaria

25. Evoluzione • Tendenza spontanea alla regressione (50% nella I° settimana) • Mann (Stroke 1999) a 6 mesi 87% si alimenta come prima ma la disfagia persiste in circa la metà • Scarsa attenzione nel tempo verso il problema • Necessità di valutazioni periodiche accurate

26. M. Di Parkinson e Disfagia Disfagia: 50% di tutti gli stroke (all’esame radioscopico) Propriocezione della difficoltà: 50% dei disfagici ↓ Aspirazione: 33% ↓ Alta mortalità da polmonite per inalazione silente

27. M. Di Parkinson e Disfagia Disfagia: 50% di tutti i pazienti (all’esame radioscopico) Propriocezione della difficoltà: 50% dei disfagici

28. M. Di Parkinson e Disfagia Aspirazione: 33% ↓ Alta mortalità da polmonite per inalazione silente

29. ATTENZIONE! IL 45% DEI PAZIENTI DISFAGICI CHE PRESENTA ASPIRAZIONE MUORE ENTRO 1 ANNO

30. PERICOLI ASSOCIATI

31. PERICOLI DISIDRATAZIONE DENUTRIZIONE PROBLEMI POLMONARI

32. CONSEGUENZE • Possibile “ingresso” (aspirazione) di cibo o liquidi nelle vie respiratorie con rischio di • Soffocamento • Infiammazioni bronco-polmonari (polmoniti ab-ingestis) • Malnutrizione/disidratazione • Alterazione della qualità della vita

33. CLASSIFICAZIONE

34. Deglutizione Partecipano alla deglutizione una serie di strutture: Muscolari Encefaliche Nervose Ossee

35. In base alla sede della patologia Disfagia orale Disfagia faringea Disfagia esofagea In base all’eziopa-togenesi Neurologica Meccanica Classificazioni della disfagia • In base • alla manife-stazione • Conclamata • Silente

36. CLASSIFICAZIONE DELLA DISFAGIA • CRITERIO EZIOLOGICO: distingue i tipi di disfagia in base alla malattia o alterazione dalla norma che determina disfagia • CRITERIO PATOGENETICO: distingue i tipi di disfagia sulla base del meccanismo che determina il deficit deglutitorio. • CRITERIO FISIOPATOLOGICO: • CRITERIO TOPOGRAFICO:

37. CLASSIFICAZIONE DELLA DISFAGIA • CRITERIO FISIOPATOLOGICO: distingue i tipi di disfagia sulla base della fase in cui si determina il deficit deglutitorio. • CRITERIO TOPOGRAFICO: distingue i tipi di disfagie sulla base della stazione nervosa o muscolare coinvolta.

38. CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA • Distingue i tipi di disfagia in base alla malattia o alterazione dalla norma che determina disfagia • E. MALFORMATIVA (ereditaria, non ereditaria…) • E. INFETTIVA (batterica, virale, micotica..) • E. DEGENERATIVA (nervosa, muscolare…) • E. VASCOLARE (centrale, periferica)

39. CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA • E. DISMETABOLICA • E. NEOPLASTICA (benigna, maligna) • E. TOSSICA (endogena, esogena) • E. TRAUMATICA (traumi interni, esterni) • E. IATROGENA (chirurgia, radoterapia….)

40. CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA • Distingue i tipi di disfagia sulla base del meccanismo che determina il deficit deglutitorio. • disfagie MECCANICHE • disfagie MOTORIE • disfagie “RESPIRATORIE” • disfagie PSICHIATRICHE

41. CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA • DISFAGIE MECCANICHE • INTRALUMINALI (corpi estranei) • STENOSI INTRINSECHE (processi flogistici, membrane ed anelli, stenosi benigne, tumori benigni e maligni) • STENOSI ESTRINSECHE (alterazioni ossee cervicali, processi flogistici delle parti molli, patologie tiroidee, tumori mediastinici, diverticoli dimZenker, patologie vascolari) • ALTERAZIONI IATROGENE

42. CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA • DISFAGIE MOTORIE • Alterazioni dell’AVVIO della deglutizione (lesioni anatomiche orali e orofaringee, alterazioni della sensibilità oro-faringea, lesioni del bolo dell’insula, odontopatie, scialopatie) • Malattie della MUSCOLATURA STRIATA orale e faringea (lesioni del motoneurone periferico, affezioni neuromuscolari, alterazioni muscolari)

43. CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA • DISFAGIE MOTORIE • Malattie della MUSCOLATURA LISCIA esofagea (paralisi del corpo esofageo, alterati meccanismi di inibizione motoria della deglutizione)

44. CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA • DISFAGIE RESPIRATORIE • DISSOCIAZIONE CHIRURGICA DELLE VIE AREO-DIGESTIVE (laringectomia, tracheotomia) • OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE • DEFICIT DEL VOLUME E DELLA VELOCITA’ DI RESPIRAZIONE • DEFICIT FUNZIONALE DELLA VALVOLA LARINGEA (paralisi laringee, laringectomie parziali, miopatie laringee)

45. CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA • DISFAGIE PSICHIATRICHE • IPERPROTEZIONE ALIMENTARE • BOLO ISTERICO • FAGOFOBIA • Verso tutti i tipi di cibi • Verso una consistenza • Verso un alimento o una classe di cibi • In una certa circostanza

46. CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA • Distingue la disfagia sulla base della stazione nervosa o muscolare coinvolta • DISFAGIA OROFARINGEA (alta) • DISFAGIA ESOFAGEA (bassa)

47. CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA • Disfagie da LESIONE DEL I MOTONEURONE (trauma cranico, patologia extrapiramidale, vasculopatia acuta focale, sindrome pseudobulbare) • Disfagie da LESIONE DEL II MOTONEURONE (SLA, poliradicolonevriti, traumi)

48. CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA • disfagie da compromissione dell’INNERVAZIONE SENSORIALE (neuropatie periferiche) • Disfagie da LESIONE DELL’EFFETTORE MUSCOLARE O NEUROMUSCOLARE (polimiosite, dermatomiosite, miastenia, miotonia, distrofia muscolare)

49. Disfagia

50. Disfagia • FISIOLOGIA • 55 muscoli • 6 nervi cranici • 2 radici cervicali • Area motoria primaria • Sensitiva • Area motoria supplementare e prefrontale • Nella deglutizione dei liquidi sono coinvolte meno aree che nella deglutizione dei solidi.