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SCG-HC-UFPE. A Cirurgia Segura Uma Exigência no Século XXI. EDMUNDO MACHADO FERRAZ Prof. Titular – Chefe Serviço Cirurgia Geral HC - UFPE. Organização Mundial de Saúde. OMS. World Alliance for Patient Safety. 2005 - 2006. Harvard University.

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  1. SCG-HC-UFPE A Cirurgia Segura Uma Exigência no Século XXI EDMUNDO MACHADO FERRAZ Prof. Titular – Chefe Serviço Cirurgia Geral HC - UFPE

  2. Organização Mundial de Saúde OMS World Alliance for Patient Safety 2005 - 2006 Harvard University Safe Surgery Saves Lives 25-06-08 - OPAS - Washington - DC

  3. No. operações anuais – 234 milhões 1 para 25 pessoas vivas • 30% pop. mundial recebem 75% operações complexas (países desenvolvidos) • Mortalidade anual – 1 milhão • Complicações (50% evitáveis) - 7 milhões • Pacientes operados por ano (em milhões) • Trauma – 63 • Câncer – 31 • Gravidez relacionada – 10 Dados OMS - 2008

  4. Atividades e Procedimentos de Risco Processos de Segurança 1 – Usinas Nucleares Three Mile Island - Chernobyl 2 – Prospecção Águas Profundas 3 – NASA 4 – Aviação – mortalidade 1 - > 1.000.000 passageiros 5 – Anestesia - mortalidade • Década 70 1 - 5.000 anestesias • > 2.000 1 - 250.000 anestesias • > 2.000 1 - 100 anestesias África Sub-Saariana 6 – Admissões hospitalares 1 óbito em cada 300 pacientes > 50% pacientes cirúrgicos 50% preveniveis

  5. Organização Mundial de Saúde Programa Global Patient Safety 2005 - 2006 1,4 milhões sofrem Infecção Hospitalar Países em desenvolvimento • Risco I.H.  2 a 20 vezes maior • Alguns países > 25% Países desenvolvidos • 5 a 10% pacientes em hospitais modernos adquirem 1 ou mais I.H.

  6. Uma queda de 25% até 2020 implicaria em uma significativa da morbidade e mortalidade Infecção Sítio Cirúrgico

  7. Infecção Sítio Cirúrgico Século XXI • Aumento explosivo da Tx. Prevalência de idosos ( >65 anos-USA) à partir de 2010. > 40 milhões USA •  elevação de 16 p/ 20% do PIB das despesas de saúde nos USA em 7 anos (NEJM, Feb.7. 2008) • 50% Inf. Hospitalares (subnotificadas) • Conseqüências: •  doenças vasculares •  obesidade •  diabetes tipo 2 •  fatores de risco •  ISC

  8. Superficial - pele tecido subcutâneo 60 - 80% • Incisional profunda - fáscia e músculo Mangram, AJ et al Infec. Control Hosp. Epidemiol. 20 (4): 247- 278, 1999 • Órgão-espaço INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO

  9. Infecção Sítio Cirúrgico Infecção de órgãos e espaços são cada vez mais • Freqüente • Agressiva • Associada a fatores de risco

  10. Síndrome de Fournier – Diabetes descompensada

  11. 20-03-07 - Bolsa de Bogotá (colocada em 17-03-07)

  12. 26-03-07 - 4o curativo. Tela de polipropileno

  13. 10.04.07 - Na enfermaria após banho de chuveiro 24o dia internação. Sem antibióticos

  14. Infecção Sítio Cirúrgico Impacto Clínico USA • 2 a 3% de todos procedimentos cirúrgicos são subnotificados com expectativa de crescimento (Urban, 2006) • 500.000 a 750.000 - ISC / ano • 15% de todas as infecções hospitalares Bratzer – Houck, 2005, Edminston et al 2006

