HIDRATACION EN LA ANALGESIA DEL PARTO: CRISTALOIDES

1. HIDRATACION EN LA ANALGESIA DEL PARTO: CRISTALOIDES Dra. A.PEREZ SOLAZ Servicio Anestesiolog�a-Reanimaci�n Hospital Maternal � La Fe VALENCIA

2. FLUIDOTERAPIA Objetivo :La administraci�n apropiada de fluidos al organismo con la finalidad de mantener/restaurar el equilibrio hidro-electrol�tico a fin de asegurar un volumen circulatorio efectivo adecuado y prevenir una perfusi�n tisular inadecuada Valorar ante qu� paciente nos encontramos; no es lo mismo un anciano, una cardi�pata, una embarazada y ante qu� tipo de cirug�a. Una cirug�a abdominal, una neurocirug�a, una ces�rea o analgesia al parto Objetivo :La administraci�n apropiada de fluidos al organismo con la finalidad de mantener/restaurar el equilibrio hidro-electrol�tico a fin de asegurar un volumen circulatorio efectivo adecuado y prevenir una perfusi�n tisular inadecuada Valorar ante qu� paciente nos encontramos; no es lo mismo un anciano, una cardi�pata, una embarazada y ante qu� tipo de cirug�a. Una cirug�a abdominal, una neurocirug�a, una ces�rea o analgesia al parto

3. DISTRIBUCION AGUA CORPORAL

4. DISTRIBUCION AGUA CORPORAL El agua se distribuye libremente entre los compartimentos en funci�n del gradiente osm�tico que existe en cada uno de ellos con el fin de mantener el equilibrio isosm�tico. El agua se distribuye libremente entre los compartimentos en funci�n del gradiente osm�tico que existe en cada uno de ellos con el fin de mantener el equilibrio isosm�tico.

5. FLUIDOS Y MEMBRANA CAPILAR Ecuaci�n de Starling Qt=Kf (Phc � Phi) � R (Poc-Poi) Esta ley regula la din�mica de los fluidos a trav�s de la membrana capilar; el flujo de filtraci�n capilar depender� de las Ph capilar e intersticial y de las Po capilar e intersticial; As� el flujo aumentar� cuando aumenta la permeabilidad en la membrana capilar y la Ph capilar o cuando ? la Po capilar, dando paso de l�quido a espacio intersticial ( edema intersticial o en el pulm�n edema pulmonar). En pacientes sanos, la Pcapilar es > que la intersticial con lo que el volumen de l�quido filtrado es m�nimo y se drena por los linf�ticos.Esta ley regula la din�mica de los fluidos a trav�s de la membrana capilar; el flujo de filtraci�n capilar depender� de las Ph capilar e intersticial y de las Po capilar e intersticial; As� el flujo aumentar� cuando aumenta la permeabilidad en la membrana capilar y la Ph capilar o cuando ? la Po capilar, dando paso de l�quido a espacio intersticial ( edema intersticial o en el pulm�n edema pulmonar). En pacientes sanos, la Pcapilar es > que la intersticial con lo que el volumen de l�quido filtrado es m�nimo y se drena por los linf�ticos.

6. FLUIDOTERAPIA ACTUAL Si queremos reemplazar volumen por p�rdida de volumen intravascular elegoremos l�quido con propiedades onc�ticas y osm�ticas para mantener el volumen y el Gc Elegimos un coloide. Pero siq ueremos reemplazar l�quido extracelular, elegimos un fluido isot�nico-isoi�nico: elegimos un cristaloide, una soluci�n balanceada que mantiene el pH y la osmolaridad similar al plasma, sin producir ning�n cambio electrol�tico en el medio interno a pesar de infundir grandes cantidades. Estas soluciones balanceadas apenas producen altraci�n metab�lica, de la hemostasia y mejor perfusi�n h�stica.Si queremos reemplazar volumen por p�rdida de volumen intravascular elegoremos l�quido con propiedades onc�ticas y osm�ticas para mantener el volumen y el Gc Elegimos un coloide. Pero siq ueremos reemplazar l�quido extracelular, elegimos un fluido isot�nico-isoi�nico: elegimos un cristaloide, una soluci�n balanceada que mantiene el pH y la osmolaridad similar al plasma, sin producir ning�n cambio electrol�tico en el medio interno a pesar de infundir grandes cantidades. Estas soluciones balanceadas apenas producen altraci�n metab�lica, de la hemostasia y mejor perfusi�n h�stica.

7. CRISTALOIDES Hipot�nicos (SSF 0,45%, SG 5%, SGS 1/3, SGS 1/5) Hipert�nico (SF 3%, SF 5%, NaHCO3 7.5%) Isot�nicos (SF 0,9%, RL, RA) Los cristaloides hipot�nicos indicados fundamentalmente ante p�rdidas de agua corporal y para el aporte de nutrientes en ayuno.G5%= 50 gr/L = 200Kcal Los hipert�nicos pr�cticamente en desuso. En la reanimaci�n de un paciente con shock; atrae agua del espacio intracelular ( c�ls rojas y endoteliales) y mejora la reolog�a. Cuidado hipernatremia e hiperosmolaridad, riesgo de mielin�lisis pontina. SSF 0.9% . El SF � Ni Normal ni Fisiol�gico� Cristaloide mas ampliamente utilizado perioperatoriamente.Exceso de Na + y Cl � con respecto al plasma. ? Sobrecargas de volumen Ausencia de bicarbonato ni aniones metabolizables ? Acidosis metab�lica hiperclor�mica El RL mejor perfil i�nico que el SSF 0.9%. Sin embargo: Le sobra Na + y le falta Cl -.Evita acidosis metab�licas dilucionales (Lactato) P�rdida del valor de la determinaci�n del lactato como marcador de hipoxia tisular.Incompatibilidad con productos sangu�neos Mejor el acetatoLos cristaloides hipot�nicos indicados fundamentalmente ante p�rdidas de agua corporal y para el aporte de nutrientes en ayuno.G5%= 50 gr/L = 200Kcal Los hipert�nicos pr�cticamente en desuso. En la reanimaci�n de un paciente con shock; atrae agua del espacio intracelular ( c�ls rojas y endoteliales) y mejora la reolog�a. Cuidado hipernatremia e hiperosmolaridad, riesgo de mielin�lisis pontina. SSF 0.9% . El SF � Ni Normal ni Fisiol�gico� Cristaloide mas ampliamente utilizado perioperatoriamente.Exceso de Na + y Cl � con respecto al plasma. ? Sobrecargas de volumen Ausencia de bicarbonato ni aniones metabolizables ? Acidosis metab�lica hiperclor�mica El RL mejor perfil i�nico que el SSF 0.9%. Sin embargo: Le sobra Na + y le falta Cl -.Evita acidosis metab�licas dilucionales (Lactato) P�rdida del valor de la determinaci�n del lactato como marcador de hipoxia tisular.Incompatibilidad con productos sangu�neos Mejor el acetato

