M A I A Territoire de la Communauté de l’Agglomération Havraise

1. M A I A Territoire de la Communauté de l’Agglomération Havraise Première table tactique 10 mars 2014

2. Le territoire d’activité • Proposition suite à l’appel à projet : Territoire de la Communauté D’agglomération Havraise CODAH

3. Territoire d’action : 17 communes +60 ans = 22%

4. Couverture CLIC Couverture CLIC : Le Havre et Sainte-Adresse Appel à projet CG76 : Proposition d’une couverture de la « zone blanche » en 2014

5. Validation du territoire

6. Présentation de la MAIA

7. L’équipe de la MAIA territoire havrais • Un pilote : Azélia JUNG • Deux gestionnaires de cas : • Emma FICHAUX : Assistante de service social • Caroline MAILLARD : Infirmière • Samia ALILI : Assistante

8. Pourquoi une MAIA ?

9. M A I A • Méthodeconfiée à un acteur de coordination légitime • Actionqui concerne tous les acteurs du maintien à domicile • Intégrationdes aides et des soins ainsi qu’une Co-responsabilité sanitaire, sociale et médicosociale • Favoriser le maintien de l’Autonomieà domicile en simplifiant le parcours des personnes âgées et en renforçant la lisibilité du système d’aide et de soins • Transforment en profondeur l’organisation des ressources du territoire par la mise en place de mécanismes de régulation de la fragmentation et d’outils partagés.

10. Gestion de cas Document CNSA

11. Les MAIA : un modèle organisationnel nationaladapté aux diversités locales • Au niveau national: pilotage interministériel porté par la CNSA • Au niveau régional : ARS • Au niveau local : pilote local employé du porteur de projet. • Impulse et développe l’intégration • Encadre les gestionnaires de cas • 3 mécanismes : • 1/ la concertation: décideurs pour une politique partagée et responsables de service pour l’ajustement de l’offre. • 2/ le guichet intégré : harmoniser les réponses à tout endroit du territoire. • 3/ les gestionnaires de cas : entièrement dédiés à la coordination pour les personnes dont la complexité de la situation met en jeu la fluidité du parcours.

12. La concertation • D’après l’accord cadre entre le CG76 et l’ARS Haute-Normandie de décembre 2013: • Une instance stratégique départementale : émanation du COPIL autonomie • Une table territoriale pour l’autonomie des personnes âgées • Une concertation opérationnelle sous la forme de groupes de travail

13. Protocole entre le Département de Seine Maritime et l’ARS de Haute Normandie relatif à l’organisation territoriale du parcours de vie et de santé de la personne âgée 15 janvier 2013

14. Collaboration ARS/ Département de Seine Maritime • Basée sur, • les orientations stratégiques du Projet Régional de Santé 2012-2017, • les orientations stratégiques du Schéma Départemental de l’Autonomie 2013-2017, • la stratégie nationale de santé de septembre 2013, • les propositions de la Mission interministérielle sur l’adaptation de la société française au vieillissement de sa population (Janvier 2013). • Objectifs, • convenir des principes et modalités de coordination des professionnels autour du parcours de vie et de santé de la personne âgée de sorte à organiser une meilleure qualité du service rendu sur tout le département, • articuler une organisation des services d’aide et de soins dans chaque territoire, basée sur une gouvernance commune des partenaires, permettant d’améliorer l’accès, la qualité et la continuité des services qui lui sont offert.

