Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico: percorsi attuali e strategie future

1. Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico: percorsi attuali e strategie future Il destino del paziente ischemico dopo l’evento acuto: dall’epidemiologia nazionale alle Consensus intersocietarie Cesare Greco

2. Dati della letteratura • Dati epidemiologici nazionali • Assistenza nella fase post acuta delle SCA • Prospettive di lavoro

3. Reduction in Acute Myocardial Infarction Mortality in the United States Mortality rates in 2.755.370 patients Mortality In-Hospital 30-d Discharge to 30-d 1995 14.6% 18.9% 4.3% 2006 10.1% 16.1% 6.0% …2015 6.0% 14.0%8.0% Krumholtz et al. JAMA. 2009;302(7):767

4. 30 day and 31–365 day mortality after first time hospitalisation for myocardial infarction between 1984 and 2008 in a Danish nationwide cohort study Schmidt et al. BMJ 2012

5. Kostis Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010

6. Mortalitycomposition at 5 yearsfollow up 100% 97% 86% In-H 68% Post-H STEMI NSTEMI UA Fox Eur Heart J 2010

7. Declining in-hospital mortality and increasing heart failure incidence in elderly patients with first myocardial infarction Ezekowitz et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:13

8. Proportion of Patients Who Died With or Without Preceding Evidence of HF Subsequent to Discharge From Index Admission 7773 pts 896 pts Torabi, J Am Coll Cardiol 2010;55:79-81

9. Dati della letteratura • Dati epidemiologici nazionali • Assistenza nella fase post acuta delle SCA • Prospettive di lavoro

10. 814.942 SDO SDO nazionali 2001-2008 Numero di IMA ed età al momento del ricovero ISS progetto Mattoni Greco in press

11. Proportion of NSTEMI vs STEMI in a subgroup of patients from three Italian regions STEMI NSTEMI ISS progetto Mattoni Greco in press

12. 30 gg giorni giornigiorni 60 gg 1 anno Deceduti durante il ricovero indice Dimessi vivi e deceduti successivamente 814.942 SDO nazionaliAnni 2001-2008Composizione della mortalità per IMA a 30 gg, 60 gg e 1 anno ISS progetto Mattoni Greco in press

13. Index admission, post-discharge and total in-hospital mortality rate within 30 days, 60 days and 1 year in AMI patients. Analysis of 814.942 cases. Years 2001-2008 No in-hospital heart failure In-hospital heart failure ISS progetto Mattoni Greco in press

14. Number of AMI patients with or without heart failure during the index admission ISS progetto Mattoni Greco in press

15. Percentage of AMI patients, with or without heart failure during the index admission, with at least 1 hospital re-admission for heart failure within 60 days At least 1 re-admission for heart failure within 60 days ISS progetto Mattoni Greco in press

16. Percentage of AMI patients, with or without heart failure during the index admission, with at least 1 hospital re-admission for heart failure within 1 year At least 1 re-admission for heart failure within 1 year ISS progetto Mattoni Greco in press

17. Number of patients with at least 1 hospital readmission for any cause and for heart failure within 30 days, 60 days and 1 year from the index admission Analysis of 814.942 cases. Years 2001-2008 ISS progetto Mattoni

21. Dati della letteratura • Dati epidemiologici nazionali • Assistenza nella fase post acuta delle SCA • Prospettive di lavoro

22. Struttura ed organizzazione funzionale della cardiologia FIC G Ital Cardiol 2009; 10 (Suppl 3-6): 31S-37S

24. Outcome Mean Difference, % 95% Confidence Limit Statistical Difference Total mortality -20 -7% to –32% P=0.005 Cardiac mortality -26 -10% to –29% P=0.002 Nonfatal MI -21 -43% to 9% P=0.150 CABG -13 -35% to 16% P=0.400 PTCA -19 -51% to 34% P=0.400 EffectsofExercise-BasedCardiacRehabilitation on Study End Points La riabilitazione cardiologica è un farmaco che riduce più del 25% la mortalità cardiaca a distanza dopo un infarto miocardico e riduce le riospedalizzazioni Taylor et al. Am J Med. 2004;116:682-697

25. Goel Circulation 2011;123:2344-2352

26. Increasing efficacy of Cardiac Rehabilitation After Myocardial Infarction in the Community Olmsted County Study Over time participants in rehabilitation aged and comprised a growing proportion of women and of patients with comorbidity, thus at greater risk of death. The RR of death for participation versus no participation 0.41 (95% CI 0.33 to 0.52) for 1990 vs 1982 0.28 (95% CI0.18 to 0.43) for 1998 vs 1982. Witt BJ et al. Am Coll Cardiol 2004;44:988 –96

27. Documento di consenso Criteri per la selezione dei pazienti da inviare nei Centri di Cardiologia Riabilitativa Commissione ANMCO -- GICR-IACPR Cesare Greco (Coordinatore) , Giuseppe Cacciatore, Michele Gulizia, Luigi Martinelli, Fabrizio Oliva, Zoran Olivari, Fulvia Seccareccia, Pier Luigi Temporelli , Stefano Urbinati

28. Documento di consenso ANMCO-IACPR/GICR Criteri di accesso alla riabilitazione cardiologica degenziale Premesse fondamentali • Modificazioni dell’epidemiologia clinica dell’ IMA • Concetto di “priorità”alla riabilitazione cardiologica • Priorità all’alto rischio clinico • - Riformulazione dell’offerta delle strutture riabilitative G Ital Cardiol 2011;12 (3):219-229

