Lumbalgia

1. Lumbalgia Jesús Navas CAP Fuensanta-Barrio de La Luz 15 de Marzo 2014 csfuensanta.es

2. Pensamientos y recomendaciones de de algunos especialistas • No tengo ni idea de qué tiene esta paciente. que la vean los “Reumas” y si es algo de “Trauma” que me la remitan... • Se descarta espondilitis anquilosante. • Juicio clínico: lumbalgia mecánica, • Tratamiento : Paracetamol • Control por MAP. • Valoración por psiquiatra. • Pérdida de peso.

3. Pensamientos y recomendaciones de de algunos especialistas Otra pesada que ya han visto en Trauma y en Reuma…..que “coñazo”: Que le den cuatro masajitos… Otro listo que no quiere trabajar… Otra maruja de la “fábrica” que quiere la incapacidad permanente (“una paguica”)… Qué hace “una ciática” de 6 meses de evolución en urgencias a estas horas… un diclofenco y a su casa… que la vea su médico de cabecera.

4. ¿Qué es la lumbalgia? ¿Un coñazo? ¿Un rollo? ¿Una lata? ¿Un problema difícil de manejar? ¡UN GRAN RETO!

5. De comienzo: Unas reflexiones • ¿Qué tipo de dolor es? • Del aparato locomotor • Visceral • Patrón del dolor: mecánico, inflamatorio, espondilítico, fibromiálgico. • ¿Existefiebre o síndrome constitucional? • ¿Afectaestructuras nerviosas? • ¿Deboremitirlo a urgencias?

6. Epidemiología • El estudio EPISER, realizado en la población española, mostró que la prevalencia de lumbalgia aguda es del 14,70% (17,80% en mujeres y 11,30% en hombres), y la de la lumbalgia crónica, del 7,70%. • Algunos estudios muestran que el gasto económico que supone la lumbalgia se aproxima, en los países desarrollados, al 1-1,50% del PIB, fundamentado en visitas, pruebas complementarias, tratamientos, bajas laborales e invalideces.

7. Porcentaje de procesos causantes de IT en España (2010) agrupados por patologías similares.

8. Etiología 15 % 80% 5 %

9. Estructuras capaces de producir Lumbalgia • Estructura ósea: Vértebras • Articulaciones: • Disco intervertebral. • Inter-apofisarias posteriores. • Sacro-iliacas • Ligamentos. • Músculos y fascias. • Raíces nerviosas.

11. Origen del dolor lumbar denominado «inespecífico» Articulaciones facetarias: 15-45 % Musculatura 10% Disco intervertebral: 25% Articulación Sacro iliaca 10-30%

12. Exploración del paciente con Lumbalgia

13. Inspección Grado de afectación. Grado de discapacidad. Marcha y movilidad Asimetrías en la espalda. Deformidades Posturas antiálgicas Atrofias musculares. Fasciculaciones. Psoriasis cutánea o ungueal o cuero cabelludo Uveitis Herpes zoster

14. Palpación • Puntos gatillo en músculos. • Punto de máximo dolor: • Facetarios • Apófisis espinosa • Articulación Sacroilíaca • Costales

15. Movilidad • Maniobra de Schöber • Dedo-suelo • Prueba de la cuerda del arco de Forestier

16. MANIOBRA DE SCHÖBER: Hacer una marca en la columna vertebral a nivel de la espina iliaca posterosuperior (L4) Hacer una nueva marca 10 cm por arriba. Pedir que el paciente se incline hacia delante sin doblar rodilla. Debe observarse un incremento de 5 cm. ∆ 5 cm 10 cm

17. MANIOBRAS VERTEBRALES • Maniobra de Mayer. Elevar los brazos hasta la horizontal, con lo que se tensionan las estructuras paravertebrales. Es positiva si produce dolor • Compresión de hombros o cabeza. Con paciente sentado oprimir cabeza u hombros. Es positiva si produce dolor

18. MANIOBRAS VERTEBRALES • Maniobras de Lewin I y II. • Decúbito supino y brazos cruzados sobre tórax, con tobillos sujetos. • El paciente debe flexionar el raquis para sentarse: • Si es doloroso es positivo (Lewin I). • Posteriormente debe volver a decúbito: • Si es doloroso es positivo (Lewin II). Lewin I Lewin II

19. Maniobras Sacro-iliacas Maniobra de Ericksen I Paciente en decúbito supino. Se debe comprimir ambas espinas iliacas antero- superiores (sobre la pelvis bilateralmente a al vez). Maniobra de Ericksen II . Se debe intentar separar las palas iliacas.