  15. Infecção Sítio Cirúrgico Impacto Clínico USA • Paciente cirúrgico com ISC • 5 – 10 dias  permanência hospitalar Kirk / and et al, 1999 Mangram et al, 1999 • Risco  x 5 re-hospitalização • Risco  x 1,6  UTI • Risco  x 2  mortalidade Kirkland et al 1999 •  custo 10 bilhões U$ dólares / ano (direto e indireto) Urban, 2006

  16. Infecção Sítio Cirúrgico Ocorre: • Do 5o ao 14o DPO - 87,6% 21o DPO - 95,6% Maioria – Pós-alta (Cirurgia Limpa) Ferraz, EM et al. Am J. Inf. Control 1995; 23: 290 Razões de subnotificação • Ausência estrutura – Hospital • Registro próprio cirurgião • Falta de observador independente • Ausência seguimento pós-alta Altemeier (cêrca 50% USA – cirurgias limpas)

  17. Infecção Sítio Cirúrgico Impacto Clínico ISC eleva • Custo • Complicações • Permanência hospitalar • Mortalidade

  18. OMS - 2004 Patient Safety Meta prioritária 2006 - 2007 • Melhoria da segurança • Prevenção • Efeito adverso • Erro médico

  19. Êrro Médico UK • 3a. Causa de mortalidade após câncer e cardiopatia USA • 150.000 óbitos / ano (estimativa)

  20. Não podemos modificar a condição humana, porém podemos modificar as condições em que nós humanos trabalhamos. James Reason BMJ 2000; 320; 760 - 770

  21. Projecto Safe Surgery Saves Lives Harvard Univ. X OMS Genebra - 2007 Pacientes hospitalizados • Efeitos adversos - 4 - 16% • > 50% pacientes cirúrgicos • > 50% preveníveis • Cirurgiões • Anestesistas • Enfermagem

  22. Descuidos com a esterilização e a utilização inadequada de antibióticos (tipo, início dose e duração) são muitos elevados. OMS - 2008 Efeitos Adversos (EA)

  23. Estudos prospectivos melhoram a qualidade e diminui o número de erros. • Estudos retrospectivos identificam 5% de EA porém os prospectivos elevam para 30% Rebasa et al World J Surg (2009) 33: 191-198 Efeitos Adversos (EA)

  24. O que falta ? Protocolo Adequado - Registro • Conformidades • Efeitos adversos • Êrro Como Evitá-los no Futuro ?

  25. Infecção Sítio Cirúrgico Prevenção • Medidas estabelecidas Guidelines – Evidência estabelecida CDC (Mangram et al – 1999) 2009 (William Schecter) • Mudança aprendizado e treinamento • Auditoria – Cirúrgica HC - UFPE • OMS - Harvard – PQC (CBC)

  26. INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO Prevenção Comissão de Controle de Infecção Hospitalar OBJETIVOS • Educação da comunidade • Profilaxia

  27. Mudança no treinamento do cirurgião Necessidade inadiável

  28. Treinamento do Cirurgião Residência de 5 anos (William Halsted – Osler – John Hopkins – Sec XX) HC – UFPE – 20 anos de Residência de 5 anos 20 – R.4, R.5 100 Residentes (Cirurgia geral + Cirurgia Ap. Digestivo) Rodízios ultrapassados Em detrimento de • Cirurgia torácica • Anestesia • Cirurgia vascular • Anatomia Patológica • Gineco obstetrícia • Urologia • Clínica médica • Terapia Intensiva • Simuladores e caixas / habilidades • Endocospia avançada • Cirurgia experimental • Vídeolaparoscopia avançada • Radiologia invasiva • USG intraoperatória

  29. Hospital das Clínicas - UFPE Serviço de Cirurgia Geral - HC

  30. Infecção Sítio Cirúrgico Indicador de desempenho Cirurgia limpa • Cirurgia traçadora • Avaliação desempenho cirurgião • Indicador qualidade do serviço • PQC • Repercussão reembolso despesas

