Wszystko co chcielibyście wiedzieć o schizofrenii, ale boicie s ię zapytać?

1. Wszystko co chcielibyście wiedzieć oschizofrenii, ale boicie się zapytać? Andrzej Czernikiewicz

2. Schizofrenia - podstawowe fakty • Na schizofrenię choruje co setny człowiek • typowy wiek zachorowania na schizofrenię to u mężczyzn 20-25 lat, u kobiet 26-35 lat • 10% osób chorych na schizofrenię ginie śmiercią samobójczą • koszty leczenia chorych na schizofrenię to ok.. 5% wszystkich kosztów opieki medycznej wg NIMH (1997)

3. czym jest schizofrenia czym nie jest schizofrenia trzecią pod względem częstości psychozą - 1% ludzi choruje na sch. bardzo rzadką chorobą psychiczną na sch. chorują ludzie ze wszystkich grup społecznych na sch. choruje tylko osoby zdolne i dużo się uczące u 1/3 chorych uzyskuje się długie remisje, kolejna 1/3 nieźle funkcjonuje sch. jest nieuleczalna większość chorych jest leczona ambulatoryjnie wszyscy chorzy na sch. wymagają długotrwałego leczenia szpitalnego

4. Schizofrenia - czynniki ryzyka to: • mieć co najmniej jednego krewnego 1-o stopnia lub co najmniej dwu krewnych II-o stopnia ze schizofrenią • być stanu wolnego • być mieszkańcem dużego miasta lub obywatelem uprzemysłowionego państwa • urodzić się w zimie • być członkiem niższej klasy socjoekonomicznej • mieć problemy zdrowotne w okresie prenatalnym • doświadczyć w ostatnim okresie stresującego zdarzenia wg APA (1997)

5. Kraepelin (1896) • dementia praecox • Bleuler (1911) (grupa schizofrenii) • schizofrenia = rozszczepienie umysłu Historia koncepcji

6. Schizofrenia - wybrane kryteria diagnostyczne wg DSM IV • Dwa lub więcej objawy z listy podanej niżej, trwające co najmniej miesiąc (lub mniej jeżeli były efektywnie leczone): 1. Urojenia 2. Omamy 3. Zdezorganizowane wypowiedzi 4. Zdezorganizowane lub katatoniczne zachowanie 5. Objawy negatywne • Znaczące pogorszenie funkcjonowania socjalnego lub zawodowego wg APA (1995)

7. Schizofrenia - „objawowe” kryteria diagnostyczne wg ICD 10 DCR wg WHO (1995) • G1.(1) Co najmniej jeden z poniższych objawów w epizodzie psychozy (minimalny czas trwania - 1 miesiąc): a. Echo myśli b. Urojenia wpływu c. Omamy słuchowe o treściach dyskutujących lub komentujących d.Uporczywe urojenia Lub • G1. (2) Co najmniej 2 z poniższych objawów w epizodzie psychotycznym (jeśli trwają co najmniej miesiąc i towarzyszą im urojenia bez treści afektywnej): a. Utrwalone omamy b. Niespójne lub zdezorganizowane wypowiedzi c. Zachowanie katatoniczne d. Objawy negatywne

8. urojenia • charyzmatyczne • kontroli • prześladowcze • odnoszące Objawy kognitywne – zaburzenia treści myślenia

9. Luźne skojarzenia • Zbaczanie • Ubóstwo treści • dźwięczenie • neologizmy • rozkojarzenie Formalne zaburzenia myślenia

10. Zaburzona percepcja • Omamy • Słuchowe • Wzrokowe • Dotykowe • Pseudohalucynacje • Halucynacje psychiczne Zaburzenia percepcji

11. Płaski afekt • Niedostosowanie afektywne • Anhedonia Objawy emocjonalne

12. Utrata motywacji • Izolacja socjalna Objawy behawioralne

13. Objawy pozytywne • Widoczne , nieobecne u ludzi psychicznie zdrowych • Objawy negatywne • Nieobecne „normalne” zachowania • Złe przystosowanie przedchorobowe • Gorsze rokowanie • Brak redukcji po klasycznych LAP Objawy pozytywne i negatywne

14. w wymiarze „pozytywno-negatywnym” schizofrenii • "positive" "...denotes those symptoms which are present and should be absent..."; • "negative" those "...that are absent but should be present...."

