1 / 35

Adenomioza i neplodnost

Adenomioza i neplodnost. Branko Radaković Zavod za humanu reprodukciju Klinika za ženske bolesti i porode KBC-a i Medicinskog fakulteta u Zagrebu lX hrvatski kongres GEHRM,Brijuni,2013. Povijest Definicija i simptomi Epidemiologija Adenomioza i neplodnost Učinak na reprodukciju

karsen
Download Presentation

Adenomioza i neplodnost

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Adenomioza i neplodnost Branko Radaković Zavod za humanu reprodukciju Klinika za ženske bolesti i porode KBC-a i Medicinskog fakulteta u Zagrebu lX hrvatski kongres GEHRM,Brijuni,2013

  2. Povijest • Definicija i simptomi • Epidemiologija • Adenomioza i neplodnost • Učinak na reprodukciju • Spontano začeće • Poslije kirurške terapije endometrioze • Poslije MPO • Liječenje

  3. Povijest • 1860 g., Rokitansky – prvi opis adenomioze, žlijezde endometrija u miometriju ,“cystosarcoma adenoid uterium “ • 1925 g., Frankl – upotrebio termin adenomioza • 1972 g., Bird – današnja definicija adenomioze • Dijagnoza – do sredine 80-ih isključivo PHD nakon histerektomije, poslije UZV i MRI • 1979 g., prvi pokušaj neinvazivne dijagnoze adenomioze - UZV ( Walsk, AJR, 1979 ) • 1983 g., MRI – identifikacija nove funkcionalne zone endometrija, spoj endometrija i unutarnjeg miometrija,JZ-miometrija (Hricak, AJR,1983 ) • Danas – 3D-TVUZV i MRI, ali i HSC,LPSC biopsija

  4. Definicija i simptomi • Benigna invazija endometrija u miometrij • Mikroskopski: ektopične ne-neoplastičnežlijezde i stroma endometrija okružene hiperplastičnim i hipertrofičnim miometrijem Bird,AJOG,1972 • Klinički simptomi: • 35% žena s adenomiozom – bez simptoma • Mekan, difuzno povećan uterus • Menoragija, 40-50% • Dismenoreja, 10-30% • Metroragija, 10-12% • Dispareunija, 7% • Dishezija, 5%

  5. Epidemiologija • 1% žena ima adenomiozu (Devlieger,HRU,2003) • 5-70% u općoj populaciji (Azziz, OGCDNA,1989) • 20-60% histerektomija nađena adenomioza (Bird, AJOG, 1972 i Vercellini, HR,1995) • 70-80% adenomioze nađeno u žena u 4. i 5. deceniji života, 90% multipare (Azziz,OGCNA,1989 i Lee,AJOG,1984) • 5-25% adenomioze u žena mlađih od 39 g. 5-10% u žena starijih od 60g. (Benson, AJOG,1958 )

  6. Adenomioza-endometrioza • Adenomioza se nađe u : • 27-79% žena s endometriozom Campo,RBO,2012 • 34.6% žena s DIE (nakon histerektomije,PHD) • 39.9% žena s endometriozom (nepravilna ili zadebljana JZ-miometrija,MRI ili 3D-TV UZV) Larsen,EJOGRB,201 • 42.7% žena s endometriozom, dismenorejom, dispareunijom, te u žena s endometriozom crijeva (Gonzales,GS,2012) • 64% žena s leiomiomima Kairi-Vassilaton,EJGO,2004

  7. Adenomioza-neplodnost • Postoje samo indirektni pokazatelji ili nesigurni (nekvalitetni) dokazi • 54% neplodnih mladih žena s dismenorejom i/ili menoragijom ima adenomiozu (MRI) de Souza,CR,1995 • 27% neplodnih žena s zdjeličnom endometriozom (LPSC,PHD) ima adenomiozu (MRI) Bazot,HR,2006 • JZ-miometrija značajno je deblja u neplodnih žena s endometriozom, u žena s 3. i 4. stupnjem, u odnosu na žene s 1.i 2. stupanjem endometrioze ( MRI) Kunz,HR,2005 Kunz,HR,2005

  8. Adenomioza-neplodnost • Epidemiologija,učestalost… • Do sredine 80-ih dijagnoza adenomioze – 4.i 5.decenij života, histerektomija,PHD…neplodnost ?!! • Danas- odgađanje prvog poroda do kasnih 30-ih ili ranih 40-ih,značajno bolja i neagresivna dijagnoza ,UZV i MRI • Sve češće se nalazi adenomioza u neplodnih žena; stoga se čini da epidemiološka veza postaje sve očitija • Nema niti jedne studije o učestalosti adenomioze u neplodnih žena • Puno dokaza o jakoj vezi adenomioze i endometrioze • Značajno veća učestalost adenomioze u neplodnih žena s endometriozom i simptomima • Učestalost adenomioze u neplodnih žena nije danas još moguće odrediti Mahasweri,HRU,2012

