Hipertensión arterial y embarazo

1. Hipertensión arterial y embarazo Dra. Angélica Martínez Hospital Angeles Pedregal

2. Hipertensión arterial y embarazo Dra. Angélica Martínez Hospital Angeles del Pedregal

3. MODIFICACIONES HEMODINAMICAS DURANTE EL EMBARAZO EN CONDICIONES NORMALES * Aumento de la volemia * Aumento del volumen minuto * Disminución de la resistencia vascular sistémica * Disminución de la resistencia vascular pulmonar Reducción de la presión arterial

4. HTA en el embarazo Morbimortalidad materna neonatal fetal

5. HTA en el embarazo La hipertensión arterial complica al 10% de los embarazos Aumenta la morbimortalidad fetal ( prematuridad , retardo del crecimiento intrauterino , abruptio placentae ) Aumenta la morbimortalidad materna ( eclampsia , hemorragia cerebral , falla multiorgánica , HELLP ,CID, muerte )

6. HTA en el embarazo * HTA preexistente ( Crónica ) * HTA gestacional * HTA preexistente + HTA gestacional sobreimpuesta, con proteinuria (Preeclampsia) o Eclampsia * Preeclampsia/Eclampsia

7. HTA : Criterios diagnósticos en el embarazo * Aumento de TAS >o= 30 mmHg * Aumento de TAD >o= 15 mmHg * TA> 140-90 mmHg , si se desconocen los valores previos

9. Factors to consider when selecting an antihypertensive agent for management of hypertension in pregnancy • Efficacy • Familiarity and experience with the drug • Knowledge of doses and interactions with the drug • Fetal and maternal adverse effects • Effect on utero-placental blood flow • Onset of action • Duration of action • Ease of administration • Agents to avoid [rationale]: • ACE inhibitors (particularly in second and third trimesters) [characteristic fetopathy] • Angiotensin II receptor antagonists (particularly in second and third trimesters) [potential risk of characteristic fetopathy] • Atenolol (particularly long term use beginning in early pregnancy) [concerns about increased risk of 'small for gestational age' infant] hypertension, but initial parenteral drug therapy may be needed to obtain rapid control in women with severe hypertension.[1]

10. Suggested dosages of commonly used antihypertensive medications in pregnancy • Drug Starting dosage Maximum dosage • Severe hypertensionb • Hydralazinec 5-10mg IV/IM every 30 min or infusion of 0.5-1 mg/h 10mg IV/IM every 30 min • Labetalol 5-20mg IV every 30 min or infusion of 1-2 mg/min 80mg IV every 30 min • Short-acting nifedipine 5-10mg PO every 30 min 10mg PO every 30 min • Mild to moderate hypertension • Methyldopa 750mg PO loading dose, then 250-500mg PO bid 2000 mg/day in up to 4 doses • Labetalol 100-200mg PO bid 1200 mg/day in up to 4 doses • Hydralazine 10mg PO qid 200 mg/day in up to 4 doses • Long-acting nifedipine 20-30mg PO od 120 mg/day in 1 dose

11. Fármacos orales para el inicio del tratamiento de la hipertensión arterial en el embarazo ( Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial ) * Alfa Metil Dopa 500-2000 mg/día * Atenolol 25-100 mg/día * Labetalol 400-1200 mg/día * Nifedipina de acción retardada 30-60 mg/día * Hidralazina 50-200 mg/día

12. SINDROME PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA HTA + Proteinuria > 300 mg/24hs * Vasoespasmo generalizado * Disfunción endotelial * Activación de la coagulación * Alteraciones humorales ( TA , volemia ) * Isquemia ( Riñones , placenta ,hígado , cerebro )

13. PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA * Aumento de la resistencia vascular sistémica * Aumento de la resistencia vascular pulmonar * Volemia normal o disminuída * Función ventricular comportamiento variable Aumento de la presión arterial Hipertrofia excéntrica Remodelado concéntrico Alteración diastólica

14. Preeclampsia : etiopatogenia # Etiología desconocida # Desequilibrio vasodilatación - vasoconstricción # Isquemia e hipoxia placentaria # Falla en la invasión de arterias espiraladas por el trofoblasto # Disfunción endotelial ( activación y agregación plaquetaria , coagulopatía , vasoespasmo , trombosis ) # Estrés oxidativo # Alteración TXA2 / PGI2

15. La preeclampsia podría deberse a una invasión trofoblástica anormal mediada inmunológicamente que lleva a la formación de una placenta en la cual las arterias espiraladas uterinas fallan en el afinamiento normal fuera de las paredes musculares que permiten la buena perfusión de la placenta Roberts JM, Redman CWG. Pre-eclampsia: more than pregnancy induced hypertension. Lancet. 1993;341:1447–1454.

16. Preeclampsia : Factores de riesgo 1. Primigesta 2. Edad mayor de 40 años 3. Historia familiar de preeclampsia 4. Hipertensión arterial crónica 5. Insuficiencia renal crónica 6. Síndrome antifosfolipídico 7. Diabetes mellitus 8. Gestación múltiple 9.Obesidad 10.Embarazo por fertilización asistida 11.Aborto espontáneo

17. Controles de laboratorio en pacientes con alto riesgo de desarrollar preeclampsia al inicio y 20-28-32-36 semanas Hemograma Glucemia Urea Creatinina Acido úrico Hepatograma Ionograma Orina completa Proteinuria de 24 hs Journal of hypertension 2001 , Vol 6 , No 2

18. Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial. Preeclampsia pablospada@hotmail.com