8. CRISTALOIDES Un hipot�nico tiene gran volumen de distribuci�n, por toda el agua corporal,con poco poder de expansi�n Un isot�nico no produce su desplazamiento pero dado su poco poder onc�tico a los 30� s�lo permanece el 20-20% intravascular Un hipert�nico produce desplazamiento de intra a extracelular LOS IONES Y MOLECULAS DE LOS FLUIDOS ISOTONICOS SE REPARTEN PROPORCIONALEMENTE AL VOLUMEN INTRAVASCULAR E INTERSTICIAL Y EL AGUA QUE LOS ACOMPA�A EQUILIBRA SU OSMOLARIDAD. V INTERSTICIAL ES 3-4 VECES SUPERIOR AL INTRAVASCULAR ? EL ACOMPA�ANTE DE LOS SOLUTOS (AGUA) IR� A PARAR 3.4 VECES MAS AL INTERSTICIO Cuando se administra una soluci�n hipot�nica, ?osmolaridad extracelular con paso de l�quido a espacio intracelular, expandiendo ambos espacios. Si la soluci�n es isot�nica, expande el esp. Extracelular sin modificar su osmolaridad y se distribuye proporcionalmente entre intravascular y intersticial; si es hipert�nica,?la osmolaridad extracelular con paso de agua intracelular a �ste. La capacidad de expansi�n plasm�tica del volumen infundido depender� de la cantidad de volumen infundido y de su volumen de distribuci�n. Un l�quido hipot�nico respecto al plasma, es decir, con alto volumen de distribuci�n, necesitasun gran volumen de administraci�n para expander Un hipot�nico tiene gran volumen de distribuci�n, por toda el agua corporal,con poco poder de expansi�n Un isot�nico no produce su desplazamiento pero dado su poco poder onc�tico a los 30� s�lo permanece el 20-20% intravascular Un hipert�nico produce desplazamiento de intra a extracelular LOS IONES Y MOLECULAS DE LOS FLUIDOS ISOTONICOS SE REPARTEN PROPORCIONALEMENTE AL VOLUMEN INTRAVASCULAR E INTERSTICIAL Y EL AGUA QUE LOS ACOMPA�A EQUILIBRA SU OSMOLARIDAD. V INTERSTICIAL ES 3-4 VECES SUPERIOR AL INTRAVASCULAR ? EL ACOMPA�ANTE DE LOS SOLUTOS (AGUA) IR� A PARAR 3.4 VECES MAS AL INTERSTICIO Cuando se administra una soluci�n hipot�nica, ?osmolaridad extracelular con paso de l�quido a espacio intracelular, expandiendo ambos espacios. Si la soluci�n es isot�nica, expande el esp. Extracelular sin modificar su osmolaridad y se distribuye proporcionalmente entre intravascular y intersticial; si es hipert�nica,?la osmolaridad extracelular con paso de agua intracelular a �ste. La capacidad de expansi�n plasm�tica del volumen infundido depender� de la cantidad de volumen infundido y de su volumen de distribuci�n. Un l�quido hipot�nico respecto al plasma, es decir, con alto volumen de distribuci�n, necesitasun gran volumen de administraci�n para expander

9. CRISTALOIDES Isot�nicos (SF 0,9%, RL, RA) El RL es el que menos altera la composici�n del liq. extracelular; es el m�s fisiol�gico. Dos tampones: lactato ( produce por cada mol�cula una de bicarbonato en 20�; se metaboliza en h�gado y parte se emplea en la neoglucog�nesis que cesa cuando ph< 7.1; por ello puede ?los niveles de glucosa st en diab�ticos. Est� el D-Lactato (m�s lento) y el L-lactato ( + f�cil de metabolizar) Puede interferir en el diagn�stico de acidosis l�ctica.. Acetato ( se metaboliza en h�gado, m�sculo, corteza renal; no interfiere con glucemia ni niveles de insulina; obtiene una mol�culade bicarbonato m�s r�pido que el lactato) El RL es el que menos altera la composici�n del liq. extracelular; es el m�s fisiol�gico. Dos tampones: lactato ( produce por cada mol�cula una de bicarbonato en 20�; se metaboliza en h�gado y parte se emplea en la neoglucog�nesis que cesa cuando ph< 7.1; por ello puede ?los niveles de glucosa st en diab�ticos. Est� el D-Lactato (m�s lento) y el L-lactato ( + f�cil de metabolizar) Puede interferir en el diagn�stico de acidosis l�ctica.. Acetato ( se metaboliza en h�gado, m�sculo, corteza renal; no interfiere con glucemia ni niveles de insulina; obtiene una mol�culade bicarbonato m�s r�pido que el lactato)

10. PACIENTE EMBARAZADA El Gc ? a partir de la 5s hasta la 24s en un 45% ( VS 32% y Fc 17%). En el parto ?12% st Vs; va aumentando conforme progresa la dilataci�n y en cada contracci�n ?11% ( autotransfusi�n de 600 mL). Durante las contracciones y en el puerperio inmediato el aumento del Gc es a expensas del Vs.En definitiva la embarazada en el momento del parto cuenta con un aumento del Gc> 50% (si el Gc es de 3,5 � 4 L/min en una embarazada pasa a ser de 5 � 6 L/min). En el postparto se mantiene este aumento durante 24h para ir disminuyendo hasta la normalidad en 2s, al igual que la Fc, el Vs se mantiene 2 d�as al quitar la compresi�n uterina y por la autotransfusi�n uterina. El ? del Vplasm�tico es m�x 32s y debido a la acci�n de la aldosterona por acci�n del LP, estr�genos y progesterona, aumenta un 40-50%( es decir, de 3 a 4,5L). El volumen eritrocitario ?18-30%. Hay redistribuci�n del flujo sangu�neo a ri��n, piel, �tero y gl. mamaria. Dilataci�n de cav. card�acas, con cierto grado de regurgitaci�n. Hay ? de la RVS y RVP ( vasodilataci�n sist�mica). No se modifica ni la PVC ni la PCP En la hemostasia existe tendencia a la hipercoagulabilidad: ? fact. VII, VIII, X, XII, no cambiuan el V y II y ? ATIII, prot C y S; eiste tendencia a la agregaci�n plaquetaria ( el aumento en su producci�n hacen que sean de mayor tama�o) pero el n� puede estar disminuido por diluci�n. La ?Ponc�tica es por diluci�n de las prote�nas. En gral el lecho venoso ofrece R al flujo sangu�neo por la compresi�n que sobre �l ejercen los tejidos circundantes. En el embarazo, el �tero y feto comprimen las venas il�acas y cava inferior, con ? Pv femoral y ?P en venas de los MMII?sobredistensi�n vascular?anula v�lvulas venosas?distensi�n?varices, hemorroides y adem�s ?Pvenosa??Phidrost�tica capilar ?edema gravitacionalEl Gc ? a partir de la 5s hasta la 24s en un 45% ( VS 32% y Fc 17%). En el parto ?12% st Vs; va aumentando conforme progresa la dilataci�n y en cada contracci�n ?11% ( autotransfusi�n de 600 mL). Durante las contracciones y en el puerperio inmediato el aumento del Gc es a expensas del Vs.En definitiva la embarazada en el momento del parto cuenta con un aumento del Gc> 50% (si el Gc es de 3,5 � 4 L/min en una embarazada pasa a ser de 5 � 6 L/min). En el postparto se mantiene este aumento durante 24h para ir disminuyendo hasta la normalidad en 2s, al igual que la Fc, el Vs se mantiene 2 d�as al quitar la compresi�n uterina y por la autotransfusi�n uterina. El ? del Vplasm�tico es m�x 32s y debido a la acci�n de la aldosterona por acci�n del LP, estr�genos y progesterona, aumenta un 40-50%( es decir, de 3 a 4,5L). El volumen eritrocitario ?18-30%. Hay redistribuci�n del flujo sangu�neo a ri��n, piel, �tero y gl. mamaria. Dilataci�n de cav. card�acas, con cierto grado de regurgitaci�n. Hay ? de la RVS y RVP ( vasodilataci�n sist�mica). No se modifica ni la PVC ni la PCP En la hemostasia existe tendencia a la hipercoagulabilidad: ? fact. VII, VIII, X, XII, no cambiuan el V y II y ? ATIII, prot C y S; eiste tendencia a la agregaci�n plaquetaria ( el aumento en su producci�n hacen que sean de mayor tama�o) pero el n� puede estar disminuido por diluci�n. La ?Ponc�tica es por diluci�n de las prote�nas. En gral el lecho venoso ofrece R al flujo sangu�neo por la compresi�n que sobre �l ejercen los tejidos circundantes. En el embarazo, el �tero y feto comprimen las venas il�acas y cava inferior, con ? Pv femoral y ?P en venas de los MMII?sobredistensi�n vascular?anula v�lvulas venosas?distensi�n?varices, hemorroides y adem�s ?Pvenosa??Phidrost�tica capilar ?edema gravitacional

11. PACIENTE EMBARAZADA Si hemos visto los cambios adaptativos a su estado, � cu�l es nuestro objetivo con la administraci�n de fluidos?Si hemos visto los cambios adaptativos a su estado, � cu�l es nuestro objetivo con la administraci�n de fluidos?