15. Il s’agit donc de favoriser, au sein de parcours, une meilleure coordination des professionnels qui interviennent à domicile pour améliorer la qualité des services d’aide et de soins offerts aux personnes âgées dans lesquels la personne est elle-même acteur de sa santé et de son accompagnement. Le partage et la diffusion de l’information, la coordination autour des situations complexes, la mise en place des guichets intégrés, les outils d’évaluation partagés constituent autant de conditions de réussite dans l’organisation du parcours des personnes âgées. Il s’agit aussi de structurer la coordination partenariale sur les territoires, pour impulser et favoriser l’intégration, les coopérations, les mutualisations, les échanges de bonnes pratiques, les transferts de connaissance, les innovations entre acteurs des champs social, médico-social et sanitaire. Collaboration ARS/ Département de Seine Maritime

16. 4 axes de travail, Affirmer des territoires de parcours de vie et de santé. Désigner les instances de pilotage de l’organisation du parcours de vie et de santé de la personne âgée. Structurer les niveaux de coordination autour de la personne âgée. Organiser les acteurs de la coordination pour une meilleure qualité du service rendu sur tout le territoire départemental. Collaboration ARS/ Département de Seine Maritime

17. Harmonisation des territoires sociaux, médicosociaux et sanitaires Les territoires de parcours de vie et de santé visent à une harmonisation des territoires d’intervention sociaux, médico-sociaux et sanitaires. Afin de faciliter cette harmonisation, les limites territoriales actuelles (principalement CLIC, MAIA, UTAS, Réseau de santé) pourront donner lieu à des ajustements et les projets à venir devront en tenir compte.  Notion d’équité d’accès : tendre à ce que l’offre de service soit équivalente d’un territoire à un autre (CLIC, EMED/réseau, UTAS, FSG, MAIA, SSIAD, etc).

18. Révision de la gouvernance : instances décisionnelles • Instance stratégique départementale : Emanation du COPIL autonomie • Garantir le respect du présent protocole, en fixant les feuilles de route aux MAIA, CLIC et UTAS chaque année, • Approuver le projet de territoire émanant de la table de concertation territoriale de l’autonomie et ainsi d’assurer leur cohérence avec le Projet Régional de Santé et le Schéma Départemental de l’Autonomie, • Mobiliser si besoin les ressources financières, • Evaluer les résultats au regard des informations rapportées par les instances territoriales et d’ajuster si besoin les mécanismes de planification, d’évaluation et de régulation de l’offre de service sur le territoire. • Présidée conjointement par le directeur général de l’ARS ou son représentant et la Vice Présidente du département 76 en charge des personnes âgées et handicapées. Cette instance se réunit deux fois par an. • Un collège « organisation des parcours PA» au sein du COPIL Départemental de l’autonomie pour organiser le parcours de la personne âgée.

19. Révision de la gouvernance : instances décisionnelles • Une instance territoriale à l’échelle des territoires de parcours de vie et de santé : Table territoriale de l’autonomie pour la personne âgée, • Impulser et conduire le travail de concertation et d’articulation des partenaires sociaux, médico-sociaux et sanitaire autour de l’offre, à partir des programmations annuelles établies par l’instance départementale de l’autonomie, • Garantir la fluidité du parcours de vie et de santé, notamment les transitions de prise en charge et les collaborations entre les secteurs sanitaire, médico-social et social. • Rôle attendu, • Les objectifs spécifiques de l’instance territoriale sont d’améliorer l’accès, la qualité et la continuité de la prise en charge des soins ou de l’accompagnement de la personne âgée quel que soit l’environnement physique dans lequel elle se trouve (domicile, EHPAD, Hôpital, etc.).

20. Révision de la gouvernance : instances décisionnelles • Table territoriale de l’autonomie pour la personne âgée Cette instance a pour mission : • de proposer un projet de territoire assorti d’un plan d’actions tous les trois ans, • d’assurer la mobilisation des acteurs et des ressources, • d’impulser la mise en place de groupes de travail correspondant aux problématiques identifiées et de mandater, le cas échéant les acteurs en lien, • d’évaluer et de suivre les résultats, • de rendre compte de l’avancée des travaux à l’instance stratégique. • Le projet de territoire est un outil élaboré conjointement par l’ensemble des acteurs de la table territoriale. Il vise la poursuite d’objectifs d’amélioration de la prise en charge et de l’accompagnement de la personne âgée. Celui-ci devra s’inscrire en cohérence avec les autres projets de territoire traitant totalité ou partie du parcours de la personne âgée, tels que les PST des UTAS, les programmations des partenaires EPCI, CCAS, CARSAT, MSA … • Ce projet de territoire fera l’objet d’un suivi par l’instance stratégique départementale sous forme de présentation par le pilote MAIA d’un tableau de bord annuel.