  31. SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria CirúrgicaHC – UFPE Resultados de um estudo Prospectivo de 63.484 cirurgias durante 30 anos. 01-01-1977 - 31-12-2007

  32. Auditoria Cirúrgica SCG – HC - UFPE Parâmetros avaliados 1 – ISC 2 – ISC em cirurgia limpa 3 – ISC em cirurgia limpa por cirurgião 4 – Infecção urinaria 5 – Infecção urinária relacionada com uso de cateter urinário 6 – Infecção respiratória 7 - Infecção respiratória relacionada com uso de ventilador mecânico na UTI 8 – Morbidade 9 – Letalidade 10 – Mortalidade 11 – Novo parâmetro após 2000 após órgãos e espaços

  33. Auditoria Cirúrgica SCG – HC - UFPE Características do Programa Princípios • Quem levanta os números não analisa • Quem analisa não levanta os números

  34. Auditoria Cirúrgica SCG – HC - UFPE Uso de Antibiótico • Profilático – Cirurgias eletivas • No. doses - 1 a 3 doses – Evidencia IA • Início – indução anestésica • Preferencial – Cefazolina 1 a 2g c/ ou s/ metronidazol • Curativo – pacientes com infecção ativa • Curta duração - 1 a 3 dias • Longa duração - 5 a 7 dias • Estendida - mais 7 dias (necessita autorização independente) - grande número casos com controle do foco (eficiente > 90% casos)

  35. Auditoria Cirúrgica SCG – HC - UFPE Uso de Antibiótico • Prescrição antibióticas • Padronizada • Folha especial verde • Supervisão infectologista / Chefia do Serviço • Autorização novas drogas ou fora padronização

  36. SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria CirúrgicaHC – UFPEPeríodo: 1-1-1977 - 31-12-2007 INFECÇÃO SÍTIO CIRÚRGICO (Superficial e Profunda) % 01 03 05 07 1980 1990 2000 anos

  37. SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria CirúrgicaHC – UFPEPeríodo: 1-1-1977 - 31-12-2007 INFECÇÃO SÍTIO CIRÚRGICO CIRURGIA LIMPA % 01 03 05 07 Anos 1980 1990 2000

  38. SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria CirúrgicaHC – UFPEPeríodo: 1-1-1977 - 31-12-2007 INFECÇÃO RESPIRATÓRIA % 01 03 05 07 Anos 1980 1990 2000

  39. SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria CirúrgicaHC – UFPEPeríodo: 1-1-1977 - 31-12-2007 % INFECÇÃO URINÁRIA 01 03 05 07 1980 1990 2000 Anos

  40. SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria CirúrgicaHC – UFPEPeríodo: 1-1-1977 - 31-12-2007 % MORTALIDADE 01 03 05 07 1980 1990 2000 Anos

  41. SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria Cirúrgica Infecção de Órgãos e Espaços Período: 1-1-2000 - 31-12-2007 Total operações 5.364 ISC – órgãos e espaços 104 1,93%

  42. Infecção Sítio Cirúrgico 35% • Infecção Urinária 38% • Infecção Respiratória 27% • Infecção Hospitalar 32% Robert Haley, 1995 PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÃO DIMINUI

  43. SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria CirúrgicaHC – UFPE RESULTADOS EM 30 ANOS O Programa de Auditoria Diminuiu Significativamente • SSI 609% • SSI-Cirurgia Limpa 713% • Infecção Respiratória 2.862% • Infecção Urinária 1.213% • Mortalidade 53%

  44. Auditoria Cirúrgica  Controle de Qualidade  Desempenho  Tx. Complicações  Tx. Mortalidade

  45. AUDITORIA CIRÚRGICA Depende 1 – Liderança 2 – Compromisso 3 – Processo bem desenhado 4 – Práticas seguras

  46. Edmundo Ferraz, Federal Hospital of Pernambuco, Brazil

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