19. UN POCO DE HISTORIA Siglo XVII.Paris. 50% mortalidad materna Siglo XVIII. Venosección y sangría para ¨generar una pérdida copiosa de sangre y evitar una opresión fatal del cerebro o extravasación de sangre en la calota ¨ Siglo XIX. Acelerar el parto como tratamiento de elección 1839. Eclampsia se relaciona con albuminuria 1897. Eclampsia se relaciona con hipertensión 1929. Chicago.Sulfato de magnesio IM reduce la mortalidad de 36 a 7%

20. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ECLAMPSIA * Convulsiones o estado postictal 100% * Cefalea 80% * Edema generalizado 50% * Disturbios visuales 40% * Dolor abdominal con náuseas 20% * Amnesia u otros cambios del estado mental

21. HALLAZGOS EN EL EXAMEN FISICO * TAS > 160 mmHg o TAD > 110 mmHg * Taquicardia * Oligura o anuria * Taquipnea * Dolor en hipocondrio derecho * Rales * Edemas generalizados * Cambios mentales * Pequeña altura fúndica para la edad gesta * Hiperreflexia cional * Clonus * Aprehensión * Edema de papila

23. Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial

24. El laboratorio en la preeclampsia/eclampsia Anemia , hemolítica microangiopática , dilucional Trombocitopenia < 100.000/mm3 ( HELLP ) Creatinina aumentada ( disminución del volumen intravascular y la tasa de filtrado glomerular ) Hipoglucemia , hiperglucemia convulsiones , cambios del estado mental Hepatograma injuria hepatocelular HELLP Coagulograma , PDF , fibrinógeno Acido úrico aumentado , T4 aumentada Orina: Proteinuria > 300 mg/24 hs o > 1 g/L Gonadotrofina coriónica humana positiva

25. Criterios diagnósticos de preeclampsia severa * TAS > 160 mmHg y TAD > 110 mmHg * Proteinuria > 5g/24 hs * Oliguria (< 500ml/24 hs ) * Creatinina > 1,2 mg/dl * Alteraciones neurológicas o visuales * Hemólisis microangiopática * Convulsiones ( eclampsia ) * Edema agudo de pulmón * Trombocitopenia (100.000/mm3) * Elevación de enzimas hepáticas * RCIU u oligohidramnios * Dolor en cuadrante superior derecho

26. H emolysis E levated L iver enzymes L ow P latelets

27. Complicaciones cerebrales en la preeclampsia Hematoma Hemorragia subaracnoidea Hemorragias petequiales Vasoespasmo Isquemia Edema

28. Manejo de la preeclampsia # Hospitalización # Reposo en cama # Manejo de los líquidos y medio interno # Profilaxis de convulsiones # Control de TA # Tratamiento de las complicaciones # Conducta obstétrica pablospada@hotmail.com

29. ¨There is nothing either more difficult, or more mysterious, than the etiology of puerperal convulsions¨ John Burns , Glasgow , Scotland , 1832

30. Rol del sulfato de magnesio en la preeclampsia : * Estabilizante de membranas * Relajante del músculo liso ( vasodilatación de pequeños vasos ) * Bloqueo neuromuscular * Depresión de la descarga cortical cerebral

31. TRATAMIENTO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA *CLONIDINA 0,90 mg en 500 ml DA 5% *HIDRALAZINA 5 mg IV , luego 5 a 10 mg IV cada 20 minutos * LABETALOL20 a 40 mg IV que pueden repetirse cada 10-15 minutos según respuesta y hasta un máximo de 220 mg * NIFEDIPINA 10 mg que se pueden repetir a los 30 minutos , luego 10 a 20 mg cada 2 a 6 horas * NITROPRUSIATO DE SODIO 0,25 a 8 ucgr / Kg / Min

32. Consenso Latinoamericano sobre hipertensión arterial Indicaciones de hospitalización , derivación o terminación de la gestación en embarazadas con hipertensión Hospitalización Derivación Terminación de la gestación Eclampsia Cualquier paciente con criterios de Eclampsia Emergencia hipertensiva hospitalización y feto < 34 semanas Sme.HELLP Sme.HELLP debe ser derivado en lo posible a un HTA no controlada TAD > 110 mmHg centro de mayor complejidad con Preeclampsia grave con TAD> 100 mmHg c/tto apoyo neonatológico deterioro progresivo de la Proteinuria> 1g/24hs función renal, cardíaca o Retardo de crecimiento intrauterino (RCI) hepática. Imposibilidad de realizar reposo o RCI con deterioro de la acudir a los controles vitalidad fetal , doppler patológico o ambos Journal of Hypertension 2001, Vol 6, No.2

33. Indicaciones de inducción del parto HTA gestacional y proteinuria + Alteraciones visuales Anormalidades de la coagulación Distrés fetal

34. INTERRUPCION DEL EMBARAZO 1) Gesta > 36 semanas 2) Daño renal progresivo , proteinuria persistente , sme nefrótico , elevación de creatinina , oliguria 3) Daño hepático progresivo con dolor epigástrico o en hipocondrio derecho , aumento de las transaminasas ,sospecha de isquemia o hematoma subcapsular 4) Sospecha de desprendimiento placentario 5) Síndrome HELLP 6) TA incontrolable 7) Encefalopatía 8) Signos de eclampsismo : hiperreflexia , excitación psicomotriz , trastornos de la conciencia , cefalea , epigastralgia , trastornos visuales 9) Eclampsia

35. Cardiotocografía Perfil biofísico Líquido amniótico BIENESTAR FETAL Vitalidad fetal Madurez pulmonar Eco-doppler fetal

36. Evolución fetal adversa Retardo del crecimeinto intrauterino ( percentilo 10-5 ) Oligoamnios Falta de reactividad fetal Doppler fetal con alteraciones del flujo ( ausencia de flujo diastólico o flujo reverso en las arterias umbilicales o cerebral media )

37. MUCHAS GRACIAS