29. G Ital Cardiol 2011;12 (3):219-229

30. Incidenza di scompenso e disfunzione ventricolare sinistra postinfartuale Frazione di eiezione < 40% = 16% Frazione di eiezione < 45% = 25% Nicolosi GISSI-3 trial Eur Heart J 1996 IN-ACS Outcome on file Killip >1 = 22% Scompenso cardiaco = 20% Di Chiara BLITZ Study Eur Hear J 2003 Steg GRACE Registry Circulation 2004 Dati SDO 2004 90.175 pazienti dimessi dopo infarto miocardico acuto 20.000 con indicazione a riabilitazione cardiologica degenziale

31. Pazienti che dopo IMA che hanno priorità per la riabilitazione cardiologica • Riabilitazione degenziale per pazienti ad elevato rischio clinico • - Scompenso o disfunzione ventricolare sinistra ( FE <= 40%). • - Ricoveri prolungati o con complicanze, comorbidità o in sedentari/ anziani • Riabilitazione ambulatoriale per pazienti con elevato rischio cardiovascolare • - Giovani con fattori di rischio multipli, persistente abitudine al fumo • - Elevato rischio clinico-cardiovascolare ( rivascolarizzazione incompleta, • coronaropatia diffusa o critica e multipli fattori di rischio) • - Sindromi ansioso – depressive reattive • Per tutti gli altri pazienti • - Corretta informazione/educazione sulla propria malattia e sulle abitudini • di vita da seguire Commissione ANMCO-GICR IAPR

32. G Ital Cardiol 2008; 9 (7): 497-503

33. G Ital Cardiol 2008; 9 (7): 497-503

34. Post-IMA numero di ricoveri entro i criteri < 1.000/anno

35. Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) without persistent ST-segment elevation ESC Guidelines 2011

36. Dati della letteratura • Dati epidemiologici nazionali • Assistenza nella fase post acuta delle SCA • Prospettive di lavoro

37. Prospettive di lavoro • Iniziative di consenso intersocietario (survey, conferenza di • consenso) • - Campagne di informazione • - Elaborazione indirizzi con istituzioni regionali e nazionali • - Requisiti autorizzativi ed indicatori fase pre-presa in carico • strutture cardiologia riabilitativa riabilitative • Requisiti autorizzativi ed indicatori fase dimissione e post • strutture cardiologiche per acuti • Monitorizzazione flussi e re-ricoveri strutture per acuti

38. Fine

39. Selezione dei pazienti per la riabilitazione cardiologica • Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida ed offerta • Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida e richiesta reale • Squilibrio tra modificazioni dell’epidemiologia ed assistenza • Criteri per l’accesso alla cardiologia riabilitativa degenziale

40. Indicazioni alla riabilitazione cardiologica secondo le Linee Guida

41. Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida ed offerta Stima numerica delle indicazioni delle Linee Guida Dimissioni da ricovero ordinario - 2004 90.175 pazienti dimessi dopo infarto miocardico acuto 115.000 pazienti dimessi dopo angioplastica coronarica 134.937 pazienti dimessi dopo episodio di scompenso cardiaco 45.000 pazienti dimessi dopo interventi di cardiochirurgia Totale: quasi 400.000 pazienti/anno in linea di principio candidati a riabilitazione cardiologica Dati SIO, SICHR e SICI-GISE

42. Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida ed offerta ISYDE 2008 Stima delle ammissioni a strutture di riabilitazione cardiologica Centri di CR censiti 190 Centri di CR partecipanti 165 Pazienti inseriti nella survey 2281 dimessi dal 28 GEN al 10 FEB Stima dei pazienti afferenti a programmi 59.468 di Cardiologia Riabilitativa nel 2008 Tramarin R et al. Monaldi Arch Chest Dis 2009

43. Indicazioni alla riabilitazione cardiologica • Squilibrio tra indicazioni dalle Linee Guida ed offerta • Squilibrio tra indicazioni dalle Linee Guida e richiesta reale • Squilibrio tra modificazioni dell’epidemiologia ed assistenza • Criteri per l’accesso alla cardiologia riabilitativa degenziale

44. Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida e richiesta reale ISYDE 2008 Indicazioni alla riabiltazione cardiologica Monaldi Arch Chest Dis 2008; 70: e1-e31.

45. Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida e richiesta reale Indicazioni alla riabilitazione cardiologica SDO 2004 Registro BLITZ-4 trasferiti in riabilitazione dopo SCA:12%

46. Indicazioni alla riabilitazione cardiologica • Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida ed offerta • Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida e richiesta reale • Squilibrio tra modificazioni dell’epidemiologia ed assistenza • Criteri per l’accesso alla cardiologia riabilitativa degenziale

47. Torabi et al. Eur Heart J 2008 29, 859–870

48. Mortalità intraospedaliera e ospedaliera a 60 giorni nei pazienti IMA (SDO anni 2003-2004-2006)

49. SDO nazionali 2004 Prognosi dell’IMA complicato e non complicato a 60 giorni Infarto non complicato Infarto complicato 10% 16.6 % 7.0 % 9.3 % 5.7 % 5% 3.9% 3.9% 3.1% 2.3% Morte Ricovero per Infarto miocardico Ricovero per scompenso cardiaco

50. Registro IN-ACS Outcome Mortalità intraospedaliera e ad 1 anno: SCA-NSTE e STEMI 15% 11.6% 10% 8.0 % 5% 4.4% 1.8% Intra-H Dimissione 1 anno STEMI SCA NSTE