Nosographies et séméiologies contemporaines

1. Dr Yann Auxéméry Ecole du Val-de-Grâce Centre de Recherche Psychanalyse, Médecine et Société yann.auxemery@hotmail.fr Nosographies et séméiologies contemporaines Université Paris VII - Cycle de cours du Pr Hoffmann - 01/10/12 08/10/12

2. Introduction • Nécessité de connaitre les nosographies classiques et modernes : • Référentiel, langage commun aux soignants • S’intégrer dans une équipe • Faire passer des messages à des non soignants ou à des somaticiens qui ne connaitraient pas la psychologie mais ont souvent appris la nosographie • Répondre aux questions des patients - Presse du vulgarisation - Information du Web • Rendre des comptes : • En responsabilité (formalisation des dossiers psychologues) • Cotation des actes • Critique de la nosographie toujours en mouvement

3. Les nosographies • Toujours fondées sur un modèle théorique revendiqué ou implicite : • Descriptif • Psychodynamique • Neurobiologique • Cognitif et comportemental • Une tendance moderne à l’association des modèles théoriques

4. La nosographie classique : « parler la clinique quotidienne » • Le « NPP » ou le « per – né – psy » • Névroses, Psychoses et Perversion • Trois grands cadres théoriques : • Névroses : la structure psychopathologique habituelle • Intégration de données modernes • Psychoses : détachement majeur de la réalité • La pose d’un « diagnostic » psychiatrique ou psychanalytique • Autres : perversion, psychosomatique, état limite ou borderline, « psychose hystérique » • La remise en cause des modèles par l’évolution de la clinique

7. Les Névroses • Névrose d’angoisse • Fréquent et mal diagnostiqué • Névrose phobique • Fréquent et peu traité • Névrose hystérique • Liens des théories freudiennes à la modernité • Névrose traumatique

8. Névrose d’angoisse

10. Névrose d’angoisse : la répétition de crises d’angoisse • « L’angoisse est définie par l’ensemble des troubles physiques qui concourent à donner à l’anxieux l’impression qu’il est serré dans un étau, étranglé, tordu, aux portes mêmes de la mort ». Henri Ey, Leçon inédite, 1941. • Association : • Fond anxieux chronique inter-critique • Crises d’angoisse aiguë survenant sans facteurs déclenchant spécifiques • Absence de symptômes phobiques, hystériques ou obsessionnels prégnants • La névrose d’angoisse atteint davantage les femmes, apparaît en fin d’adolescence et évolue souvent vers d’autres névroses plus structurées

11. Clinique de la crise d’angoisse • Début brutal, secondaire ou non à un facteur déclenchant • Association d’une triple symptomatologie : • Somatique dominante : nécessité d’éliminer une urgence médicale • Symptômes cardio-vasculaires : palpitations, précordialgies, oppression thoracique • Symptômes respiratoires : sensation d’étouffement, polypnée • Symptômes neurologiques: céphalées, vertiges, tremblements • Symptômes digestifs : vomissements, douleurs abdominales, spasme pharyngé • Psychique : peur d’un danger imaginaire • Peur de devenir fou • Peur de mourir ou d’avoir une maladie grave • Peur de ne pouvoir être secouru • Peur de commettre un acte dangereux • Psycho-sensorielle : déréalisation et dépersonnalisation • Dépersonnalisation • Distorsion des perceptions sensorielles (modification de l’intensité lumineuse, de la vision, des distances)‏ • Trouble de la conscience • Conséquences comportementales : • Inhibition, suspension de toute activité • Agitation, affolement, raptus suicidaire • Fin de la crise en quelques minutes ou quelques heures • Anxiété intercritique ou anticipatoire définit par la « peur d’avoir peur » soit la crainte de déclencher une nouvelle crise d’angoisse.