20. Maniobras Sacro-iliacas Maniobra de Fabere. Diferencia patología lumbar de sacro iliaca. Con el enfermo en decúbito se flexiona un muslo, se abduce y se rota externamente, para que el tobillo se apoye en el muslo contrario. Aparece dolor en articulación sacro iliaca si hay alteración en ella. Si el dolor se percibe en el triángulo de Scarpa es por lesión en la cadera. No debe doler la región lumbar.

21. Exploración neurológica • Fuerza. Sensibilidad, ROT. • Reflejos superficiales. • Umbilical • cremastérico • Atrofias musculares. • Fasciculaciones. • Las maniobras con elevación de la pierna extendida se recomiendan en la exploración de Lumbo-ciaticas en adultos jóvenes. • En mayores pueden ser normales. (Evidencia B)

22. Signo de Lasegue Con el paciente en decúbito supino, el examinador levanta la pierna del paciente manteniéndola extendida. Una variación es levantar la pierna mientras el paciente se encuentra sentado. Sin embargo, esto reduce la sensibilidad del test. Test positivo: Aparece dolor ciático cuando la pierna estirada está en un ángulo entre 30 y 70 grados. Los falso positivos aumentan con la edad, • Sensibilidad 91% • Especificidad 26% • Si levantar la pierna opuesta produce dolor: • Sensibilidad 29% • Especificidad 88%

23. Exploración neurológica Maniobra de Lasegue posterior.Con el paciente en decúbito prono, se provoca una hiperextensión, con flexión también de rodilla. Es positivo si aparece dolor en la cara anterior del muslo (radiculopatia L4 o L3) Maniobra de Milgram. El paciente debe mantener ambas extremidades inferiores levantadas con las rodillas extendidas durante mas de 30 segundos. Si el paciente lo tolera se puede descartar la hernia discal.

24. Exploración neurológica Maniobra de Bragard Maniobra de Neri reforzada Maniobra de Kerning Maniobra Valsalva

25. Exploración neurológica Flexión dorsal del 1º dedo y del pie:La perdida de fuerza indica afección de L5. Equivalente a caminar de talones. Flexión plantar del pie: La perdida de fuerza indica afectación de S1. Equivalente a caminar de puntillas.

26. Lumbalgia: Evolución • La Lumbalgia inespecífica es un proceso benigno que se resuelve, en la gran mayoría de los casos, en un plazo de 4 a 6 semanas. • Elevada tendencia a la recurrencia. • En un 10% de los casos la lumbalgia se cronifica. Los factores que favorecen la cronificación son: • los trastornos de la esfera anímica (ansiedad, depresión). • la insatisfacción laboral.

27. Lumbalgia: Clasificación Clasificación evolutiva: • Aguda: duración inferior a 6 semanas. • Subaguda: de 6 semanas a 3 meses. • Crónica: más de 3 meses. Clasificación en función de la irradiación: • Dolor irradiado o ciatalgia: sigue una distribución metamérica y sobrepasa la rodilla, llegando en la mayoría de los casos al pie. • Dolor referido: no sigue una distribución metamérica (suele ser un dolor referido a las nalgas o a la cara posterior del muslo). • Dolor no irradiado ni referido. Clasificación según la causa: • Dolor inespecífico. • Dolor específico a un proceso.

31. Tibial anterior: Supinación pie Rotuliano L4

32. Extensor de los dedos Ninguno L5

33. Músculos Peroneos Aquileo S1

34. Exploraciones complementarias • Radiología simple • Analítica • Ecografía • Gammagrafía • TAC • RMN • Punción lumbar • Cultivos • Serologías y Mantoux • Biopsias

35. Exploraciones complementarias Radiología simple • La evolución natural de la lumbalgia es hacia la resolución espontánea en unas 4-6 semanas. Por ello, en la mayoría de los pacientes (aquellos sin signos de alerta) no estará indicado ningún estudio radiológico (grado de recomendación A), • La anamnesis y la exploración física bastará para orientar y tratar una lumbalgia. • La mayor utilidad de la radiografía simple de columna lumbar, en proyección lateral, es la sospecha de fractura vertebral (grado de recomendación B). No hay que olvidar que el grado de irradiación de una radiología simple de columna lumbar es de, aproximadamente, la de unas 50 radiografías de tórax. Además, será fácil encontrar alteraciones radiológicas sin valor diagnóstico (signos degenerativos, escoliosis, cifosis, hiperlordosis, anomalías de transición lumbosacra, espondilolistesis, etc).