  9. Adenomioza-neplodnost • Jaka veza? • Malo je kvalitetnih studija i dokaza • U većini studija “preklapanje” s endometriozom D,Hooghe,SRM,2003 • Najbolji dokaz jake,direkte uzročno posljedične veze adenomioze i neplodnosti – studija na babonima Barrier,FS,2004

  10. Adenomioza-neplodnost Vremenski odnos ? • Nema raspoloživih podataka u literaturi • Samo indirektni pokazatelji • Nekontrolirana “case-series” studija • 70 žena,30 neplodnih, 40 plodnih,67% ima A+E • Adenomioza u 87% s dismenorejom dužom od 10 g.,u odnosu na 52% s dismenorejom od 1-10 g. • Adenomioza (neplodnost?!!) češća u žena s duljim trajanjem dismenoreje • Jakost dismenoreje (neplodnosti?!!) ovisi o proširenosti i dubini invazije žarišta adenomioze Kissler.ANYAS,2007

  11. Adenomioza-neplodnost Utjecaj stupnja bolesti na plodnost ? • Subanaliza 50 žena s endometriozom i abnormalnom uterotubalnom histerosalpingoscintigrafijom (HSSG)-oštećen transport spermija • Abnormalna HSSG : • 78% u žena s difuznom adenomiozom • 54% u žena s žarišnom adenomiozom • 37% u žena bez adenomioze Kissler,ANYAS,2007 • JZ miometrija (posterior) značajno deblja u žena s 3. i 4. stupnjem u odnosu na žene s 1. i 2. stupnjem endometrioze (MRI), Kunz,HR,2005 • Pozitivna korelacija stupnja A, E i neplodnosti Tomassetti,SRM,2013

  12. Patofiziologija adenomioza-neplodnost Abnormalni uterotubalni transport-peristaltika (HSSG) • Glavni uzrok neplodnosti žena s A. (ali i E.) • Posljedica destrukcije normalne arhitekture JZ Kissler,BJOG,2006 i ANYAS,2007 • Gubitak živčanih niti u endometrijsko-miometrijskom međuprostroru i hiperplazija miocita Quinn,JOG,2007 • Promijenjena ultrastruktura glatkih mišića uterusa i smjer kontrakcija Lin,FS,2008 • “upalna reakcija” potaknuta ektopičnim žlijezdama endometrija u miometriju-proliferacija glatke muskulature-kontrakcije?! Mahasseb,FS,2010

  13. Patofiziologija adenomioza-neplodnost Promijenjena funkcija i receptivnost endometrija • Oštećena implantacija • Defektna faza proliferacije i sekrecije u neplodnih žena s adenomiozom u odnosu na žene s PCOS (3D-TVUZV) Bromer,FS,2009 • Promijenjena vaskularizacija endometrija-značajna razlika PHD neplodne s adenomiozom i plodne žene Ota,MRT,2003 • Abnormalni upalni odgovor u endometriju • Gubiktak ekspresije molekula adhezije stanica (integrini,selektini,kaderini) Campo, RBO,2012 • Značajno niža ekspresija gena HOXA i LIF u endometriju u sredini sekrecijske faze Fisher,FS,2011,Xiao,FS,2010

  14. Patofiziologija adenomioza-neplodnost • Abnormalna koncentracija intrauterinih slobodnih radikala u endometriju –oksidativni stres-oštećena fertilizacija i razvoj embrija Campo,RBO.2012 • Promijenjena decidualizacija-zbog poremećene ekspresije regulatornih proteina – promijenjen imunološki odgovor – oštećena implantacija Yang,AJRJ,2006 • Poremećena funkcija gena – 10 disregulatornih proteina u miometriju žena s adenomiozom, mogući biomarkeri za dijagnozu ?! Lin,FS,2008

  15. Adenomoza-reprodukcija A. Spontano začeće • “case-control” studija na babonima • 37 sa adenomiozom ,37 bez adenomioze • Jaka veza A/E (OR 31;95%CI,4-1348) • Jaka veza A/E i spontano začeće (OR 21;95%CI,3-897) • Jaka veza A/bez E. i trajanje neplodnosti (OR 20;95%CI,2-921) • Adenomioza ima jaki negativan učinak na spontano začeće Barrier,FS,2004 • Nema niti jedne druge studije koja bi ciljano ispitivala učinak adenomioze na spontano začeće Maheshwari,HR,2012

  16. Adenomioza-reprodukcija B. Poslije kirurške terapije endometrioze • Retrospektivna “case-control” studija • 40 žena s endomtriozom i adenomiozom i 40 sa endomtriozaom, poslije LPSC.op. • Broj trudnoća: Statistički značajno veći u žena koje su imale endometriozu, bez prisutne adenomioze Landi,JIMG,2008