15. Objawy pozytywne w Skali PANSS: • P1. UROJENIA • P2. FORMALNE ZABURZENIA MYŚLENIA • P3. OMAMY • P4. PODNIECENIE • P5. POSTAWA WIELKOŚCIOWA • P6. PODEJRZLIWOŚĆ I UROJENIA PRZEŚLADOWCZE • P7. WROGOŚĆ

16. Stępienie afektywne • Wycofanie emocjonalne • Zubożenie kontaktu • Apatia • Zaburzenia myślenia abstrakcyjnego • Brak spontaniczności i płynności konwersacji • Stereotypia myślenia Objawy negatywne wg PANSS

17. Autyzm • Ambiwalencja • Zblednięcie Afektywne • Zaburzenia Asocjacji Objawy osiowe wg Bleulera„obecne u każdego chorego, w każdym okresie choroby”

18. Schizofrenia - trzy zespoły • Zespół „błędnej oceny rzeczywistości” (objawy „pozytywne”): urojenia i omamy • Zespół „objawów deficytowych” (objawy „negatywne”): ubóstwo mowy, „spłaszczenie” afektu,zubożenie psychomotoryczne, spadek inicjatywy • Zespół ”dezorganizacji”: objawy dezorganizacji myślenia, zdezorganizowane zachowanieLiddle(1987)APA (1997)Czernikiewicz (1999)

19. Trzy syndromy – pięć wymiarów

20. Schizofrenia - fazy psychozy - fazy terapii • Faza ostra (psychotyczna) • Faza stabilizacji • Faza stabilnego funkcjonowania (remisji) wg APA (1997)

21. Schizofrenia - faza ostra • Jest to faza w której pacjent wykazuje wyraźne objawy psychotyczne. • Cele terapii to „zapobieganie przejawom zagrażającym pacjentowi i jego otoczeniu, uzyskanie kontroli nad zachowaniem, redukcja objawów, a w efekcie szybki powrót do normalnego poziomu funkcjonowania...” • Niebezpieczeństwa: 10% osób ze schizofrenią ginie śmiercią samobójczą, u 60% leczonych w tej fazie rozwijają się objawy pozapiramidowe. wg APA (1997)

22. Schizofrenia - faza stabilizacji • Jest to faza obejmująca pierwszych 6 miesięcy (lub więcej) od początku epizodu psychotycznego, w czasie której dochodzi do stopniowej redukcji objawów ostrych. • Cele terapii to „wczesne zapobieganie nawrotowi psychozy, readaptacja pacjenta w jego środowisku, dalsza redukcja objawów, utrwalanie remisji...” • Niebezpieczeństwa: „mechanizm drzwi obrotowych” wg APA (1997)

23. Schizofrenia - faza remisji • Jest to faza w której objawy psychotyczne są minimalne lub nieobecne. • Cele terapii to „poprawa funkcjonowania i minimalizacja ryzyka nawrotu psychozy i jego konsekwencji...”. • Niebezpieczeństwa: u 40-60% leczonych w okresie roku występuje nawrót psychozy. wg APA (1997)

24. 0.2-2% populacji ogólnej (1%) • 19 tysięcy osób ze schizofrenią na Lubelszczyźnie • 40-60% przyjęć do szpitali psychiatrycznych • Początek zachorowania – typowy - trzecia dekada życia • Kobiety = Mężczyźni • Mężczyźni • Wcześniejsze zachorowanie • Gorsze rokowanie • Więcej objawów negatywnych Epidemiologia schizofrenii