12. PACIENTE EMBARAZADA Cuando determinamos administrar un fluido en una embarazada ante una t�cnica regional, en este caso � lo hacemos pensando que necesita relleno vascular? � nos da miedo una posible hemorragia? Saber que ante una hemorragia tambi�n se pierde l�quido intersticial uqe hay que repleccionar; si la p�rdida de l�quido intravascular es < 15% el 1� paso es el secuestro de l�quido intersticial a el compartimento intravascular y as� no existe p�rdida de volumen; en 2� se (+) SRAA y en 3� (+) eritropoyesis. Recordar que ante hemorragia hay que reponer l�quido intersticial y intravascular ( combinar coloides y cristaloides) Cuando determinamos administrar un fluido en una embarazada ante una t�cnica regional, en este caso � lo hacemos pensando que necesita relleno vascular? � nos da miedo una posible hemorragia? Saber que ante una hemorragia tambi�n se pierde l�quido intersticial uqe hay que repleccionar; si la p�rdida de l�quido intravascular es < 15% el 1� paso es el secuestro de l�quido intersticial a el compartimento intravascular y as� no existe p�rdida de volumen; en 2� se (+) SRAA y en 3� (+) eritropoyesis. Recordar que ante hemorragia hay que reponer l�quido intersticial y intravascular ( combinar coloides y cristaloides)

13. ANESTESIA INTRADURAL / EPIDURAL EN EMBARAZADA La hipotensi�n en cualquier t�cnica regional en la embarazada se debe a un d�ficit relativo circulante secundario al bloqueo de las fibras simp�ticas preganglionares que producen vasodilataci�n, con ? de la capacitancia venosa, ?retorno venoso y ?Gc. Ello depender� del grado y velocidadde instauraci�n del bloqueo, de la concentraci�n de anest�sico local, de la dosis total, de la baricidad La precauci�n con la hipotensi�n es porque se corre el riesgo de ? FSU que depende directamente de la PP, de forma que si ?PA materna, �sta tambi�n ( ya que la destrucci�n de la capa muscular de las art. espirales, con p�rdida de la inervaci�n, hace que sean vasos arreactivos y se expanden conforme aumenta el caudal con el embarazo. Adem�s este flujo no tiene autorregulaci�n, sino que depende de la PA uterina.) con el consiguiente riesgo de hipoxia fetal y acidosis fetal. En la compresi�n de la cava por el �tero gr�vido ? retorno venoso y con ello ?Gc y la Pbraquial; se activan mec. Compensadores como vasoc. Perif�rica, ?Fc y derivaci�n del retorno venoso por plexo intervertebral interno y �cigos ( ingurgitaci�n de epidurales st durante la contracci�n) . Pero el hecho de que la PA sea normal, no quiere decir que la situaci�n sea normal, porque la compresi�n a�rtica provoca ?P femoral sin mec. Compensadores, con ?Pperf. Uterina, renal y MMII y sin embargo, por encima del punto de compresi�n existe ? P braquial y del Gc con bradicardia refleja. Por tanto: compresi�n cava = ?retorno venoso, del Gc, de la P braquial con taquicardia; compresi�n aorta= TA mantenida y bradicardiaLa hipotensi�n en cualquier t�cnica regional en la embarazada se debe a un d�ficit relativo circulante secundario al bloqueo de las fibras simp�ticas preganglionares que producen vasodilataci�n, con ? de la capacitancia venosa, ?retorno venoso y ?Gc. Ello depender� del grado y velocidadde instauraci�n del bloqueo, de la concentraci�n de anest�sico local, de la dosis total, de la baricidad La precauci�n con la hipotensi�n es porque se corre el riesgo de ? FSU que depende directamente de la PP, de forma que si ?PA materna, �sta tambi�n ( ya que la destrucci�n de la capa muscular de las art. espirales, con p�rdida de la inervaci�n, hace que sean vasos arreactivos y se expanden conforme aumenta el caudal con el embarazo. Adem�s este flujo no tiene autorregulaci�n, sino que depende de la PA uterina.) con el consiguiente riesgo de hipoxia fetal y acidosis fetal. En la compresi�n de la cava por el �tero gr�vido ? retorno venoso y con ello ?Gc y la Pbraquial; se activan mec. Compensadores como vasoc. Perif�rica, ?Fc y derivaci�n del retorno venoso por plexo intervertebral interno y �cigos ( ingurgitaci�n de epidurales st durante la contracci�n) . Pero el hecho de que la PA sea normal, no quiere decir que la situaci�n sea normal, porque la compresi�n a�rtica provoca ?P femoral sin mec. Compensadores, con ?Pperf. Uterina, renal y MMII y sin embargo, por encima del punto de compresi�n existe ? P braquial y del Gc con bradicardia refleja. Por tanto: compresi�n cava = ?retorno venoso, del Gc, de la P braquial con taquicardia; compresi�n aorta= TA mantenida y bradicardia

14. TRATAMIENTO HIPOTENSION Expansi�n Volumen ?Retorno venoso T� bradicardia Vasoconstrictores En esta revisi�n de la Cochrane comentan que mejor hidratar que control; mejor cristaloides que control; coloides m�s efectivos;mejor vasoconstrictor que cristaloides; mejor efedrina que grupo contrl; no diferencias entre efedrina y fenilefrina; compresi�n de MMII mejor que grupo control En esta revisi�n de la Cochrane comentan que mejor hidratar que control; mejor cristaloides que control; coloides m�s efectivos;mejor vasoconstrictor que cristaloides; mejor efedrina que grupo contrl; no diferencias entre efedrina y fenilefrina; compresi�n de MMII mejor que grupo control