13. Evolution de la névrose d’angoisse • Périodes de rémission et d’exacerbation des crises en fonction d’évènements de vie • Complications : • Liées aux moyens utilisés pour faire cesser l’angoisse : • Abus d’alcool • Abus de médicaments anxiolyiques • Dépression : la plus fréquente des complications • Conduites suicidaires • Névroses plus structurées (hystérique, phobique, obsessionnelle, hypochondriaque)‏ • Maladies psychosomatiques : hypertension artérielle, asthme, ulcère gastroduodénal

14. Névrose phobique

15. Névroses phobiques • Plusieurs névroses phobiques : • Agoraphobie • Phobie sociale • Phobies spécifiques • Crises d’angoisse impliquées par la présence d’un objet ou d’une situation ne présentant pas de caractère objectivement dangereux • Conscience du caractère morbide du trouble • Présence de conduites d’évitement de l’angoisse : • Évitement de l’objet ou de la situation phobogène • Réassurance par des personnes ou des objets contraphobiques • Fuite en avant avec affrontement délibéré du danger par défi

16. Agoraphobie • Débute entre 15 et 35 ans • Prédominance féminine • Phobie dans des situations spécifiques • Départ du domicile • Transports en commun • Lieux publics (centres commerciaux, places)‏

17. Phobie sociale • Prévalence plus élevé chez l’homme • Age d’apparition entre 15 et 20 ans • Peur de se retrouver dans une situation où l’on se trouverait confronté à l’attention d’autrui • Peur d’agir de manière humiliante ou embarrassante • Le sujet redoute toute situation où il risque d’être soumis à la critique • Peur, en public de : • Parler ou écrire, répondre à des questions • Manger • Transpirer • Trembler • Rougir • Evitement des situations redoutées • Autodépréciation

18. Phobies simples • Peur isolée d’une seule situation ou d’un seul objet • Certaines phobies simples appartiennent au processus de développement : phobie du noir, des gros animaux • Le plus fréquemment : phobie d’un animal • Phobies multiples : • Du sang, de certains actes médicaux • Des hauteurs et des espaces clos • Voyages en avion ou bateau • D’objets contondants (couteaux, fourchettes…)‏ • Phobies d’impulsion : peur de réaliser un comportement (se jeter d’une fenêtre ou sous une voiture, blesser l’un de ses enfants…)‏

19. Névrose hystérique

21. Névrose hystérique • Association possible de plusieurs éléments: • Symptômes conversifs : expression somatique • Symptômes dissociatifs : expression psychique • Tonalité dépressive (parfois délirante)‏ • Traits de personnalité histrioniques ou passifs-dépendants • Présence de bénéfices secondaires • Relation au médecin caractéristique (L’hystérie, le sexe et le médecin, L. Israel)

22. Personnalité hystérique • Histrionisme ou théâtralisme : • Volonté de plaire, de séduire, d’accaparer l’attention • Caractère plastique et suggestible • Modification de rôle fonction des circonstances, de l’auditoire, du désir de l’autre • Attiré par une perfection mythique, souvent médiée par un modèle féminin • Dramatisation, mythomanie, romanesque • Hyperréactivité émotionnelle : • Hyperexpressivité affective avec versatilité • Troubles caractériels avec intolérance à la frustration, irritabilité, impulsivité • Labilité de l’humeur : • Egocentrisme • Décharges émotionnelles par crises de larmes et scènes de colère spectaculaires • Dépendance affective : • Soit recherche active de valorisation dans une tâche altruiste • Soit passivité avec immaturité voire infantilisme. En quête de réassurance, de protection. • Troubles sexuels : • Crainte de la sexualité avec évitement des relations sexuelles, souvent vécues sans plaisir physique • Hypersexualité apparente avec séduction et érotisation des rapports sociaux

23. Symptômes hystériques • Variabilité de l’évolutivité du symptôme: • Accessibilité à la suggestion • Mimétisme • Réversibilité : • Même si évolution parfois chronique, non figée • Absence de simulation consciente • Présence de bénéfice primaire : • Arrêt ou baisse de l’anxiété causée par le conflit inconscient • Classique « belle indifférence » aux troubles • Présences de bénéfices secondaires : • Fuite de responsabilités • Régression • Absence de maladie organique : • Examens cliniques et complémentaires réalisés • Pas de systématisation neuroanatomique

24. Conversion hystérique aiguë • Crise d’agitation psychomotrice avec décharge émotionnelle théâtrale • Crise tétaniforme • Crise syncopale ou lypothymique : • Pâleur • Effondrement • Crise convulsive • Crise extrapyramidale : • Accès de hoquets, bâillements, éternuements • Crise de rire ou de pleurs • Tremblements, mouvements choréiformes • Crise léthargique pseudo-comateuse • Crise cataleptique : • Suspension brutale de toute activité motrice • Contracture des membres