25. ·społeczna izolacja • ·pogorszenie funkcjonowania w podstawowych rolach zawodowych i domowych • ·dziwne zachowania (zbieranie odpadków, mówienie do siebie) • ·pogorszenie w dbaniu o własną higienę • ·blady, niedostosowany afekt • ·dziwaczne wypowiedzi • ·dziwne przekonania (myślenie magiczne, "jasnowidzenie„, „szósty zmysł") • ·niezwykłe doswiadczenia zmysłowe (iluzje, świadomość działania obcych sił) • ·spadek inicjatywy, zainteresowań, energii objawy fazy prodromalnej (lub rezydualnej) schizofrenii wg DSM III R:

26. KIEDY PIERWSZA INTERWENCJA W SCHIZOFRENII? Prodromczyokres-prepsychotyczny?

27. CZYNNIKI DECYDUJĄCE O ROKOWANIU W PSYCHOZIE • Te na które mamy wpływ: • DUP • Wybór terapii • Te na które nie mamy wpływu: • Wiek zachorowania • Postać kliniczna • Płeć • Funkcjonowanie przedchorobowe

28. Cel bezpośredni: • Terapia aktualnych problemów psychicznych 1 Cel pośredni 2 • Zapobieganie pierwszemu epizodowi (PEP) • „Odraczanie” PEP • Zmniejszanie nasilenia objawów PEP CELE INTERWENCJI PRE-PSYCHOTYCZNEJ 1. Agerbo i in. 2003; 2. Sharma i Harvey 2006

29. wiek 14-29 lat • „zgłoszony” do specjalistycznej pomocy • spełnia kryteria jednej z 3 grup sub-kryteriów KRYTERIA DLA GRUPY WYSOKIEGO RYZYKA ROZWOJU PSYCHOZY (ULTRA HIGH RISK - UHR)1 1. Yung i in. 2002

30. Obecność co najmniej jednego z podanych niżej objawów • Idee odnoszące • Dziwne przekonania lub myślenie magiczne • Zaburzenia postrzegania • Ideacje paranoidalne • Dziwne myśli, wypowiedzi, zachowania lub wygląd • Częstotliwość objawów  kilka razy w tygodniu • Stwierdzenie objawów  ostatni rok • Czas trwania  tydzień-5 lat 1 „SŁABE OBJAWY PSYCHOTYCZNE” (APS)

31. Przemijające objawy psychotyczne – obecność co najmniej jednego z następujących objawów • Idee odnoszące • Dziwne przekonania • Myślenie magiczne • Zaburzenia postrzegania • Ideacje paranoidalne • Dziwne myśli, wypowiedzi • Czas trwania obecnego epizodu  tydzień • Częstotliwość objawów  kilkakrotnie w ciągu tygodnia • Objawy ustępują samoistnie • Stwierdzenie objawów  w ostatnim roku 2 BRIEF LIMITED PSYCHOTIC SYMPTOMS (BLIPS)

32. Osobowość schizotypowa lub krewny pierwszego stopnia z psychozą • Znaczące pogorszenie funkcjonowania psychicznego w okresie tydzień-5 lat • Stwierdzenie pogorszenia funkcjonowania w ciągu ostatniego roku 3CZYNNIKI RYZYKA TYPU STAN I CECHA

33. BSABS 2 • 160 osób, badanie prospektywne • Obserwacja średnio 9.6 lat • Rozwój psychozy średnio po 1.9 roku • Co najmniej 1 objaw z BSABS – 112 osób: przejście w psychozę 77 osób, brak przejścia w psychozę 35 osób • Bez objawów BSABS – przejście w psychozę – 2 osoby, brak przejścia w psychozę 46 osób COLOGNE EARLY RECOGNITION 1 1.Klosterkotter i in. 2001; 2. Klosterkotter i in. 1997

34. Ryzyko „genetyczne” zachorowania na schizofrenię i aktualne pogorszenie codziennego funkcjonowania • Niezwykłe treści myślenia • Podejrzliwość / nastawienia paranoiczne • Gorsze funkcjonowanie społeczne • Nadużywania SPA • Nieistotne predyktory: anhedonia ; zaburzenia koncentracji • PPP dla • Pojedyncze predyktory – 43% (1,3)-52% (1) • Współistnienie 2 predyktorów - 41% (1+5, 3+5) – 69% (1+2) • Współistnienie 3 predyktorów – 46% (3+4+5) – 81% (1+2+3) • Współistnienie 4 predyktorów – 55% (2-5) – 81% (1-4) • Współistnienie 5 predyktorów – 78% Najsilniejsze predyktory przejścia w psychozę Cannon i in. 2008

