1 / 41

Diabetinė dislipidemija ir jis korekcijos galimybės

Diabetinė dislipidemija ir jis korekcijos galimybės. Dr. Olivija Gustienė. Kada prasideda rezistencija insulinui ?. Problemos aktualumas. Vir šsvoris 65 % , nutukimas 21 % suaugusiųjų Amerikos gyventojų 24 % diagnozuotas MS 21 mln serga CD. CDC website 2006, Ford ES JAMA 2002.

kato
Download Presentation

Diabetinė dislipidemija ir jis korekcijos galimybės

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Diabetinė dislipidemija ir jis korekcijos galimybės Dr. Olivija Gustienė

  2. Kada prasideda rezistencija insulinui?

  3. Problemos aktualumas • Viršsvoris 65 %, nutukimas 21 % suaugusiųjų Amerikos gyventojų • 24 % diagnozuotas MS • 21 mln serga CD CDC website 2006, Ford ES JAMA 2002

  4. Cukrinio diabeto paplitimas įvairiose etninėse grupėse Cukrinio diabeto atvejų skaičius Vyrai ir moterys, amžius 45-74 m

  5. Dislipidemijos patofiziologija RR perteklius (padidėjęs atsipalaidavimas iš riebalinio audinio, sumažėjęs panaudojimas raumeniniame audinyje) ↑ LMTL gamyba, cholesterolio esterių sintezė, ↓ lipoproteinlipazės aktyvumas- ↓ Tg turtingų lipoproteinų skaidymas ↓ DTL-C koncentracija ir funkcija ↑ Mažų , tankių MTL dalelių

  6. Dislipidemijos patofiziologijos mechanizmas Riebalinės ląstelės Kepenys ↑RRR LMTL ↑ Tg ↑ Apo B ↑ LMTL Insulinas

  7. Dislipidemijos patofiziologijos mechanizmas Riebalinės ląstelės Kepenys ↑RR LMTL ↓DTL-C ↑ Tg ↑ Apo B ↑ LMTL Kepenų lipazė Inkstai Insulinas

  8. Mažos tankios MTL dalelės LMTL ↑ Tg turtingi lipoproteinai TTL MTL Chilomikronai Tg turtingi MTL Kepenų lipazė Smulkūs MTL

  9. Lipoproteinų dalelių dydžių palyginimas sergančiųjų cukriniu diabetu ir insulinui rezistentiškų asmenų su insulinui jautrių asmenų LMTL MTL DTL IJ CD IR IJ IR CD IJ IR CD

  10. Diabetinei dislipidemijai būdinga • Tg • LMTL • mažų tankių MTL dalelių • apo B • Lipemija po valgio (postsprandinė lipemija) • DTL-C • Apo A-1

  11. Išeminės širdies ligos išsivystymo rizika, sergant cukriniu diabetu ir metaboliniu sindromu IŠL paplitimas (%) Nėra MS/ Nėra CD MS CD CD/MS Populiacijos %

  12. Rekomendacijos (1)(Guidelines on diabetes, pre- diabetes, and cardiovascular diseases, 2007) • Padidėjusi MTL-C, maža DTL-C koncentracija- svarbus RV sergantiems CD (I, A) • Statinai- pirmojo pasirinkimo MTL-C mažinantys medikamentai sergantiems CD (I, A) • Sergantiems CD ir ŠKL, gydymas statinais turi būti pradėtas, nepaisant išeities MTL-C koncentracijos, siekiant ↓ MTL-C < 1,8- 2 mmol/l (I, B)

  13. Rekomendacijos (2)(Guidelines on diabetes, pre- diabetes, and cardiovascular diseases, 2007) • Pradėti gydymą statinais sergantiesiems II t CD, be ŠKL, jei BC >3,5 mmol/l, siekiant ↓ MTL-C 30-40%(IIb, B) • Sergant I t CD- didelė ŠKL rizika. Statinus skirti visiems virš 40 m (IIb, C) • 18-39 m (I ar II t CD) asmenims statinus skirti, esant tokiems RV kaip nefropatija, bloga glikemijos kontrolė, retinopatija, AH, hipercholesterolemija, metabolinis sindromas, šeiminė ŠKL anamnezė (IIb, C)

  14. Rekomendacijos (3)(Guidelines on diabetes, pre- diabetes, and cardiovascular diseases, 2007) • Sergantiems CD, kai skiriant statinus pasiekiama tikslinė MTL-C koncentracija, o Tg koncentracija išlieka > 2 mmol/l, rekomenduojma didinti statinų dozę, tikslu sumažinti NDTL-C. Kai kuriais atvejais skiriamas kombinuotas gydymas ezetimibu, nikotinine r, fibratais