21. Révision de la gouvernance : instances opérationnelles • Le comité de pilotage du CLIC • le comité de pilotage constitue l’instance de proximité qui permet de : • participer à l’élaboration du projet de territoire et à sa mise en œuvre (consultation, information, participations aux groupes de travail), • établir le programme d’actions du CLIC en lien avec le projet de territoire. • Les groupes de travail • la mise en œuvre opérationnelle des actions déterminées par le projet de territoire, • d’évaluer et de faire le suivi de cette mise en œuvre, • de rendre compte de l’avancée des travaux à l’instance territoriale.

22. Structurer la coordination autour du parcours de vie et de santé de la personne âgée Gestion de cas Coordination : CLIC/réseau Soins primaires • Coordination autour de la personne • La coordination des soins primaires : • le médecin généraliste • La coordination des interventions autour de la personne : • le CLIC et les Réseau de santé gérontologique • La coordination des situations complexes : • la gestion de cas

23. Structurer la coordination autour du parcours de vie et de santé de la personne âgée Pilote MAIA= organisation et mise en oeuvre des guichets d ’accès CLIC= opérationnalisation du guichet d’accès • Les fonctions de la coordination • Acteurs ciblés : MAIA, CLIC, réseaux de santé etUTAS. • organisation partagée avec tous reposant sur des outils et des référentiels communs (issus du guichet intégré) à partir des 5 fonctions suivantes : • accueil/information/orientation, • évaluation, • mise en œuvre, suivi et adaptation du plan, • mise en place d’actions collectives d’information et de prévention, • observation, conduite de projets et animation partenariale favorisant le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes.

24. Rôle des principaux acteurs de la coordination • Rôle du pilote MAIA Au niveau des territoires de parcours de vie et de santé Il est responsable de l’amélioration de l’articulation entre le secteur sanitaire et social et médico-social • Il anime l’instance territoriale et coordonne l’élaboration du projet de territoire avec l’ensemble des partenaires • Il travaille en étroite collaboration avec les CLIC du territoire de parcours afin de s’assurer de respecter le travail antérieur déjà réalisé Au niveau du territoire de proximité (territoire du CLIC) Il s’appuie sur les CLIC et travaille étroitement avec eux pour les accompagner dans leur travail de réseau. • Il organise en collaboration avec les CLIC la mise en place du guichet d’accès • Il s’assure une homogénéité des guichets d’accès entre les différents territoires de CLIC au sein du territoire de parcours de vie. • Il encourage une convergence des méthodes d’évaluation évitant les redondances et visant à une harmonisation des pratiques. • Il s’assure que les critères d’inclusions dans chaque structure ou dispositif soient connus de tous et soient uniformes pour les structures répondants aux mêmes missions (ex : critère d’inclusion uniforme entre les SSIAD, les SAAD etc.)

25. Rôle des principaux acteurs de la coordination • Rôle du coordonnateur de CLIC • Au niveau des territoires de parcours de vie et de santé  • Il participe à la mise en place du projet de territoire défini en s’appropriant les objectifs qui répondent à son champ de compétence en collaboration avec le pilote MAIA • Il participe aux groupes de travail sur lesquels sa présence est requise • Il participe au recueil des besoins et à l’analyse de l’offre Au niveau du territoire de proximité (territoire du CLIC) • Il anime des groupes de travail sur les thématiques déterminées au sein de l’instance territoriale • Il met en place, si besoin, des actions selon les problématiques repérées sur son territoire d’intervention par l’instance territoriale • Il définit le programme des actions de prévention pour les personnes âgées et de leurs aidants en fonction des orientations de l’instance territoriale et des actions du contrat local de santé • Il informe son comité de pilotage des orientations et de l’avancée des travaux du projet de territoire. • Il rend opérationnel le guichet d’accès • Il réalise l’évaluation globale de la situation de la personne, établit le plan d’accompagnement en concertation avec les différents acteurs, le met en œuvre, le suit et l’adapte. 