15. EXPANSION VOLEMIA CRISTALOIDES vs COLOIDES La expansi�n de la volemia data ya desde el a�o 68 anesthesiology (Wollman daba 1L dextrosa al 5% en RL 15� antes de la anestesia espinal ), Max ( anesthesia analgesia 1969 hizo lo mismo pero con DLI)del 76 (Clark que estudio grupo sin relleno y sin DLI, uno con relleno y otro con relleno y DLI, vi� que las diferencias de hipotensi�n no eran significativas utilizando efedrina), incluso manejaban metoxamina y fenilefrina (Greiss)( pero disminuye el FSU) Pero fue Collins quien obtuvo una disminuci�n de la hipotensi�n materna del 28% al 2% si previamente hab�a administrado 1000 mL de cristaloide;tb disminu�a la alteraci�n en la FCF de 14% a 3% tener en cuenta que la t�cnica epidural era con bupivacaina 0,375% y en dec�bito supino La finalidad de hidratar con 10-20 mL/Kg 20� antes de la anestesia es para aumentar retorno venoso y el Gc,tambi�n produce hemodiluci�n que mejora la circulaci�n perif�rica a expensas de ?la liberaci�n de ox�geno; pero ojo en pacientes cardi�patas o con Gc fijo por valvulopat�a por la sobrecarga, aqu� los coloides pueden tener su lugar asumiendo el riesgo de anafilaxia. Si es cierto que para expander el volumen intravasculas es m�s efectivo el coloide( Riley Anesth Analg 1995;81:838-42). Comparando coloide y cristaloide ( Ueyama Anesthesiology 1999;91:1565-7) ( Siddki,Dahlgren) se compara 1,5L de RL, 500mL HES 6% y 1L HES 6% y miden el Gc no invasivo, con los 3 ?el Gc y el volumen sangu�neo pero s�lo el 28% del Rl permanece intravascular, con ambos hay hipotensi�n pero mayor grado con RL. La expansi�n de la volemia data ya desde el a�o 68 anesthesiology (Wollman daba 1L dextrosa al 5% en RL 15� antes de la anestesia espinal ), Max ( anesthesia analgesia 1969 hizo lo mismo pero con DLI)del 76 (Clark que estudio grupo sin relleno y sin DLI, uno con relleno y otro con relleno y DLI, vi� que las diferencias de hipotensi�n no eran significativas utilizando efedrina), incluso manejaban metoxamina y fenilefrina (Greiss)( pero disminuye el FSU) Pero fue Collins quien obtuvo una disminuci�n de la hipotensi�n materna del 28% al 2% si previamente hab�a administrado 1000 mL de cristaloide;tb disminu�a la alteraci�n en la FCF de 14% a 3% tener en cuenta que la t�cnica epidural era con bupivacaina 0,375% y en dec�bito supino La finalidad de hidratar con 10-20 mL/Kg 20� antes de la anestesia es para aumentar retorno venoso y el Gc,tambi�n produce hemodiluci�n que mejora la circulaci�n perif�rica a expensas de ?la liberaci�n de ox�geno; pero ojo en pacientes cardi�patas o con Gc fijo por valvulopat�a por la sobrecarga, aqu� los coloides pueden tener su lugar asumiendo el riesgo de anafilaxia. Si es cierto que para expander el volumen intravasculas es m�s efectivo el coloide( Riley Anesth Analg 1995;81:838-42). Comparando coloide y cristaloide ( Ueyama Anesthesiology 1999;91:1565-7) ( Siddki,Dahlgren) se compara 1,5L de RL, 500mL HES 6% y 1L HES 6% y miden el Gc no invasivo, con los 3 ?el Gc y el volumen sangu�neo pero s�lo el 28% del Rl permanece intravascular, con ambos hay hipotensi�n pero mayor grado con RL.

16. VENTAJAS CRISTALOIDES Mucho mejor que la soluci�n sea balanceada, el tamp�n puede ser lactato como en el RL, o malato o acetato (visto antes) Comparados con los coloides, el Rl no produce in vitro alteraci�n ni en el inicio de la coagulaci�n ( onset ACT), ni en la frecuencia de formaci�n de fibrina, ni en la estabilidad del co�gulo, ni en la concentraci�n de fibrin�geno ni la velocidad de formasci�n de la fibrina(ttpa) al compararlo con 3 coloides de 70, 130 y 200 KD en diluci�n 33% y 66%., st si no son balanceadas.In vitro ?agregaci�n plaquetar?fVIIIv y ? sangrado, (-) GIIbIIIa ( en esto afecta m�s el solvente si es o no balanceada)( Boldt y Komrad). Con los nuevos HES de bajo Pm y bajo SM estas alteraciones son menos marcadas. Con el RL se observa una hiperagregaci�n al inico. Los cristaloides pueden dar los trasstornos por diluci�n.Butwick lo hizo en cesarea comparando 500mL HES 6% con 1500mL de Rl y concluye que en el TEG el HES 6% produce alteraci�n media de la coagulaci�n alargando el tiempo de inicio y formaci�n del co�gulo. En cuanto a la funci�n renal los HES producen alteraci�n en la funci�n renal en el ri�on del transplantado (Cittanova, Lncet 1996), en pacientes s�pticos (Schortgen Lancet 2001) los niveles de creatinina, oliguria y fallo renal agudo fue m�s significativo con HES que gelatinas (Schortgen lancet 2001). Las causa pueden deberse a isquemia renal externa o por lesiones por nefrosis osm�tica.Hay 2 casos de FRA postces�rea en pacientes a las que se les administr� HES de bajo PM y GS Schortgen en Lancet 2001( resumen en diapo: los cristaloides deber�an utilizarse en pacientes cr�ticos porque no producen efectos renales adversos ). Davidson en EJOA 2006 analiza todos los ensayos cl�nicos randomizados y no randomizados, controlados, estudios de cohortes, casos cl�nicos ve que los efectos adversos de los HES ocurren con altas dosis y tiempos prolongados de administraci�n, aunque hay alg�n caso de una dosis de 500mL(Dickenmann, transplant 1998). Se observa sobretodo en HES de alto Pm y GS(Boldt). Se han dado recomendaciones: No usarlos en lesi�n renal preexistente (Boldt Anesth Analg 2006), pero tampoco gelatinas ni dextanos, tampoco emplearlos en tiempo prolongado; incluso evitarlos en perioperatorio y en UCI por riesgo de toxicidad ( de Labarthe Am J Med 2001). En EEUU usan m�s las gelatinas como expansor que HES Los HES se acumulan en m�sculo estriado, h�gado,ri��n Existe el riesgo de anafilaxia 0,031% ( alb�mina 0,011%; gelatinas 0,125%; dextranos 0,32% y HES 0,085%) No alteran la composici�n del plasma; Ramanathan valor� los niveles de lactato, piruvato, la relaci�n L/P y exceso de bases y de lactato en 4 grupos:1 SF, 2 RL, 3 RL+ 20gr glucosa y 4 plasma-lyte. En la madre el lactato ? en los cuatro grupos, el piruvato en el 3 y exceso de lactato y relaci�n L/P en 1,2 y4. En el ni�o ?lactato, piruvato y L/P en el 3. No se traduce en ninguna repercusi�n cl�nicaMucho mejor que la soluci�n sea balanceada, el tamp�n puede ser lactato como en el RL, o malato o acetato (visto antes) Comparados con los coloides, el Rl no produce in vitro alteraci�n ni en el inicio de la coagulaci�n ( onset ACT), ni en la frecuencia de formaci�n de fibrina, ni en la estabilidad del co�gulo, ni en la concentraci�n de fibrin�geno ni la velocidad de formasci�n de la fibrina(ttpa) al compararlo con 3 coloides de 70, 130 y 200 KD en diluci�n 33% y 66%., st si no son balanceadas.In vitro ?agregaci�n plaquetar?fVIIIv y ? sangrado, (-) GIIbIIIa ( en esto afecta m�s el solvente si es o no balanceada)( Boldt y Komrad). Con los nuevos HES de bajo Pm y bajo SM estas alteraciones son menos marcadas. Con el RL se observa una hiperagregaci�n al inico. Los cristaloides pueden dar los trasstornos por diluci�n.Butwick lo hizo en cesarea comparando 500mL HES 6% con 1500mL de Rl y concluye que en el TEG el HES 6% produce alteraci�n media de la coagulaci�n alargando el tiempo de inicio y formaci�n del co�gulo. En cuanto a la funci�n renal los HES producen alteraci�n en la funci�n renal en el ri�on del transplantado (Cittanova, Lncet 1996), en pacientes s�pticos (Schortgen Lancet 2001) los niveles de creatinina, oliguria y fallo renal agudo fue m�s significativo con HES que gelatinas (Schortgen lancet 2001). Las causa pueden deberse a isquemia renal externa o por lesiones por nefrosis osm�tica.Hay 2 casos de FRA postces�rea en pacientes a las que se les administr� HES de bajo PM y GS Schortgen en Lancet 2001( resumen en diapo: los cristaloides deber�an utilizarse en pacientes cr�ticos porque no producen efectos renales adversos ). Davidson en EJOA 2006 analiza todos los ensayos cl�nicos randomizados y no randomizados, controlados, estudios de cohortes, casos cl�nicos ve que los efectos adversos de los HES ocurren con altas dosis y tiempos prolongados de administraci�n, aunque hay alg�n caso de una dosis de 500mL(Dickenmann, transplant 1998). Se observa sobretodo en HES de alto Pm y GS(Boldt). Se han dado recomendaciones: No usarlos en lesi�n renal preexistente (Boldt Anesth Analg 2006), pero tampoco gelatinas ni dextanos, tampoco emplearlos en tiempo prolongado; incluso evitarlos en perioperatorio y en UCI por riesgo de toxicidad ( de Labarthe Am J Med 2001). En EEUU usan m�s las gelatinas como expansor que HES Los HES se acumulan en m�sculo estriado, h�gado,ri��n Existe el riesgo de anafilaxia 0,031% ( alb�mina 0,011%; gelatinas 0,125%; dextranos 0,32% y HES 0,085%) No alteran la composici�n del plasma; Ramanathan valor� los niveles de lactato, piruvato, la relaci�n L/P y exceso de bases y de lactato en 4 grupos:1 SF, 2 RL, 3 RL+ 20gr glucosa y 4 plasma-lyte. En la madre el lactato ? en los cuatro grupos, el piruvato en el 3 y exceso de lactato y relaci�n L/P en 1,2 y4. En el ni�o ?lactato, piruvato y L/P en el 3. No se traduce en ninguna repercusi�n cl�nica