  17. Prospektivna kontrolirana studija • Žene s resekcijom crijeva zbog endometrioze, bez adenomioze ili s adenomiozom Broj trudnoća : a) endometrioza+adenomioza – 4.5% b) endometrioza,bez adenomioze – 29.2% (statistički značajno više) • Prisutna adenomioza ima značajno negativan učinak na koncepciju žena koje su liječene kirurškom terapijom zbog endometrioze crijeva Ferrero,FS,2009

  18. Prospektivna studija • 83 žene poslije operacije endometrioze 3. i 4. stupnja, prema ASRM, 51/61% žele zanijeti, od 51/39 neplodno • Broj trudnoća : a) žene s prisutnom adenomiozpm 2/22 b) žene bez adenomioze 9/27 • Prisutna adenomioza ima negativan učinak na postoperativni reprodukcijski potencijal žena koje su operirane zbog 3. i 4. stupnja endometrioze, a žele trudnoću Darai, EJOGRB,2010

  19. Prospektivna multicentrična studija • 75 neplodnih žena, operirano zbog kolorektalne endometrioze, postoperativno IVF • Grup A – endometrioza+adenomioza, 28% • Grupa B – samo endometrioza, 72% • Kumulativni broj trudnoća – poslije 3 pokušaja IVF : • A/B – 19.1% / 82% • Prisutna adenomioza ima negativan učinak na ishode IVF postupka u žena koje su operirane zbog kolorektalne endometrioze Ballaster, HR, 2012 • Preliminarni rezultati pokazuju da prisustvo adenomioze ima negativan učinak na reprodukcijske ishode žena poslije kirurške terapije endometrioze Tomassetti, SRM,2013

  20. C. Učinak adenomioze na reprodukcijske ishode poslije IVF • do sada 8 studija • 2 studije – negativna korelacija debljine JZ miometrija i broja implantacija poslije IVF/ICSI (3DTVUZV) Kunz, AGO, 2010 Maubon, JOGR, 2010

  21. Retrospektivna studija : • 74 neplodne žene s endomtriozom, prolongirana terapija s GnRH-a, IVF • 20 s adenomiozom i endometriozom/ 54 s endomtriozom • Nema st. zanačajne razlike u uspješnosti ishoda IVF Mijatović, EJOGRB, 2010 Retropsektivna kohortna studija : • 37 sa A+E ,164 s endometriozom, IVF • Isključene žene s 3. i 4. stupnjem endometriotze • Nema razlike u reprodukcijskim ishodima poslije IVF Castello ,EJOGRB, 2011

  22. Prospektivna studija : • 275 žena, IVF/ICSI, a) 19 žena s adenomiozom, b) 256 bez adenomioze, (3x 3D-TVUZV) CPR, A/B - 22% / 47.2% OPR, A/B - 11.1%/ 45.9% spontani pobačaji, A/B - 50%/2.8% UZV dokazana adenomioza ima negativan učinak na ishode IVF/ICSI Salim,RBO,2012 • “Case series” studija : • 4 žene s A., ponavljana neuspjela implantacija • Prolongirano davanje GnRH-a, IVF – sve trudnoće • Prolongirano davanje GnRHa – pospješuje uspjeh IVF u žena s prethodno… Temellen ,ANZJOG,2011

  23. Retrospektivna kohortna studija : • 213 žena, a) 38 sa adenomiozom (17.84%), b) 175 bez adenomioze, protokol OS s GnRH-ant., IVF/ICSI, (3DTVUZV) • Broj kliničkih vijabilnih trudnoća : A/B – 23.6 % / 44.6% • Statistički značajan pad broja kliničkih trudnoća u žena s adenomiozom , poslije IVF/ICSI • Sugerirano prolongirano davanje GnRH-a ženama s dokazanom adenomiozom, prije ulaska u postupak OS za IVF/ICSI, posebno onima s neuspjelim pokušajima IVF uz protokole OS s GnRH-antagonistima Thalluri, HR,2012

  24. Retrospektivna studija : • Donirane oocite, 3 grupe žena, IVF/ICSI : • A. adenomioza/UZV+LPSC.ekscizija endometrioze • B. bez adenomioze, endometriom/UZV, bez LPSC. • C. bez UZV patologije, bez LPSC • Broj implantacija : podjednako A,B i C • Spontani pobačaji : A/ B i C, st. načajno više • Terminske trudnoće : A/ B i C, st.značajno manje Martinez-Conejero,FS,2011 • Temeljem rezultata najkvalitetnije studije(Salim,2012), manji je broj implantacija, CPR i OPR, a više spontanih pobačaja u žena s adenomiozom, poslije IVF/ICSI Maheshwari,HRU,2012, Tomassetti,SRM,2013