25. Manifestations conversives chroniques • Troubles moteurs : • Paralysies systématiques d’un groupe de mouvements • Astasie/abasie (impossibilité de se tenir debout et de marcher)‏ • Trouble de la phonation (aphonie, voix chuchotée…)‏ • Paralysies focalisées d’un membre ou d’un segment • Paralysie d’un bras • Paralysies généralisées • Hémiplégie, paraplégie • Contractures localisées ou généralisées • Camptocormie (plicature du tronc)‏ • Grossesse nerveuse : cathiémophrénose (contraction diaphragmatique impliquant météorisme abdominal, aménorrhée et gonflement mammaire)‏ • Troubles de la sensibilité : • Anesthésies superficielles (cutanées) ou profondes (vaginales, pharyngées)‏ • Hyperesthésies • Algies (70% des symptômes conversifs) : céphalées, rachialgies, douleurs pelviennes • Douleurs continues ne perturbant pas le sommeil • Impotence fonctionnelle majeure • Résistance à tout traitement antalgique • Troubles de la sensorialité : • Vision : flou visuel, cécité, diplopie, scotome • Audition : surdité • Troubles neuro-végétatifs : spasmes des muscles lisses • Spasmes digestifs : dysphagie œsophagienne (globus hystericus), vomissements • Spasmes respiratoires : toux incoercible, dyspnée asthmatiforme • Spasmes des voies urinaires ou génitales : pollakiurue, dyspareunie, vaginisme

26. Grande crise hystérique

28. Freud et la Salpêtrièreentre organogenèse et psychogenèse Charcot pense l’hystérie d’après le modèle de l’épilepsie, envisageant une origine neurofonctionnelle à la conversion, caractérisant une lésion neuronale dynamique et réversible. Freud fonde une théorie de l’appareil psychique différent du cérébral : • Inconscient pulsionnel en interaction avec les impératifs sociaux rappelés par la conscience vigile, • Conversion comme une symbolisation, au minimum partielle, qui rend compte d’un conflit psychique. • Mettant en défaut un refoulement totalement opérant, une appétence pulsionnelle inconsciente mais inconciliable avec les convenances morales du moment se transmute, via un symptôme qui touche au corps, inscrit dans le soma une métaphore, un hiéroglyphe à déchiffrer. • Le symptôme conversif détient un sens et s’adresse à autrui. • La fonction lésée aurait pu servir à l’assouvissement du désir qui, de part l’impotence fonctionnelle présentée, se trouve être irréalisable. • Les symptômes hystériques sont ainsi très divers, mais touchent la vie de relation. • Ces symptômes qui paralysent le désir diminuent l’angoisse, caractérisant un bénéfice primaire.

29. Les critiques de Freud • Babinski évoque une voie de continuité de l’hystérie à la supercherie consciente (Babinski, 1909). • Pour mieux étudier scientifiquement les symptômes hystériques, l’Ecole de Saint-Louis divise l’hystérie classique en troubles somatoformes, troubles dissociatifs et personnalité histrionique (Guze, 1969). • Si le DSM-IV-TR (classification américaine) thésaurise la conversion dans le cadre des troubles somatoformes, la CIM-10 (classification internationale) intègre la conversion au cœur des troubles dissociatifs (APA, 2000).

30. Conversion et modernité • En 2012, les troubles conversifs posent de nombreuses difficultés diagnostiques et thérapeutiques. • Les conversions motiveraient près de 5% des consultations à l’hôpital général et jusqu’à 30% en milieu spécialisé neurologique. • 20 à 50% des troubles conversifs sont secondairement révisés comme étant en fait des maladies neurologiques. • 10% des pathologies initialement appréhendées sous l’angle neurologique seront finalement considérées comme psychogènes. • S’associent régulièrement des dimensions conversives à des symptômes somatiques à l’organicité authentique. • L’élimination d’une pathologie organique se heurte aux limites de la sensibilité des examens paracliniques. • Une explicitation psychopathologique positive n’est pas systématiquement théorisable pour expliquer les troubles.