17. DESVENTAJAS CRISTALOIDES �Tal vez, en esos 30� es el momento m�x de hipotensi�n, st los primeros 5 minutos del bloqueo y con ese aporte de fluido es suficiente? Pero la embarazada no tiene en este momento p�rdidas, tal vez las ayunas; l�quido extravascular,y en caso de una hemorragia tambi�n hay que reponer l�quido intersticial. El efecto tocol�tico no se sabe porqu�: bien por diluci�n de la oxitocina, tambi�n por la temperatura del l�quido puede disminuir la actividad uterina Por otra parte, la administraci�n r�pida aumenta la precarga y dilata la aur�cula, disminuye la secreci�n basal hormonal en la HPS o la relajaci�n de p�ptidos vasoactivos arteriales con efecto directo en la musculatura uterina. Adem�s el relleno r�pido libera PNA y endotelina-1 que causa disminuci�n del tono venoso y puede atenuar el efecto del llenado�Tal vez, en esos 30� es el momento m�x de hipotensi�n, st los primeros 5 minutos del bloqueo y con ese aporte de fluido es suficiente? Pero la embarazada no tiene en este momento p�rdidas, tal vez las ayunas; l�quido extravascular,y en caso de una hemorragia tambi�n hay que reponer l�quido intersticial. El efecto tocol�tico no se sabe porqu�: bien por diluci�n de la oxitocina, tambi�n por la temperatura del l�quido puede disminuir la actividad uterina Por otra parte, la administraci�n r�pida aumenta la precarga y dilata la aur�cula, disminuye la secreci�n basal hormonal en la HPS o la relajaci�n de p�ptidos vasoactivos arteriales con efecto directo en la musculatura uterina. Adem�s el relleno r�pido libera PNA y endotelina-1 que causa disminuci�n del tono venoso y puede atenuar el efecto del llenado

18. EDEMA PULMONAR � CRISTALOIDES EMBARAZO Recordando la ecuaci�n de Starling, las fuerzas que desplazan los l�quidos a trav�s de la membrana capilar son la Phc y Poc, y la Phi y la Poi.En sanos la Ph es > a la Po, siempre pasa algo de l�quido al intersticio, pero que a trav�s del drenaje linf�tico vuelve a la circulaci�n, y en el pulm�n tambi�n se pierde a trav�s de los alve�los(evaporaci�n). Para que aparezca edema pulmonar, la Ph debe superar a la Po, es decir, tenemos un margen de seguridad de 21; este margen se reduce en el embarazo a 10, debido a la alteraci�n en la membrana capilar, a la ?prote�nas y de la Po (mayor conforme avanza el embarazo)(pero tambi�n ?la Poi), un?Ph al aumentar el volumen plasm�tico. Casi dir�amos que el edema est� garantizado. Es verdad que riesgo existe, sobretodo al final del embarazo cuando hay m�s hipoproteinemia y en el postparto inmediato y, si adem�s se sobrehidrata,pero si pensamos que al igual que ?la Ph y se filtra l�quido al espacio intersticial, tambi�n ?la Phi, de forma que el sustrato (Php-Phi)?, y por otra parte este l�quido intersticial diluye a las prote�nas del espacio intersticial y ?Poi, por lo que (Pop-Poi) ?, y en definitiva el margen se mantiene; a esto a�adir que el mecanismo de seguridad m�s efectivo que tenemos, que es el drenaje linf�tico pulmonar, en la embarazada est� x10. POR TODO ELLO NO ES FRECUENTE LA APARICION DE EDEMA AGUDO DE PULMON A PESAR DE CRISTALOIDES PERFUNDIDOS. Recordando la ecuaci�n de Starling, las fuerzas que desplazan los l�quidos a trav�s de la membrana capilar son la Phc y Poc, y la Phi y la Poi.En sanos la Ph es > a la Po, siempre pasa algo de l�quido al intersticio, pero que a trav�s del drenaje linf�tico vuelve a la circulaci�n, y en el pulm�n tambi�n se pierde a trav�s de los alve�los(evaporaci�n). Para que aparezca edema pulmonar, la Ph debe superar a la Po, es decir, tenemos un margen de seguridad de 21; este margen se reduce en el embarazo a 10, debido a la alteraci�n en la membrana capilar, a la ?prote�nas y de la Po (mayor conforme avanza el embarazo)(pero tambi�n ?la Poi), un?Ph al aumentar el volumen plasm�tico. Casi dir�amos que el edema est� garantizado. Es verdad que riesgo existe, sobretodo al final del embarazo cuando hay m�s hipoproteinemia y en el postparto inmediato y, si adem�s se sobrehidrata,pero si pensamos que al igual que ?la Ph y se filtra l�quido al espacio intersticial, tambi�n ?la Phi, de forma que el sustrato (Php-Phi)?, y por otra parte este l�quido intersticial diluye a las prote�nas del espacio intersticial y ?Poi, por lo que (Pop-Poi) ?, y en definitiva el margen se mantiene; a esto a�adir que el mecanismo de seguridad m�s efectivo que tenemos, que es el drenaje linf�tico pulmonar, en la embarazada est� x10. POR TODO ELLO NO ES FRECUENTE LA APARICION DE EDEMA AGUDO DE PULMON A PESAR DE CRISTALOIDES PERFUNDIDOS.