  15. Cholesterolio koncentracija ir kardiovaskulinis mirtingumas sergančiųjų ir nesergančių cukriniu diabetu vyrų (MRFIT) Kardiovaskulinis mirtingumas (10 m, proc.) Neserga CD Serga CD Cholesterolio koncentracija (mg/dl)

  16. UKPDS ↑ MTL-C 1 mmol/l ↑ Kardiovaskulinių baigčių 57 % Turner RCet al. BMU 1998; 316: 823- 828

  17. Ryšys tarp išeminės širdies ligos išsivystymo rizikos ir trigliceridų koncentracijos (The Framingham Heart Study) Moterys Vyrai Reliatyvi rizika per 30 m Trigliceridų koncentracija (mg/dl)

  18. Hipertrigliceridemijos reikšmė Populiacija paremtų kohortinių metaanalizių metu nustatyta, kad, TG koncentracijai ↑1 mmol/l, vidutinė papildoma rizika moterims 76 proc., o vyrams – 32 proc. Austin MA et al. J Cardiovasc Risk; 1996; 3: 213-219.

  19. Trigliceridais turtingi lipoproteinų remnantai yra aterogeniški(NCEP ATP III) • Padidėjusi Tg koncentracija- aterogeninių lipoproteinų remnantų žymuo • LMTL-C – geriausias aterogeninių liporoteinų žymuo klinikinėje praktikoje • Padidėjus Tg koncentracijai- NDTL-C (MTL-C+LMTL-C) labiau nurodo aterogeninių lipoproteinų koncentraciją • NDTL-C koncentracija - antrinis gydymo tikslas, kai TG > 2,3 mmol/l

  20. Ryšys tarp išeminės širdies ligos išsivystymo rizikos ir DTL-C koncentracijos (The Framingham Heart Study) Moterys Atvejų skaičius /1000 Vyrai DTL-C koncentracija (mg/dl)

  21. UKPDS ↓ DTL-C 0,1 mmol/l ↑ Kardiovaskulinių baigčių 15% Turner RCet al. BMU 1998; 316: 823- 828

  22. Gydymasdieta • Dieta • Mažai riebalų ( < 30 % bendrojo kalorijų skaičiaus) • Sočiųjų riebalų rūgščių < 7 % • Cholesterolio < 200 mg/d • Augaliniai steroliai/stanoliai 2 g/d • Skaidulos 10-25 g/d

  23. Statinai • Slopina HMG CoA reduktazės aktyvumą, kepenų ląstelėse pagausėja MTL receptorių, iš plazmos paimama daugiau MTL • MTL-C ↓18-55 % • DTL-C ↑5-15 % • TG ↓ 7-30 % • Kardiovaskulinių išeičių ↓ 24- 40 % • Pašaliniai reiškiniai- miopatija, kepenų fermentų padidėjimas, labai retai - rabdomiolizė • Kontraindikacijos- kepenų ligos, vartojami ciklosporinai, makrolidai, fibratai. Atsargiai skirti vaisingo amžiaus moterims, stebėti ALT, AST, CK

  24. Ezetimibas • Ezetimibas • veikia enterocituose, slopina su maistu ir tulžimi į žarnyną patenkančio cholesterolio adsorbciją, • mažina kepenų MTL-C receptorių ekspresiją • MTL-C ↓ 18- 20%, monoterapija ar skiriant su statinu • DTL-C ir TG ↔

  25. Tikslinės DTL-C ir Tg koncentracijos • DTL-C • < 1,0 mmol/l vyrams • <1,2 mmol/l moterims • TG • > 1,7 mmol/l

  26. Gydymo principaitrigliceridų koncentracijai mažinti, DTL-C koncentracijai didinti • Dieta, fizinio aktyvumo didinimas • Fibratai • Nikotininė rūgštis • Omega 3 riebiosios rūgštys

  27. Rekomendacijos (4)(Guidelines on diabetes, pre- diabetes, and cardiovascular diseases, 2007) • Jei sergantiems CD, pasiekus tikslinę MTL-C koncentraciją, Tg > 2 mmol/l - didinti statinų dozę, tikslu sumažinti NDTL-C ( >0,8 mmol/l tikslinės MTL-C koncentracijos). • Nepasiekus tikslinės MTL-C ar NDTL-C koncentracijos skiriant maksimalią ar maksimaliai toleruojamą statino dozę- skirti ezetimibą. Galimas kombinuotas gydymas nikotinine r ar fibratais. (IIb, B) NDTL-C= BC - DTL-C