32. La modernité confirme les théories freudiennes • Les études d’imagerie cérébrale fonctionnelle permettent d’entrevoir les bases neuronales de la conversion (Cojan 2009, De Lange 2010). • Les images confirment scientifiquement que conversion et simulation font intervenir des mécanismes cérébraux distincts. • Freud a eu le mérite de définir la conversion grâce à un diagnostic positif psychopathologique, et non pas en se contentant d’une stratégie d’élimination par défaut de l’organicité. La neuroimagerie moderne construit également un diagnostic positif sans se contenter d’éliminer une organicité (tumeur cérébrale, accident vasculaire).

33. Troubles dissociatifs hystériques • Amnésie psychogène • Fugue amnésique • Dépersonnalisation • États crépusculaires • États somnambuliques • Inhibition intellectuelle • « Pseudo » -dépression, -démence, -délire

34. Symptômes dissociatifs • Difficulté de synthèse de fonctions normalement intégrées : conscience, perception de soi, mémoire, identité… • Troubles mnésiques : • Amnésies lacunaires ou sélectives • Souvent l’objet de fugues amnésiques • Compensation de l’amnésie par des fabulations romanesques ou des illusions mnésiques • Reconstruction du passé • Personnalité multiple • Troubles de la conscience : • États crépusculaires : ambiance de déréalisation avec état oniroïde • Somnambulisme • Etats seconds : état transitoire de transe ou d’extase mystique • Pseudo troubles mentaux : • Délires hystériques surtout onirique avec illusions perceptives, hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques • Pseudo-démence hystérique : désorientation temporospatiale, réponses absurdes, variabilité des performances intellectuelles

35. Névrose obsessionnelle

36. Névrose obsessionnelle • Personnalité anankastique (syn : obsessionnelle)‏ • Pensées obsédantes : obsessions secrètes • Actes : rituels et compulsions extériorisés • Reconnaissance totale du caractère absurde de la pensée ou de l’acte (caractère égodystonique)‏

37. Personnalités obsessionnelles • Personnalité psychasthénique (Janet) : • Scrupules et doutes limitant la capacité d’action • Rêverie contemplative et intellectualisation • Hésitations sempiternelles, ruminations, introspection anxieuse. • Procrastination, lenteur, perfectionnisme • Sentiment douloureux de culpabilité et d’incomplétude • Inhibition affective, froideur et hyposexualité • Personnalité anankastique (Schneider) : • Soumission à la contrainte par crainte d’insuffisance, de culpabilité, de malfaisance • Vérification, précautions excessives • Ruminations de doutes • Personnalité obsessionnelle (Freud) : • Amour de l’ordre • Parcimonie voire avarice • Obstination

38. Obsessions • Idées, affects ou images qui surgissent dans la pensée en s’imposant de manière répétitive et involontaire à la conscience du sujet • Le sujet reconnaît cette pensée comme sienne malgré son caractère absurde voire pathologique • Lutte anxieuse contre ces idées • Différentes obsessions : • Idéatives • Phobiques • impulsives • Thématique des obsessions : • Morale : folie du doute, maladie des scrupules • Religieux : dieu, la mort • Ordre, symétrie, précision • Pureté, crainte contre les contaminations

39. Différentes Obsessions • Obsessions idéatives : • Intrusions répétitives • D’idées religieuses, morales, agressives • De mots ou d’images mentales absurdes ou obscènes • Entraîne d’interminables interrogations et ruminations avec scrupules perfectionnistes • Vie uniquement imaginaire • Doute de la responsabilité de ses actes: tricherie, ouverture du gaz, accident de la voie publique, manque de respect à autrui. • Obsessions phobiques : • Peur permanente même en dehors de l’objet phobogène • Obsessions impulsives : • Crainte de commettre contre sa volonté un acte absurde, ridicule, immoral ou agressif • Lutte anxieuse contre ces obsessions • Rituel conjuratoire ou ébauche symbolique de l’acte • Jamais de passage à l’acte

40. Rituels et compulsions • Actes compulsifs (ou compulsions) : • Actes répétitifs s’imposant au sujet • Secondaires aux idées obsédantes • Impossible d’empêcher l’accomplissement de l’acte • Thèmes des compulsions identiques à ceux des obsessions • Le sujet est soulagé par la réalisation de l’acte • Ex : pour lutter contre une pensée agressive envers ses parents, un sujet marchera sur les talons • Rituels et vérifications : • Actes compulsifs élaborés et complexes • Actions cérémoniales primordiales pour le sujet • Rituels : séquences d’actes élémentaires • Habillage, toilette, cuisine, coucher, rangement, nettoyage • Arythmomanie • Vérification : contrôler la réalisation d’un acte élémentaire • Vérification d’avoir fermé le gaz ou la porte de sa maison • Ne pas avoir fait d’erreur de calcul ou de rédaction • Ne pas avoir laissé de traces sur son passage