  25. Adenomioza-trudnoća,opstetrički ishodi • “case-control” studija • Povišen rizik prijevremenog poroda (OR 1.84;95%CI 1.32-4.31) • Povišen rizik prijevremenog prsnuća vodenjaka (OR 1.98;95% CI, 1.39-3.15) Juang,HR, 2007 • 29 “case reports”, od 1904-1984 g. : • Povišen rizik opstetričkih komplikacija (ruptura ili preforacija uterusa, atonija uterusa s jakom hemoragijom) • Više ektopičnih trudnoća Azziz, RM,1986

  26. Liječenje neplodnosti žena s adenomiozom • Nema RCT • 2 retrospektivne komparativne studije • 14 studija “case-series” • 6 “case report” • Različiti terapijski pristupi : • IUD-danazol ili ring-danazol • GnRH-a ili konzervativna kirurgija + GnRH-a • Konzervativna kirurgija • Embolizacija a.uterine • LPSC., parcijalna resekcija ili laparotomia • Fokusirani UZV visokog intenziteta Mauashweri,HRU,2012

  27. Liječenje neplodnosti žena s adenomiozom • IUD-danazol ili ring-Danazol • dvije “case-series” studije • CPR – 41% Igarashi,AJOG,2000 Igarashi,AJOG,1990

  28. Liječenje neplodnosti žena s adenomiozom • GnRH-a : • Dugotrajna terapija s GnRH-a, – spontane trudnoće nakon 24 mjeseca (6 od 7) Dvije “case-series” studije Nelson,FS,1993 i Huang,JRMOG,1999 “case-report” Lin,CMJ,2000

  29. Liječenje neplodnosti žena s adenomiozom • Konzervativna kirurgija+GnRH-a ili danazol: • 8 studija (4 “case-series”,4 “case-report”) • 6 studija GnRH-a, 2 danazol,postoperativno • CPR- 88.2% (15 od 17 liječenih) Mahshweri,HRU,2012 • Retrospektivna studija • A.konzervativna kirurgija+GnRH-a • B. samo GnRH-a • LBR- A/B, 32% / 8% (OR 3.91,95%CI,1.06-14.43) Wang,OG,2009

  30. Liječenje neplodnosti žena s adenomiozom • Konzervativna kirurgija: ekscizija adenomioze, LPSC ili Laparotomia • LBR – 36.2% ( 21 od 58) • Tri “case-series” studije Tadjerouni,GRG,1995 Takeuchi,JMIG,2006 Strizhakov,AK,1995

  31. Liječenje neplodnosti žena s adenomiozom • Usporedba kirurških tehnika: klasična adenomiomektomija (A) i modificirana s H-incizijom (B) • Broj trudnoća A/B – 0% / 50% (OR,0.14,95%CI,0.0-4.4) • Vrijeme do trudnoće – postoperativno 4-6 mjeseci Fujushita,GOI,2008

  32. Prospektivna studija,”case-series” (1998-2008 g.),104 žene s jakom adenomiozom , “triple-flap method”(MRI,PHD) • Recidivi adenomioze ,4/104 • Značajno manje hipermenoreja,dismenoreja, uglavnom uredan ciklus • 61.5% trudnoća (16/26), 4 spontano, 12 IVF • 14 elektivni S.C., terminske trudnoće • 2 spontana pobačaja (5 i 12 tj.) • bez rupture Osada,RBO,2011

  33. Liječenje neplodnosti žena s adenomiozom • Embolizacija a. uterina • LBR- 83.3% (5 od 6), nakon 35 mjeseci KIM,CJR,2005 • Fokusirani UZV visokog intenziteta – MRI Prva uspješna trudnoća Rabinovici,HR,2006

  34. Zaključak • Nema kvalitetnih dokaza da adenomioza uzrokuje neplodnost (nema RCT, “preklapanje” sa endometriozom) • Temeljem ograničenih dokaza čini se postoji uzročno-posljedična veza adenomioze i neplodnost (čvrsti dokazi jedino na babonima) • Dokazana povezanost stupnja adenomioze i abnormalnih uterotubalnih kontrakcija (HSSG) • Moguća visoka pojavnost adenomioza u neplodnih žena s endometrioziom i jakim simptomima • Nema terapije s dokazanom učinkovitosti u liječenje neplodnih žena s adenomiozom

  35. Zaključak • Adenomioza ima dokazano negativan učinak na spontano začeće nakon kirurške terapije endometzrioze • Adenomioza ima dokazano negativan učinak na uspješnost IVF/ICSI • Adenomioza može uzrokovati prijevremeni porod,prijevremeno prsnuće vodenjaka, te opstetričke komplikacije • Za očekivati je sve češća dijagnoza adenomioze u neplodnih žena

More Related