19. EDEMA PULMONAR � CRISTALOIDES EMBARAZO Como uno de los riesgos de la hidrataci�n es el riesgo del edema pulmonar por ?Po, Ramanathan valor� la incidencia del edema prehidratando antes de la epidural para ces�rea con 1,2L de Rl, 700 mL Rl+500 SA y 1000mL Rl + 200mL SA. Se valor� la Po y se vi� que ?m�s en el grupo de cristaloides, pero que tras 24h era igual en los tres grupos. Los s�ntomas y signos de EAP no aparecieron en ning�n momento, incluso ni la DA-aO2. En gente joven mantener la Po no tiene tanta importancia Holte estudi� en voluntarios sanos, simular una situaci�n perioperatoria 40 mL/Kg de cristaloides; los resultados fueron: disminuci�n en las pruebas funcionales respiratorias, u aumento del peso y no se tradujo en las pruebas de capacidad de ejercicio. Park valor� la hemodin�mica materna y la Po en la administraci�n de 10/20/30 mL/Kg antes de intradural. Observ� que la PAM y las RVS disminu�an; no diferencias en la intensidad del descenso ni en la necesidad de administrar efedrina entre los grupos; la Po materna disminuye con >30mL/Kg de cristaloide pero no se modifica la Po fetal Como uno de los riesgos de la hidrataci�n es el riesgo del edema pulmonar por ?Po, Ramanathan valor� la incidencia del edema prehidratando antes de la epidural para ces�rea con 1,2L de Rl, 700 mL Rl+500 SA y 1000mL Rl + 200mL SA. Se valor� la Po y se vi� que ?m�s en el grupo de cristaloides, pero que tras 24h era igual en los tres grupos. Los s�ntomas y signos de EAP no aparecieron en ning�n momento, incluso ni la DA-aO2. En gente joven mantener la Po no tiene tanta importancia Holte estudi� en voluntarios sanos, simular una situaci�n perioperatoria 40 mL/Kg de cristaloides; los resultados fueron: disminuci�n en las pruebas funcionales respiratorias, u aumento del peso y no se tradujo en las pruebas de capacidad de ejercicio. Park valor� la hemodin�mica materna y la Po en la administraci�n de 10/20/30 mL/Kg antes de intradural. Observ� que la PAM y las RVS disminu�an; no diferencias en la intensidad del descenso ni en la necesidad de administrar efedrina entre los grupos; la Po materna disminuye con >30mL/Kg de cristaloide pero no se modifica la Po fetal

20. EDEMA PULMONAR � CRISTALOIDES EMBARAZO Como uno de los riesgos de la hidrataci�n es el riesgo del edema pulmonar por ?Po, Ramanathan valor� la incidencia del edema prehidratando antes de la epidural para ces�rea con 1,2L de Rl, 700 mL Rl+500 SA y 1000mL Rl + 200mL SA. Se valor� la Po y se vi� que ?m�s en el grupo de cristaloides, pero que tras 24h era igual en los tres grupos. Los s�ntomas y signos de EAP no aparecieron en ning�n momento, incluso ni la DA-aO2. En gente joven mantener la Po no tiene tanta importancia Holte estudi� en voluntarios sanos, simular una situaci�n perioperatoria 40 mL/Kg de cristaloides; los resultados fueron: disminuci�n en las pruebas funcionales respiratorias, u aumento del peso y no se tradujo en las pruebas de capacidad de ejercicio. Park valor� la hemodin�mica materna y la Po en la administraci�n de 10/20/30 mL/Kg antes de intradural. Observ� que la PAM y las RVS disminu�an; no diferencias en la intensidad del descenso ni en la necesidad de administrar efedrina entre los grupos; la Po materna disminuye con >30mL/Kg de cristaloide pero no se modifica la Po fetal Como uno de los riesgos de la hidrataci�n es el riesgo del edema pulmonar por ?Po, Ramanathan valor� la incidencia del edema prehidratando antes de la epidural para ces�rea con 1,2L de Rl, 700 mL Rl+500 SA y 1000mL Rl + 200mL SA. Se valor� la Po y se vi� que ?m�s en el grupo de cristaloides, pero que tras 24h era igual en los tres grupos. Los s�ntomas y signos de EAP no aparecieron en ning�n momento, incluso ni la DA-aO2. En gente joven mantener la Po no tiene tanta importancia Holte estudi� en voluntarios sanos, simular una situaci�n perioperatoria 40 mL/Kg de cristaloides; los resultados fueron: disminuci�n en las pruebas funcionales respiratorias, u aumento del peso y no se tradujo en las pruebas de capacidad de ejercicio. Park valor� la hemodin�mica materna y la Po en la administraci�n de 10/20/30 mL/Kg antes de intradural. Observ� que la PAM y las RVS disminu�an; no diferencias en la intensidad del descenso ni en la necesidad de administrar efedrina entre los grupos; la Po materna disminuye con >30mL/Kg de cristaloide pero no se modifica la Po fetal

21. PREHIDRATACI�N Esta revisi�n hecha por Morgan evalua todos los estudios que hacen referencia a la prevenci�n de la hipotensi�n materna mediante el aumento del volumen sangu�neo ( total 23 estudios: 1504 pacientes) tras anestesia espinal( Cochrane Library, Medline 1995-2000) Embase (1988-2000), valorando grupos de cristaloide/control; grupo cristaloide/coloide y grupo de m�todo f�sico. Tal vez los 30� que permanece el cristaloide sea suficiente para expander el punto m�ximo de bloqueo intradural. No evitan la hipotensi�n Rout CC, Rocke DA. A REEVALUATION OF�Anesthesiology 1993;79:262-9; Riley et al. Anesth ANalg 1995;81:838-42 Permanecen m�s tiempo los coloides y expanden m�s: Ueyama Anesthesiology 1999;91:1565-7; Kariner J BJA 1995;75.531-5; Siddik SM,et al.Can J Anesth 2000;47.616-21; Dahlgren G,et al Act Anaesth Scand 2005,49.1200-6Esta revisi�n hecha por Morgan evalua todos los estudios que hacen referencia a la prevenci�n de la hipotensi�n materna mediante el aumento del volumen sangu�neo ( total 23 estudios: 1504 pacientes) tras anestesia espinal( Cochrane Library, Medline 1995-2000) Embase (1988-2000), valorando grupos de cristaloide/control; grupo cristaloide/coloide y grupo de m�todo f�sico. Tal vez los 30� que permanece el cristaloide sea suficiente para expander el punto m�ximo de bloqueo intradural. No evitan la hipotensi�n Rout CC, Rocke DA. A REEVALUATION OF�Anesthesiology 1993;79:262-9; Riley et al. Anesth ANalg 1995;81:838-42 Permanecen m�s tiempo los coloides y expanden m�s: Ueyama Anesthesiology 1999;91:1565-7; Kariner J BJA 1995;75.531-5; Siddik SM,et al.Can J Anesth 2000;47.616-21; Dahlgren G,et al Act Anaesth Scand 2005,49.1200-6

22. PREHIDRATACI�N Esta revisi�n hecha por Morgan evalua todos los estudios que hacen referencia a la prevenci�n de la hipotensi�n materna mediante el aumento del volumen sangu�neo ( total 23 estudios: 1504 pacientes) tras anestesia espinal( Cochrane Library, Medline 1995-2000) Embase (1988-2000), valorando grupos de cristaloide/control; grupo cristaloide/coloide y grupo de m�todo f�sico. Tal vez los 30� que permanece el cristaloide sea suficiente para expander el punto m�ximo de bloqueo intradural. No evitan la hipotensi�n Rout CC, Rocke DA. A REEVALUATION OF�Anesthesiology 1993;79:262-9; Riley et al. Anesth ANalg 1995;81:838-42 Permanecen m�s tiempo los coloides y expanden m�s: Ueyama Anesthesiology 1999;91:1565-7; Kariner J BJA 1995;75.531-5; Siddik SM,et al.Can J Anesth 2000;47.616-21; Dahlgren G,et al Act Anaesth Scand 2005,49.1200-6Esta revisi�n hecha por Morgan evalua todos los estudios que hacen referencia a la prevenci�n de la hipotensi�n materna mediante el aumento del volumen sangu�neo ( total 23 estudios: 1504 pacientes) tras anestesia espinal( Cochrane Library, Medline 1995-2000) Embase (1988-2000), valorando grupos de cristaloide/control; grupo cristaloide/coloide y grupo de m�todo f�sico. Tal vez los 30� que permanece el cristaloide sea suficiente para expander el punto m�ximo de bloqueo intradural. No evitan la hipotensi�n Rout CC, Rocke DA. A REEVALUATION OF�Anesthesiology 1993;79:262-9; Riley et al. Anesth ANalg 1995;81:838-42 Permanecen m�s tiempo los coloides y expanden m�s: Ueyama Anesthesiology 1999;91:1565-7; Kariner J BJA 1995;75.531-5; Siddik SM,et al.Can J Anesth 2000;47.616-21; Dahlgren G,et al Act Anaesth Scand 2005,49.1200-6