  28. Fibratai • Fibratai aktyvina periferinę lipolizę, mažina Tg gamybą kepenyse, PPAR-α agonistai. • TG ↓ 20-50 % • DTL-C ↑ 10-20 % • MTL-C ↓ 5-20 % • Pašaliniai reiškiniai-dispepsija, tulžies pūslės akmenligė, miopatija • Kontraindikacijos- sutrikusi kepenų ir inkstų funkcija. Stebėti kepenų fermentus

  29. Fenofibrato poveikis kardiovaskulinėms išeitims sergantiems cukriniu diabetu (FIELD) Sumažėjimas Placebo Fenofibratas Sumažėjimas Sumažėjimas Įvykių dažnis Sumažėjimas Sumažėjimas KV įvykiai Nemirtinas MI Mirtis nuo ŠKL Visi KV įvykiai VA revaskuliarizacija H

  30. Fibratai VaistasDozė • Gemfibrozilis 600 mg 2k/d • Fenofibratas 200 mg 1k/d • Klofibratas 1000 mg 2k/d

  31. Nikotininė rūgštis • Nikotininė rūgštis riebaliniame audinyje mažina neesterifikuotų (laisvųjų) riebalinių rūgščių atsipalaidavimą, dėl to ↓ Tg sintezė kepenyse, ↓ LMTL, MTL sekrecija • DTL-C ↑ 15-35 % • TG ↓ 20-50 % • MTL-C ↓ 5-25 % • Pašalinis poveikis- karščio pojūtis, hiperglikemija, hiperurikemija, virškinimo sutrikimai, poveikis kepenims • Kontraindikacijos- kepenų ligos, podagra, opaligė. Monitoruoti kepenų fermentus, glikemiją, šlapimo rūgšties koncentraciją

  32. Niacino poveikis sergantiesiems cukriniu diabetu- ADMIT studija

  33. Tulžies rūgštis jungiančios dervos (rezinai) • Tulžies rūgštis sujungiančios dervos suriša tulžies rūgštis, patenkančias iš kepenų su tulžimi. Didėja kepenų tulžies rūgščių sintezė iš jų pirmtako - cholesterolio, padaugėja kepenų ląstelių paviršinių MTL receptorių, kurie daugiau prijungia MTL. • MTL-C ↓ 15-30 % • DTL-C ↑ 3-5 % • TG↔ % • Pašaliniai reiškiniai- dispepsija, vidurių pūtimas, sutrikusi kitų vaistų absorbcija • Kontraindikacijos- disbetalipoproteinemija,hipertrigliceridemija

  34. Omega- 3 žuvų taukai • ↓ Tg koncentraciją • ↓ polinkį į trombozę

  35. Omega 3 žuvų taukai sumažino trigliceridų ir LMTL koncentraciją asmenims vartojantiems simvastatiną

  36. Deriniai • Statinas+ ezetimibas • Statinas+ fibratas (fenofibrtasa, bezofibratas) • Statinas+ nikotininė r • Fibratas+ nikotininė r • + omega 3 žuvų taukai

  37. Deriniai MTL-C mažinimui: • Statinai + Ezetimibas Tg ir MTL-C mažinimui: Fibratai + Statinai • Statinai + Niacinas

  38. Kombinuotas gydymas statinais/fibrataisPrivalumaiTrūkumai • MDL-C,  TG, DTL-C • NDL-C •  LDL dalelių dydis • IŠL protekcija (?) • šalutinis poveikis(miopatija/ rabdomiolizė) • gydymo kaštai • Nepakankamai naudos įrodymų KV išeitims Modified from Jones PH.

  39. Sergančiųjų CD ŠKL prevencijos tikslai • Glikuotas Hb < 6,5% • Plazmos gliukozė nevalgius < 6,0 mmol/l • Po valgio • I t CD 7,5- 9 mmol/l • II t CD < 7,5 mmol/l • AKS • < 130/80 mmHg • IN ar proteinurijai > 1 g /24 h < 125/75 mmHg • BC <4,5 mmol/l • MTL-C ≤1,8 mmol/l • DTL-C > 1,0 (vyrams), > 1,2 mmol/l (moterims) • Tg <1,7 mmol/l • Gyvensena • Nerūkyti • Reguliarus fizinis aktyvumas > 30-45 min/kasdien • KMI < 25 kg/m² • Liemens apimtis- vyrams <94, moterims < 80 cm • Dieta • Druska <6 g/d • Skaidulos >30g/d • Riebalai ≤30-35 % • Sotieji <10 % • Polinesočiosios r r

More Related