26. Rôle des principaux acteurs de la coordination • Rôle du coordinateur du réseau de santé • Sur un volet plus sanitaire et concernant les personnes répondant à des critères d’inclusion précis, le coordinateur du réseau de santé a pour mission d’élaborer le parcours de santé de la personne en lien avec le médecin généraliste de premier recours et plus précisément de : • réaliser une évaluation multidimensionnelle de ses besoins, • recueillir le projet de vie et prendre en compte l’expression différenciée des attentes de la personne, des proches et du représentant légal, • organiser la concertation pluridisciplinaire des acteurs. • Co-construire le Plan Personnalisé de Santé (PPS) en intégrant la prévention et mobiliser les acteurs concernés (en organisant les modalités d’accès aux services adaptés et en orientant vers le professionnel adéquat).

27. Rôle des principaux acteurs de la coordination • Responsabilité de l’Unité territoriale d’action sociale • Le directeur UTAS : • Veille à l’articulation entre le projet de territoire de parcours et les projets sociaux de territoire organisés à l’échelle des UTAS. • Contribue à l’animation du territoire et à la démarche d’ingénierie de projet en participant à l’instance territoriale de l’autonomie PA et en impliquant ses équipes dans les différents travaux menés. • Le référent autonomie : • Assure la transversalité au sein de l’UTAS (accueil, équipes de polyvalence de secteurs, intervenants médico-sociaux), • Contribue à la construction du partenariat avec les professionnels sociaux, médico sociaux et sanitaires : • aux travaux animés par le pilote MAIA, • aux comités de pilotage des CLIC, • aux groupes de travail thématiques qu’il pourrait être amené à animer.

28. Engagement dans une dynamique d’échanges et de collaboration • La formation : sur les thématiques communes ARS et département et sur les thématiques propres à chacun sur le secteur gérontologique. • Des outils communs d’information et de communication. • Rapprochement des fonctions supports : encouragement à la mutualisation des fonctions support = optimisation des ressources.

29. L’intégration Guichet intégré

30. 2 / l’Intégration / Guichet Intégré • « Le guichet intégré constitue un ensemble coordonné des lieux d’accueil d’information et d’orientation pour les personnes âgées.  » • « Il est mobilisé de fait dès qu’une personne âgée ou son entourage fait une demande d’aide ou qu’un besoin est identifié par un professionnel » Protocole CG76 ARS H-N

31. Pourquoi un guichet intégré ? • De nombreuses ressources disponibles mais • – Gouvernance en tuyau d’orgue • – Un cadre juridique fragmenté (CSP, CASF, CSS…) • – Référentiels, territorialités, outils, modes de communication propres (ex « guichet unique ») • La fragmentation entraine un manque de régulation dans l’organisation des ressources • L’information et l’orientation sont conditionnée par • – L’analyse de la demande • – La connaissance du panier de ressources • Cela impacte le parcours des bénéficiaires

32. Guichet intégré Notion d’équité • Objectifs: • Une réponse harmonisée quelle que soit la structure à laquelle on s’adresse dans le périmètre intégré des partenaires MAIA. • Une réponse complète puisque les partenaires du dispositif MAIA prennent en compte toutes les prestations et tous les services disponibles sur le territoire (et non ceux qu’ils proposent) • Une réponse adaptée à la demande : informations, orientation, mise en place de soins, services ou prestations qui dépend de critères communs • En pratique l’objectif est que si la personne s’adresse à un SSIAD ou au CCAS ou au CLIC en exprimant une demande particulière, la réponse apportée dépend davantage de la demande exprimée que du lieu ou la personne s’est adressée.