23. �SEGUIMOS PREHIDRATANDO? Cada vez son m�s los trabajos que ponen en duda la efectividad de prehidratar. Rout (140 mujeres; 2 grupos ces�rea, anestesia intradural; uno con 20 mL/Kg de cristaloides 15-20� antes de la anestesia y el otro no prehidrataci�n. La incidencia de hipotensi�n fue de 43 en grupo 1(55%) y 44 en grupo 2(71%), una diferencia del 16%, significativa, pero no hubo diferencias en la severidad, duraci�n, ni uso de efedrina ni estado cl�nico entre los dos grupos. Concluye que la administraci�n previa de cristaloides antes de la cesarea no evita la aparici�n de la hipotensi�n y DEBE SER ABANDONADO LA IDEA MANDATORIA DE ADMINISTRAR UN VOLUMEN FIJO ANTES DE LA ANESTESIA ESPINAL EN CASOS DE URGENCIA. Uchida (estudia 50 mujeres epidural. 25 con 1L cristaloides; otro grupo de 50 mujeres para intradural y 25 de ellas con 1L cristaloides. Observa que necesita m�s dosis de efedrina en los grupos no hidratados, pero no existe diferencia ni en cuanto a incidencia hipotensi�n ni Apgar ni estado acido-base) Sevarino en Current opinion comenta que de los ceintos de art�culos publicados sobre qu� fluido, qu� vasopresor, qu� dosis�de estos tres pilares s�lo hay uno utilizado porel 85% de los anestesi�logos: el DLI. Concluye que todos los estudios controlados y randomizados revisados, no apoyan el relleno de forma rutinaria y que la fenilefrina debe ser el vasopresor de elecci�n Cada vez son m�s los trabajos que ponen en duda la efectividad de prehidratar. Rout (140 mujeres; 2 grupos ces�rea, anestesia intradural; uno con 20 mL/Kg de cristaloides 15-20� antes de la anestesia y el otro no prehidrataci�n. La incidencia de hipotensi�n fue de 43 en grupo 1(55%) y 44 en grupo 2(71%), una diferencia del 16%, significativa, pero no hubo diferencias en la severidad, duraci�n, ni uso de efedrina ni estado cl�nico entre los dos grupos. Concluye que la administraci�n previa de cristaloides antes de la cesarea no evita la aparici�n de la hipotensi�n y DEBE SER ABANDONADO LA IDEA MANDATORIA DE ADMINISTRAR UN VOLUMEN FIJO ANTES DE LA ANESTESIA ESPINAL EN CASOS DE URGENCIA. Uchida (estudia 50 mujeres epidural. 25 con 1L cristaloides; otro grupo de 50 mujeres para intradural y 25 de ellas con 1L cristaloides. Observa que necesita m�s dosis de efedrina en los grupos no hidratados, pero no existe diferencia ni en cuanto a incidencia hipotensi�n ni Apgar ni estado acido-base) Sevarino en Current opinion comenta que de los ceintos de art�culos publicados sobre qu� fluido, qu� vasopresor, qu� dosis�de estos tres pilares s�lo hay uno utilizado porel 85% de los anestesi�logos: el DLI. Concluye que todos los estudios controlados y randomizados revisados, no apoyan el relleno de forma rutinaria y que la fenilefrina debe ser el vasopresor de elecci�n

24. TENDENCIA ACTUAL Existen suficientes estudios que avalan la efectividad de los vasopresores tanto en la prevenci�n como en el tratamiento de la hipotensi�n El agente vasoconstrictor ideal es aquel que constri�e los lechos distales, efecto cronotropo e inotropo +, no produce HTA una vez revertido el bloqueo, no estimulaci�n cerebral central,no sensibilizaci�n ni irritaci�n card�aca, no vasoconstricci�n uterina, no tolerancia. El primero en usarse fue la efedrina en la hipotensi�n por intradural (JAMA 1927;88:1135-6). Tiene efecto a y � ( por ello �ltimamente se aboga por la fenilefrina, que en realidad es m�s a y vasoconstri�e, y no como la efedrina que actua por inotropismo, aumentando el Gc). El agente vasoconstrictor ideal es aquel que constri�e los lechos distales, efecto cronotropo e inotropo +, no produce HTA una vez revertido el bloqueo, no estimulaci�n cerebral central,no sensibilizaci�n ni irritaci�n card�aca, no vasoconstricci�n uterina, no tolerancia. El primero en usarse fue la efedrina en la hipotensi�n por intradural (JAMA 1927;88:1135-6). Tiene efecto a y � ( por ello �ltimamente se aboga por la fenilefrina, que en realidad es m�s a y vasoconstri�e, y no como la efedrina que actua por inotropismo, aumentando el Gc).

25. EFEDRINA Y FENILEFRINA Chan WS, et al. Anesthesia 1997;52:908-13 Knee Ngan. Anesth Analg 2000;90:1390-5 Lee Anna. Anesth Analg 2004;98:483-90 Cooper. Anesthesiology 2002;97:1582-90 Loughre.Europ J of Anesthesiol 2002;19:63-8 Burns. Anesthesia 2001;56:794-8 Datta S. Anesthesiology 1982;56:68-70 Shearer VE. J Mater Fetal Med 1996;5:79-84 Morgan. Anesthesiology 2000;92(S) Olsen. IJOA 1994;3:20-4 Kang YG. Anest Analg 1982;61:839-42. IJOA 2005,14:294-9 La efedrina aumenta la TA materna preservando y aumentando, comparada con otros vasopresores ( Anesthesiology 1974;40:354-70) el FU, no afecta a nivel umbilical; disminuye + el Ph fetal que la fenilefrina ( pasa la BHP y puede producir taquicardia fetal y simular un stress fetal y puede liberar NA de las terminaciones simp�ticas fetales y producir acidosis.(IJOA 2004,13:S18). Por ello no sobrepasar dosis bolo de 10 mgr iv; perfusiones de 0,83 mgr/min/pciv � 6 mgr + 1mgr/min durante 30� Si a pesar de efedrina ocurre la hipotensi�n se utiliza fenilefrina. Es a agonista, no afecta al Gc ni inotropismo, produce bradicardia refleja. Dosis manejadas 80 �gr iv ( 40-80) � 100�g / min / iv Knee---30 mgr en bolo ( riesgo de HTA y Ph acido fetal); Lee---dosis �ptima 12 mgr iv Morgan--- dosis > 50 mgr o 2-3mgr/min riesgo de Ph fetal bajo. Kang---efedrina es m�s efectiva en pciv IJOA 2005----perfusi�n efedrina a 1,5 mgr/min produce menos hipotensi�n que la prehidrataci�n Cooper combina fenilefrina 33 �g/min + efedrina 1 mg/min= menor incidencia de bradicardia,de acidosis fetal Administrarlas de forma iv tiene la ventaja de titular mejor las dosis y su efecto finaliza antes que la reversi�n del bloqueo (no hipertensi�n rebote)La efedrina aumenta la TA materna preservando y aumentando, comparada con otros vasopresores ( Anesthesiology 1974;40:354-70) el FU, no afecta a nivel umbilical; disminuye + el Ph fetal que la fenilefrina ( pasa la BHP y puede producir taquicardia fetal y simular un stress fetal y puede liberar NA de las terminaciones simp�ticas fetales y producir acidosis.(IJOA 2004,13:S18). Por ello no sobrepasar dosis bolo de 10 mgr iv; perfusiones de 0,83 mgr/min/pciv � 6 mgr + 1mgr/min durante 30� Si a pesar de efedrina ocurre la hipotensi�n se utiliza fenilefrina. Es a agonista, no afecta al Gc ni inotropismo, produce bradicardia refleja. Dosis manejadas 80 �gr iv ( 40-80) � 100�g / min / iv Knee---30 mgr en bolo ( riesgo de HTA y Ph acido fetal); Lee---dosis �ptima 12 mgr iv Morgan--- dosis > 50 mgr o 2-3mgr/min riesgo de Ph fetal bajo. Kang---efedrina es m�s efectiva en pciv IJOA 2005----perfusi�n efedrina a 1,5 mgr/min produce menos hipotensi�n que la prehidrataci�n Cooper combina fenilefrina 33 �g/min + efedrina 1 mg/min= menor incidencia de bradicardia,de acidosis fetal Administrarlas de forma iv tiene la ventaja de titular mejor las dosis y su efecto finaliza antes que la reversi�n del bloqueo (no hipertensi�n rebote)