35. CZY DUP WPŁYWA NA JAKOŚĆ I DŁUGOŚĆ REMISJI PO PEP? • 13 prac • 10 prac – pozytywna korelacja: krótszy DUP  lepsza remisja • 3 prace – brak związku Craig i in. 2000

36. OD „SŁABYCH” OBJAWÓW PSYCHOTYCZNYCH DO…

37. Co najmniej jeden objaw psychotyczny • Czas trwanie  > 1 tydzień • Częstotliwość objawów  kilka razy w tygodniu DEFINICJA „POCZĄTKU PSYCHOZY”

38. początek psychozy obj. podstawowe 2 outpost syndrome obj. podstawowe 1 CHRONOLOGIA ROZWOJU SCHIZOFRENII 1 3.3 lat 10 lat 1. Huber i in. 1980

39. at risk mental state (ARMS) • Zespół czynników ryzyka dla rozwoju psychozy • W bliskiej przyszłości W KIERUNKU DIAGNOZY PRODROMU SCHIZOFRENII PROSPEKTYWNIE 1 1. Yung i in. 1996

40. nasilenie objawów PEP próg psychozy ARMS  PSYCHOZA (PRZEBIEG PRAWDZIWIE POZYTYWNY) ARMS czas

41. nasilenie objawów próg psychozy ARMS ARMS BRAK PSYCHOZY (PRZEBIEG FAŁSZYWIE POZYTYWNY) czas

42. nasilenie objawów próg psychozy ARMS  BRAK PSYCHOZYW WYNIKU INTERWENCJI (PRZEBIEG FAŁSZYWIE, FAŁSZYWIE POZYTYWNY) czas

43.      Ma niewielkie objawy psychozy w okresie poprawy (remisji) lub nie ma ich wtedy wcale •     Miał tylko jeden lub dwa epizody psychozy do 45 roku życia •      Systematycznie przyjmuje zalecone przez psychiatrę leki Pacjent o łagodnym przebiegu psychozy (stabilny):

44.   Miał kilka epizodów psychozy przed 45 rokiem życia, zwykle w okresie zwiększonego stresu • Ma pewne, umiarkowane objawy pomiędzy epizodami (w okresie remisji) • Rzadko zdarzają mu się okresy kiedy nie przyjmuje leków, lub przyjmuje je niesystematycznie Pacjent o średnim przebiegu psychozy (często stabilny):

45. Nawroty występują często, nawet co kilka miesięcy • W okresie remisji występują wyraźne objawy, które zakłócają codzienne funkcjonowanie • Zwykle nie bierze zaleconych mu leków, sprzeciwia się dalszemu leczeniu • Ma dodatkowe problemy psychiczne (np. nadużywanie alkoholu, czy narkotyków) lub somatyczne (dodatkowe choroby np. serca, czy nerek), które utrudniają mu powrót do zdrowia. Pacjent z ciężkim przebiegiem psychozy (niestabilny):

46. 10% prawie ciągłe hospitalizacje • < 30% remisje – około 5 lat • 60% przebieg epizodyczny Rokowanie

47. Paranoidalna • Omamy i urojenia • Brak formalnych zaburzeń myślenia • Lepsze rokowanie • Późniejszy początek Postacie schizofrenii

48. katatoniczna • Zaburzenia zachowania ruchowego • Postać hipokinetyczna • Postać hiperkinetyczna Postacie schizofrenii

49. Zdezorganizowana (hebefreniczna) • Dezorganizacja myślenia, afektywna, zachowania • Złe rokowanie • Wczesny początek Postacie schizofrenii

50. Tylko objawy osiowe (negatywne) • Brak (epizodyczne) objawy dodatkowe (pozytywne) Schizofrenia prosta