„Kés, villa, olló, gyerek kezébe nem való.” Egy nasalis liquorrhoea esete

1. „Kés, villa, olló, gyerek kezébe nem való.” Egy nasalis liquorrhoea esete Dr. Farkas Ildikó, Dr. Kóbor Jenő, Prof. Dr. Túri Sándor SZTE Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermek Egészségügyi Központ, Szeged cefuroxim rocephin  • A BALESET • 2008. 09. 24. • A 4 éves kislány papírvágó ollóval való játék közben felsértette jobb szemöldökének medialis felét. • SBO • a kb. 8 mm-es bőrsebét zárták • jobb orrjáratból véres váladékozás, feltisztult • szemészet: a bulbus ép • 2008. 11. 17-ig ALAPELLÁTÁS • jobb orrfeléből víztiszta váladék csöpög. • orrmelléküreg rtg: eltérés  • fül-orr-gégészet: liquorrhoea gyanú • orrváladék glükóz: 3,41 mmol/l, sejtszám: 5 fvs/µl  • DIAGNOSZTIKA • NEUROLÓGIA OSZTÁLY • jobb orrjáratból időnként kevés víztiszta váladék ürül • felső légúti hurutos tünetek • orrváladék glükóz: 2,5 mmol/l, fehérje: 0,52 g/l, sejtszám: 63 fvs+9 vvt/µl • koponya CT: sinusitis maxillaris l.u., törés nem látszik • fül-orr-gégészet: CT revízió: frontobasalisan a rosták felé vezető szúrt csatorna • LIQUOR PASSAGE VIZSGÁLAT(99mTc-DTPA) • 24 h: a jobb orrjáratban radiofarmakon dúsulás = liquorrhoea • liquor fehérje: 0,17 g/l, glükóz: 2,5 mmol/l, 1 fvs/µl • 1,5 nap múlva >39°C láz, hányás, tarkókötöttség, fvs: 39000/µl, CRP: 333 mg/l, We: 45 mm/h • tenyésztések: orr-, torokváladék, hemokultúra: neg. • Rocephin iv.  tünetei 4 nap alatt megszűntek. • VÉKONY RÉTEGŰ NATÍV KOPONYA CT • A jobb orbita cranio-medialis falán, a crista galli középső részével egy magasságban, az os frontale ventralis külső kontúrjától 16 mm-re, a csonton 2 mm széles folytonosság megszakadás, mellette egy 1 mm-es különálló csontdarabka, & pansinusitis látható.    • A MEGOLDÁS • IDEGSEBÉSZET • 1. lumbálisliquor drainage - eredménytelen • 2. műtét:basisplastica (2009.01.05.) • 2x3 cm-es craniotomia • Az orbitatetőről az intracranialis térbe tört csontdarabot eltávolították, a szemben lévő kb. 5 mm-es durasérülést elvarrták, fasciával, Surgicellel és Tachosyllal fedték, Tissucol-lal kiöntötték, majd lezárták a sebet. A posztoperatív időszak zavartalanul telt.  Szülői beleegyezéssel  UTÁNKÖVETÉS orrcsöpögés megszűnt, tünet- és panaszmentes  • NASALIS LIQUORRHOEA • 80-90% traumás eredetű (fronto-basalis koponyatörés) • incidenciája gyermekeknél: a fejsérülések 0,2-0,3%-a • 10% iatrogen (posztoperatív) • 3-4% egyéb: tumor, aberráns arachnoidealis granuláció, cong. defektusok • legnagyobb veszélye: ascendáló meningitis • >1 hét perzisztálás emeli a meningitis esélyét • legtöbb spontán záródik 7-10 napon belül • műtét utáni leggyakoribb szövődmény: anosmia     • SZÖVŐDMÉNY, VAGY VÉLETLEN? • 3,5 hónappal a műtét után néhány napos rhinitis purulenta után purulens meningitis alakult ki • kórokozó: Streptococcus pneumoniae (pozitív liquor, nasopharyngealis váladék tenyésztés és hemokultúra) • fvs: 23500/µl, PCT: 31,8 ng/ml, CRP: 246,3 mg/l; parenteralis Rocephin, Vancomycin, Oradexon adására állapota fokozatosan javult • vékony rétegű natív koponya CT vizsgálat: fistula nem látható, kétoldali sinusitis maxillaris és ethmoiditis igazolható 