33. La gestion de cas

34. Mise en contexte • Mise en place dans le cadre de la mesure 4 du plan Alzheimer (MAIA) • Assurer la continuité et la coordination des soins et services; • Faciliter l’accès aux ressources appropriées; • Encourager l’autonomisation (l’empowerment); • Optimiser les soins et les services (qualité, pertinence et efficience) : • Prévenir ou réduire les épisodes aigus et l’utilisation inappropriée des services (urgence, hospitalisation, hébergement). • Contribuer à améliorer le niveau de satisfaction des personnes âgées, de leurs proches-aidants et des intervenants. 34

35. La gestion de cas 1«Réseau de services intégrés aux personnes âgées (RSIPA) - Gestion de cas». Agence de la santé et des services sociaux de Montréal (2011). • «Consiste à orienter la personne âgée vulnérable à travers les différents services requis; • En établissant une relation continue avec elle et ses proches; • En facilitant l’accessibilité et la coordination des services • Tout en défendant ses droits et ses intérêts.» 1 35

36. Objectifs de la gestion de cas Source: «Réseau de services intégrés aux personnes âgées (RSIPA) - Gestion de cas». Agence de la santé et des services sociaux de Montréal (2011). • Aider les personnes âgées vulnérables, en collaboration avec leurs proches-aidants à atteindre et maintenir un niveau de santé, d’autonomie, de sécurité et de qualité de vie optimale dans leur milieu de vie désiré; • Assurer la continuité et la coordination des soins et services requis; • Faciliter l’accès aux ressources appropriées; • Encourager la capacité d’agir des personnes âgées et de leurs proches (autonomisation); • Optimiser les soins et les services (qualité, pertinence et efficience): • Prévenir ou réduire les épisodes aigus et l’utilisation inappropriée des services (urgence, hospitalisation, hébergement); • Favoriser une bonne utilisation des traitements, particulièrement de la médication. • Atteindre et maintenir un niveau de satisfaction des personnes âgées, de leurs proches-aidants et des intervenants. 36

37. La gestion de cas Source : CESS - Cahier de formation Gestion de cas _ Tiré de la présentation «Tout ce que le gestionnaire de cas doit savoir ou presque…, Lucie Bonin, Martin Bussières et Pierre Lemieux La gestion de cas fait davantage référence à une série de tâches cliniques plutôt qu’à une série de dispositifs administratifs: • Évaluation (ou réévaluation selon le contexte) globale des besoins de la personne et de la condition de la dyade client/famille; • Planification et négociation des soins et des services requis; • Coordination des services: Intensité et diversité; • Suivi (monitorage du PSI) et réévaluation des besoins àintervalles réguliers; • Représentation et défense des droits de l’usager. 37

38. Qui est le gestionnaire de cas? Il est un intervenant du réseau; Qui suit la personne partout (hôpital, hôpital de jour, domicile, accueil de jour, …); Il connaît les ressources, les programmes et les services existants; Il évalue les personnes âgées, identifie les besoins non comblés, en interpelle les acteurs; Avec les partenaires, il définit de nouvelles façons de répondre aux besoins; Il négocie et coordonne les services; Il assure la communication, l’intégration, la coordination, la continuité, l’efficience des services requis, en vue d’un maintien ou d’un retour à domicile sécuritaire; Il est actif lors de l’hospitalisation du client : il prépare le retour à domicile ou la réorientation en collaboration avec les équipes de soins; Il est présent jusqu’à l’hébergement en EHPAD Il est le représentant et le défenseur des droits de l’usager. Danielle Beaudry, M. Ps. - Conseillère en gestion de cas - Juin 2008. 38

39. Où se font les interventionsen gestion de cas? À domicile: maison ou appartement résidence privée Dans les milieux de prestations de services: hôpital (lors d’une visite à l’urgence ou d’une hospitalisation) unité de court séjour hôpital de jour SSR EHPAD (hébergements temporaires) Accueil de jour … 39