26. EFEDRINA Y FENILEFRINA No manejar dosis mayores de 10 mgr iv de efedrina por riesgo de pH fetal �cido. En perfusi�n a 1-2 mgr / min La fenilefrina 40-80 micro en bolo. La perfusi�n iniciar a dosis muy bajas e ir titulando m�s por la Fc que por la TA. 100 micro/min Mejor combinar ambas prque consigues la vasoconstricci�n de la fenilefrina sin est�mulo card�aco y con la efedrina evitas la bradicardiaNo manejar dosis mayores de 10 mgr iv de efedrina por riesgo de pH fetal �cido. En perfusi�n a 1-2 mgr / min La fenilefrina 40-80 micro en bolo. La perfusi�n iniciar a dosis muy bajas e ir titulando m�s por la Fc que por la TA. 100 micro/min Mejor combinar ambas prque consigues la vasoconstricci�n de la fenilefrina sin est�mulo card�aco y con la efedrina evitas la bradicardia

27. CONCLUSION ANESTESIA OBSTETRICAINTRADURAL-EPIDURAL Tratamiento multimodal Prehidratar. COHIDRATAR Bajas dosis vasopresores Utilizar perfusi�n intravenosa Fenilefrina No olvidar el retorno venoso:DLI La cohidrataci�n justo despu�s de la intradural es m�s fisiol�gico que la pr�ctica de dar grandes vol�menes antes de la punci�n (prehidrataci�n), eso s�, de forma r�pida, porque aunque se redistribuyan en 30� por espacio extracelular, el m�ximo aumento de volumen coincide con la vasodilataci�n y el m�ximo bloqueo y adem�s facilita la r�pida distribuci�n del vasopresor.La cohidrataci�n justo despu�s de la intradural es m�s fisiol�gico que la pr�ctica de dar grandes vol�menes antes de la punci�n (prehidrataci�n), eso s�, de forma r�pida, porque aunque se redistribuyan en 30� por espacio extracelular, el m�ximo aumento de volumen coincide con la vasodilataci�n y el m�ximo bloqueo y adem�s facilita la r�pida distribuci�n del vasopresor.

28. ACTUALIDAD EN ANALGESIA DEL PARTO Todo lo anterior estaba relacionado con la anestesia intradural-epidural para una ces�rea, donde las dosis, la concentraci�n del anest�sico local y el bloqueo simp�tico que se produce es importante y brusco. �pero c�mo se realizan las epidurales hoy d�a? Ya hace a�os se planteaba bajar las dosis y a�adir opioides para mantener la calidad analg�sica sin bloqueo motor Gogarten es un estudio multic�ntrico compara bupi 0,125%; ropi 0,125%; ropi 0,175% cada uno con 0,75 micro de sufenta y ropi 0,2%. M�s bloqueo con ropi 0,2% Todo lo anterior estaba relacionado con la anestesia intradural-epidural para una ces�rea, donde las dosis, la concentraci�n del anest�sico local y el bloqueo simp�tico que se produce es importante y brusco. �pero c�mo se realizan las epidurales hoy d�a? Ya hace a�os se planteaba bajar las dosis y a�adir opioides para mantener la calidad analg�sica sin bloqueo motor Gogarten es un estudio multic�ntrico compara bupi 0,125%; ropi 0,125%; ropi 0,175% cada uno con 0,75 micro de sufenta y ropi 0,2%. M�s bloqueo con ropi 0,2%

29. ACTUALIDAD EN ANALGESIA DEL PARTO Hofmeyr: 6 estudios: 1 epidural altas dosis de a.local,2 epidural bajas dosis;2 combinada y 1 opioides solo.Noexisten diferencias entre rellenar o no para la hipotensi�n; la hipotensi�n es mucho menos frecuente; tampoco diferencias en la FCF Kinsella: 2 grupos. 1 1L cristaloides r�pido (49) con 6% hipotensi�n y 11% alt FCF y grupo 2 sin hidrataci�n (46) 10% hipotensi�n y 30% alt FCF. No diferencias en cuanto a la TA pero por las alteraciones en la FCF s� hidratar Kubli estudia incidencia de hipotensi�n en la epidural parto con 15 mL bupi 0,1% + 2 micro fenta en mujeres(83) con relleno 7 mL/Kg de cristaloides antes de la epidural y mujeres (85) sin relleno. No hubo diferencias en el, descenso de la PA ni en la ni intensidad de descenso ni alt FCFHofmeyr: 6 estudios: 1 epidural altas dosis de a.local,2 epidural bajas dosis;2 combinada y 1 opioides solo.Noexisten diferencias entre rellenar o no para la hipotensi�n; la hipotensi�n es mucho menos frecuente; tampoco diferencias en la FCF Kinsella: 2 grupos. 1 1L cristaloides r�pido (49) con 6% hipotensi�n y 11% alt FCF y grupo 2 sin hidrataci�n (46) 10% hipotensi�n y 30% alt FCF. No diferencias en cuanto a la TA pero por las alteraciones en la FCF s� hidratar Kubli estudia incidencia de hipotensi�n en la epidural parto con 15 mL bupi 0,1% + 2 micro fenta en mujeres(83) con relleno 7 mL/Kg de cristaloides antes de la epidural y mujeres (85) sin relleno. No hubo diferencias en el, descenso de la PA ni en la ni intensidad de descenso ni alt FCF

30. ACTUALIDAD EN ANALGESIA DEL PARTO Cheek: la explicaci�n a este hallazgo no se sabe, tal vez por diluci�n de los niveles de oxitocina en plasma; por disminuci�n de la secreci�n de oxitocina y vasopresina directamente en la HPS ( Valenzuela,et al. AJOG 1983;147:396-8), tambi�n se baraja la posibilidad de la temperatura a la que se administran los flu�dos, que puede afectar a la actividad uterina; tambi�n el aumento de la presi�n transmural auricular estimula el reflejo vagal con disminuci�n en la secreci�n de la NHPS y de la actividad simp�tica o por liberaci�n aguda de PNA o efecto local directo en la fibra muscular uterina con liberaci�n de endotelina ( Beck. Peptides 1988 demuestra que PNA inhibe la actividad uterina en ratas)Cheek: la explicaci�n a este hallazgo no se sabe, tal vez por diluci�n de los niveles de oxitocina en plasma; por disminuci�n de la secreci�n de oxitocina y vasopresina directamente en la HPS ( Valenzuela,et al. AJOG 1983;147:396-8), tambi�n se baraja la posibilidad de la temperatura a la que se administran los flu�dos, que puede afectar a la actividad uterina; tambi�n el aumento de la presi�n transmural auricular estimula el reflejo vagal con disminuci�n en la secreci�n de la NHPS y de la actividad simp�tica o por liberaci�n aguda de PNA o efecto local directo en la fibra muscular uterina con liberaci�n de endotelina ( Beck. Peptides 1988 demuestra que PNA inhibe la actividad uterina en ratas)

31. ANALGESIA DEL PARTO