36. Aplastamiento L3 Espondilolistesis L5-S1

37. Estudio de imagen con RX: espondiloartrosis con importante afectación facetaria lumbar, con hiper­trofia de las mismas.

38. Mega apófisis Transversa Izquierda

39. Exploraciones complementarias Resonancia magnética • Es la prueba de elección ante la sospecha de una hernia discal (grado de recomendación B). • También está indicada ante la sospecha de neoplasia, infección o síndrome de cola de caballo. • No se deberá solicitar en el período inicial (menos de 6 semanas), excepto cuando existan criterios de valoración quirúrgica urgente o ante la sospecha de enfermedad sistémica. • Un elevado porcentaje de individuos sin clínica de lumbalgia o ciática presentan alteraciones discales en la resonancia magnética (20-35% de hernia y 50-80% de protrusión). Así pues, sólo tendrán valor aquellas imágenes patológicas que concuerden con la clínica del paciente.

40. Paciente de 54 años que de forma súbita y sin relación con esfuerzo previo sufre dolor lumbar irradiado por ambos miembros inferiores y posteriormente pérdida de fuerza que le impide caminar sin ayudas. RMN: Estenosis del canal y foraminal. Protrusión herniaria epidural, en nivel L3-L4 paracentral derecha.

41. PROTOCOLO DE DERIVACIÓN A FISIOTERAPIA DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

42. LUMBALGIA MECANICA SUBAGUDA Podemos definir la "Lumbalgia mecánica subaguda de origen inespecífico" como el dolor ubicado entre la última costilla y la zona glútea, el cual puede irradiarse a nalgas y/o muslos y que no representa déficit motor ni neurológico, del cual no se encuentra una causa aparente y que se mantiene entre 4 a 12 semanas y que mejora con el reposo. CRITERIOS DE INCLUSION Pacientes con diagnóstico de Lumbalgia mecánica subaguda de origen inespecífico con edad comprendida entre 18 y 65 años. Pacientes tratados inicialmente según indicaciones de prescripción farmacológica. Tendrán carácter preferente aquellos pacientes en situación de IT. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE DERIVACIÓN   Pacientes que tengan 3 o más recidivas al año.   Pacientes con síntomas o signos de alarmas.  Pacientes con sospecha de neoplasia. Pacientes con antecedente traumático o cirugía de Columna. Pacientes con afectación motora y/o neurológica. Pacientes con Deterioro Cognitivo.  Pacientes con alguna limitación que le impida realizar el tratamiento.

43. REQUISITOS MÍNIMOS QUE DEBE APORTAR LA INTERCONSULTA PARA LA DERIVACION: • Diagnóstico Médico: 724.2 • Historia Clínica. • Resultados de la Exploración Física. • Cuestionario de Oswestry para valorar la incapacidad funcional lumbar. • Escala Visual Analógica (EVA) para valorar el nivel de dolor que percibe el paciente. • Ambos debidamente cumplimentados, realizados el mismo día que se solicita la Inter-consulta (se entrega al paciente y este lo entregará junto a la hoja de Inter-consulta en Cita Previa)

44. TEST DE EVALUACIÓN FUNCIONAL DE OSWESTRY • La Escala de Oswestry consta de 10 preguntas con 6 opciones de respuesta ordenadas de menor a mayor limitación (la primera opción vale 0 y la última 5 puntos). La puntuación total se expresa en porcentaje (de 0 a 100%) y se calcula teniendo en cuenta el número de preguntas contestadas (si se deja algún ítem sin responder éste se excluye del cálculo final). • La fórmula para calcular la puntuación sería: • Puntuación total (%): • Las categorías de limitación funcional son 5: mínima (0-19 puntos); moderada (20-39 puntos); intensa (40-59 puntos), discapacidad (60-79 puntos) y máxima (80-100 puntos).

45. CUESTIONARIO DE OSWESTRY SECCÍON 1—Intensidad del dolor Puedo tolerar al dolor sin recurrir a remedios para el dolor. El dolor es intenso pero puedo soportarlo sin recurrir a remedios para el dolor. Los medicamentos para el dolor me alivian completamente. Los medicamentos para el dolor me alivian medianamente. Los medicamentos para el dolor casi no me alivian. Los medicamentos para el dolor no surten efecto y no los uso. SECCÍON 2—Cuidado personal (bañarse, vestirse, etc.) Puedo encargarme de mi cuidado personal sin causarme dolor adicional. Normalmente puedo encargarme de mi cuidado personal, pero me causa dolor adicional. Me causa dolor encargarme de mi cuidado personal y lo hago despacio y cuidadosamente Puedo encargarme de la mayoría de mi cuidado personal, pero necesito un poco de ayuda. Necesito ayuda todos los días en casi todos los aspectos de mi cuidado personal. No me visto, me baño con dificultad y me quedo en cama.

46. CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont) SECCÍON 3—Levantar pesos Puedo levantar mucho peso sin dolor adicional. Puedo levantar mucho peso pero con dolor adicional. El dolor no permite que levante mucho peso del suelo, pero logro levantarlo cuando está en un lugar conveniente, como por ejemplo una mesa. El dolor no permite que levante mucho peso, pero logro levantar pesos medianos si están en un lugar conveniente. Puedo levantar sólo pesos livianos. No puedo levantar o acarrear ningún peso del todo. SECCÍON 4 --Caminar El dolor no me impide que camine cualquier distancia. El dolor me impide que camine más de 1 Km. El dolor me impide que camine más de medio Km. El dolor me impide que camine más de 300 m. Puedo caminar sólo usando bastón o muletas. Me mantengo en cama la mayoría del tiempo y tengo que arrastrarme para ir al baño.

47. CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont) SECCÍON 5--Sentarse Puedo sentarme en cualquier silla por cuanto tiempo quiera. Puedo sentarme sólo en mi silla favorita por cuanto tiempo quiera. El dolor me impide que me siente por más de 1 hora. El dolor me impide que me siente por más ½ hora. El dolor me impide que me siente por más 10 minutos. El dolor me impide que me siente del todo. SECCÍON 6 – Permanecer de pie Puedo permanecer de pie por cuanto quiera sin dolor adicional. Puedo permanecer de pie por cuanto quiera, pero me produce dolor adicional. El dolor me impide que permanezca de pie por más de 1 hora. El dolor me impide que permanezca de pie por más de 30 minutos. El dolor me impide que permanezca de pie por más de 10 minutos. El dolor me impide que permanezca de pie del todo

48. CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont) SECCÍON 7—Dormir El dolor no me impide dormir bien. Puedo dormir bien solamente tomando pastillas. Aún cuando tomo pastillas duermo menos de 6 horas. Aún cuando tomo pastillas duermo menos de 4 horas. Aún cuando tomo pastillas duermo menos de 2 horas. El dolor me impide totalmente que duerma. SECCÍON 8—Vida social Mi vida social es normal y no me causa dolor adicional. Mi vida social es normal pero aumenta la intensidad del dolor. El dolor no tiene un impacto significativo en mi vida social, aparte de impedirme que haga actividades más intensas (por ejemplo: bailar, etc.). El dolor ha limitado mi vida social y ya no salgo tan frecuentemente como antes. El dolor ha limitado mi vida social a la casa. No tengo una vida social a causa del dolor.

49. CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont) SECCÍON 9—Viajar Puedo viajar donde quiera sin dolor adicional. Puedo viajar donde quiera pero me causa dolor adicional. El dolor es fuerte, pero puedo tolerar viajes de más de dos horas. El dolor me permite hacer sólo viajes de menos de una hora. El dolor me permite solamente hacer viajes necesarios y de menos de 30 minutos. El dolor me impide que viaje del todo, excepto cuando voy al médico o al hospital. SECCÍON 10-- Cambios en el grado de dolor Mi dolor está mejorando rápidamente. Mi dolor fluctúa, pero en general está definitivamente mejorando. Mi dolor parece estar mejorando, pero de momento la mejoría es lenta. Mi dolor no está mejorando ni empeorando. Mi dolor está gradualmente empeorando. Mi dolor está rápidamente empeorando.

50. INFORMACIÓN AL PACIENTE - Naturaleza benigna de la enfermedad - Es un proceso Autolimitado - Son frecuentes las recurrencias - No hacer reposo, y si lo hace debe ser menos de 2 días (Evidencia A) - Hacer la actividad diaria e incorporación a la vida laboral lo más pronto posible (Evidencia A) - La exploración radiológica solo está justificada para descartar otros procesos - Realizar Ejercicio Físico (Evidencia A). - Higiene Postural - Evitar movimientos repetitivos y posturas prolongadas - Entrega de material didáctico tanto visual como escrito - Buen pronóstico