40. Population cible ? CLIC, réseaux, …

41. La population admissibleen gestion de cas Source: Document de travail - «Réseau de services intégrés aux personnes âgées (RSIPA) - Gestion de cas». Agence de la santé et des services sociaux de Montréal (2011). • Personnes qui présentent un ensemble complexe de plusieurs facteurs de vulnérabilité (ex: physique, cognitif, psychique, social ou lié aux services); • Qui requièrent une combinaison complexe de services de santé, de services sociaux, de services de soutien et autres (transport, justice, etc.); • Processus et définition de la complexité à établir avec les partenaires de la coordination (CLIC, Réseau) 41

42. La population admissibleen gestion de cas Source: Document de travail -«Réseau de services intégrés aux personnes âgées (RSIPA) - Gestion de cas». Agence de la santé et des services sociaux de Montréal (2011), ANNEXE 1. FACTEURS DE RISQUES: • Liés à la situation de santé physique • Liés aux fonctions mentales • Liés à la situation de santé psychique • Liés à la situation psychosociale • Liés à l’environnement physique 42

43. Soins palliatifs Usagers en situation complexe dont les causes relèvent uniquement de la santé mentale Usagers en attente d’hébergement en EHPAD(ou démarches en cours) Épisode de soins aigus (fracture, délirium, pneumonie, AVC, etc.) A valider avec les partenaires Usager cible non admissible Source: Document de travail - Réseau de services intégrés aux personnes âgées (RSIPA) - Gestion de cas, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal, 4 février 2011. 43

44. Orientation Gestion de Cas santé /social / Médico-social Porte d’entrée commune CLIC

45. Le rôledu gestionnaire de cas 45

46. L’essentiel du rôle de gestionnaire de cas • Gestion de risque: proactive, agir en amont, réévaluation, rôle de vigile • Autonomisation (capacité d’agir) usager et famille; • Aider les usagers et leur famille à atteindre et maintenir un niveau de santé et d ’autonomie optimal; • Augmenter la satisfaction des usagers et des intervenants; • Augmenter la qualité de vie des usagers; • Faciliter l’accès aux ressources appropriées (accessibilité, équité); • Prévenir l’utilisation inappropriée et coûteuse des services: hébergement précipité; • Prévenir les épisodes aigus et diminuer la durée de séjour en milieu hospitalier. • Et non uniquement une gestion de crise: éteindre les feux, soit l’intervention en situation de crise Source : CESS - Cahier de formation Gestion de cas - Tiré de la présentation «Tout ce que le gestionnaire de cas doit savoir ou presque… , Lucie Bonin, Martin Bussières et Pierre Lemieux. 46

47. Echéancier Aujourd’hui: arrivée des deux gestionnaires de cas février/ mars: Identification et construction du rôle du gestionnaire de cas Rencontre des partenaires (présentation de la gestion de cas et des services des partenaires) Définition de la population cible et des critères d ’admission en concertation avec les acteurs de la coordination (CLIC, Réseau) Définition du processus d ’accès à la gestion de cas Fin avril / début mai: Début de la prise en charge en gestion de cas

48. L’essentiel du rôle de gestionnaire de cas • Représente les intervenants et équipes interdisciplinaires auprès des personnes âgées: approche de généraliste : connaît le rôle des intervenants et sait où référer la personne. • Représente la personne auprès des autres intervenants et équipes interdisciplinaires: afin de faire valoir leurs besoins, attentes et droits en regard des ressources existantes. Source : CESS - Cahier de formation Gestion de cas - Tiré de la présentation «Tout ce que le gestionnaire de cas doit savoir ou presque… , Lucie Bonin, Martin Bussières et Pierre Lemieux. 48

49. Conclusion • La gestion de cas, c’est un choix de tous les partenaires de se donner des «casques bleus» de l’intervention, qui sont là pour accompagner les clients les plus vulnérables et leurs familles. • La priorité d’action consiste à favoriser le maintien à domicile dans un contexte sécuritaire, de réduire les épisodes aigus et l’utilisation inappropriée des services (urgence, hospitalisation, hébergement) et d’éviter les hébergements permanents précipités. 49

50. Critères d’inclusion