41. Névrose traumatique

43. Différents Traumatismes psychiques • Traumatisme unique • Agression, Viol, Accident de la route • Fait de guerre • Traumatismes multiples • Maltraitances infantiles • Séquestration, torture • Intrication d’une blessure somatique, en particulier neurologique • Accidents à la fois psycho et organo traumatiques • Traumatismes crâniens et psychiques souvent intriqués

44. Événement traumatiqueDéfinition du DSM-III et suivants • Le sujet a été exposé à un ou plusieurs événements traumatiques qui 1) Impliquaient la mort, le risque de mort ou de blessure sévère ou une menace pour son intégrité physique ou celle des autres 2) Sa réaction comportait peur, impuissance, horreur • Il en a été la victime comme spectateur, témoin ou acteur. • Le traumatisme est un stimulus important, une agression caractérisée.

45. Etat de stress post-traumatique :Trois cadres symptomatiques • Syndrome de répétition traumatique (SRT) • Cauchemars à l’identique de la scène traumatique • Souvenirs répétitifs envahissants • Impression de revivre l’évènement au présent • Evitement • Des situations, des activités, des personnes qui rappellent le traumatisme • Hyperactivité neurovégétative • Irritabilité • Hypervigilance • Réactions de sursaut

46. ESPT REVIVISCENCES : - Cauchemars - Ecmnésies - Illusions perceptives HYPERVIGILANCE : - Réactions de sursaut - Hyperéveil - Tachycardie EVITEMENT : - Psychiques - Comportementales - Dysphorie Un trépied diagnostique

47. La pratique clinique La forme typique est rarement directement retrouvée en pratique : • Association du trépied diagnostique à des signes cliniques aspécifiques : • Troubles anxieux : trouble panique, crises d’angoisses, phobie sociale • Troubles thymiques essentiellement dépressifs • Somatisations • Addictions • Le sujet psychotraumatisé sollicite le système de soins pour d’autres raisons que son trauma

48. Les manifestations cliniques classiques : Substances, Soma, Suicide. • L’usage de substances psychoactives : • Comorbidité croisée avec l’usage d’alcool, de cannabis, d’anxiolytiques… • L’ESPT majore les risques d’une consommation antérieure qui était déjà le lieu de mésusage • Aggravation du pronostic des troubles comorbides • Les souffrances somatiques chroniques : • Traumatismes physiques et somatiques régulièrement intriqués (IED et trauma crânien) • Impression subjective de moins bonne santé physique • Les conduites suicidaires : • Plus de mort par suicide que du fait des combats ? • Equivalents suicidaires comme la conduite automobile dangereuse, la consommation de drogues ou les actes hétéroagressifs

49. Les découvertes cliniques modernes • Les états dissociatifs paroxystiques : • Altération du lien entre différentes fonctions de conscience normalement intégrées (mémoire, identité, perception de l’environnement) • Déréalisation et dépersonnalisation • Forme d’ESPT avec répétitions d’épisodes dissociatifs • Le retentissement psychotique : • Symptômes psychotiques positifs (hallucinations) et négatifs (repli autistique) • Différents d’une maladie schizophrénique ou d’un trouble bipolaire • La parole des proches : • Déclenchement de l’ESPT à l’arrière, au retour à la sécurité • Accès ubiquitaire à l’information médicale via l’Internet

50. « Le syndrome aux différents visages »The many faces of PTSD • Le tableau clinique classique n’est jamais spontanément un motif de consultation pour des raisons étiopathogéniques • Le médecin généraliste est particulièrement sollicité via les comorbidités somatiques, addictives et anxiodépressives • Ne pas attendre une demande directe de soins de la part des personnes psychotraumatisées : • Notion d’indicibilité du trauma • Nécessité d’un repérage ciblé pour accélérer la prise en charge et améliorer le pronostic