Trattamento farmacologico dell’aggressività

1. Trattamento farmacologico dell’aggressività Alessandro Serretti MD, PhD Institute of Psychiatry University of Bologna Italy

2. Argomenti • Epidemiologia • Cause e fattori scatenanti • Trattamento in acuto: principi e linee guida • Trattamento in cronico • Il problema della contenzione • Aspetti medico-legali

3. Argomenti • Epidemiologia • Cause e fattori scatenanti • Trattamento in acuto: principi e linee guida • Trattamento in cronico • Il problema della contenzione • Aspetti medico-legali

4. Epidemiologia • 10% dei pazienti ricoverati manifesta comportamenti aggressivi • Maggiore incidenza nei soggetti giovani di sesso maschile con diagnosi di schizofrenia, alcolismo, disturbi mentali organici, ritardo mentale, epilessia, disturbi di personalità, bipolari in fase maniacale, disturbo borderline di personalità Praticamente tutte…

5. Epidemiologia (USA) • Circa 40% degli operatori è stato vittima nel corso della carriera di violenza fisica • L’aggressione avviene con armi di offesa naturale (pugni e calci, 72% dei casi), uso di oggetti (23%), minacce con coltello e/o con armi bianche o oggetti contundenti (5%)

7. Valutazione dell’aggressività nello studio PERSEO • MOAS (MODIFIED OVERT AGGRESSION SCALE): • Registra la comparsa di episodi di aggressività e la loro gravità • Compilabile da personale paramedico per monitorare gli episodi di aggressività nel periodo di osservazione specificato • Valuta 4 forme di aggressività • aggressione verbale • aggressione verso le proprietà • autoaggressione • aggressione fisica verso le altre persone • Ogni sottoscala presenta 5 items in ordine di gravità crescente (punteggio da 0 a 4)

8. Studio PERSEO 2325 pz valutabili per la scala MAOS (ingresso e dimissione) • 46.4%: MOAS score > 0 all’ingresso • 37.8%: aggressione verbale • 20.5% : aggressione verso le altre persone • 18.3%: aggressione verso le proprietà • 15.7%: autoaggressione • Diagnosi più frequente: schizofrenia • 92% pz violenti hanno precedenti ricoveri alle spalle

9. Studio PERSEO • The most frequent diagnosis among FPA patients showing aggressive behaviors was schizophrenia (32.4% of aggressive patients) • No difference in aggressive behaviours emerges when comparing results from the overall PERSEO population with those reported in the subgroup of patients at their first psychiatric admission.

10. Epidemiologia NB Le aggressioni vengono denunciate raramente; si suppone che i dati reali siano circa 5 volte superiori ai dati ufficiali • Problematiche “metodologiche” • definizione non univoca di “comportamento violento” • strumento di rilevamento? • intralci burocratici, tempi lunghi • Problematiche “personali” • sentimenti di colpa • timore di accusa di negligenza e/o inadeguata professionalità • ansia per possibili indagini sul “come” e sul “perché”è avvenuto il comportamento aggressivo o sulle modalità della propria difesa, ecc.

11. Argomenti • Epidemiologia • Cause e fattori scatenanti • Trattamento in acuto: linee guida • Trattamento in cronico • Il problema della contenzione • Aspetti medico-legali

12. Substance misuse Bipolar Acute anxiety and panic Schizophrenia Borderline personality disorder Alzheimer & dementias Complexity of acute diagnosis aggressive symptoms

14. DELIRIUM DUE TO A GENERAL MEDICAL CONDITION Due to the direct effect of a general medical condition Associated with a disturbance in consciousness and other cognitive deficits and characterized by a fluctuating course Due to the direct effect of a medical condition DEMENTIA DUE TO A GENERAL MEDICAL CONDITION with behavioral disturbance Associated with multiple cognitive deficits (including memory impairment) PERSONALITY CHANGE DUE TO A GENERAL MEDICAL CONDITION Occurring in a pattern rapresenting a change from previous personality pattern MENTAL DISORDER DUE TO A GENERAL MEDICAL CONDITION In excess of that usually encountered with intoxication or withdrawal Due to the direct effect of a substance SUBSTANCE INTOXICATION/ WITHDRAWAL Other SUBSYANCE INDUCED DISORDER (e.g. SUBSTANCE INDUCED DELIRIUM) In the context of delusion or hallucination PSYCHOTIC DISORDER (e.g. SCHIZOPHRENIA, MOOD DISORDER WITH PSYCHOTIC FEATURES) In the context of elevation of mood MANIC or MIXED EPISODE in BIPOLAR DISORDER, SCHIZOAFFECTIVE DISORDER

16. Condizioni associate con la violenza • Stato confusionale acuto • Psicosi organica acuta • Abuso, dipendenza, intossicazione da alcool • Abuso, dipendenza, intossicazione da sostanze • Disturbo antisociale di personalità • Disturbo Bipolare, mania • Disturbo Borderline di personalità • Disturbo delirante • Demenza • Traumi cranici • Ritardo mentale • Schizofrenia

17. Differential Diagnosis PSYCHOSIS Mood disorders Substance induced “organic” mental disorders “Functional” disorders Delirium Dementia Amnestic d/o Schizophrenia “spectrum” disorders

18. Treatment of aggressive behavior, or cure of aggressive brain? • Agitation, aggression and violence are not just behaviors, but correlates to neurobiological alteration of several neurotransmitters. • Hypthesized orbitofrontal cortex involvement in the expression of aggressive behavior • Hypothesized that pathological aggression, as complex behavioral disorder, may in part involve polymorphisms of the dopaminergic system. Pietrini P et al, AJP 2000 Chen TJ et al, Med Hyp 2005

19. Correlati biologici dell’aggressività Goracci et al. Giorn Ital Psicopat 2005; 11:195-206

20. Situazioni Associate alla Violenza • Assenza di vie di fuga • Staff non preparato • Presenza di oggetti contundenti • Carenza di osservazione • Carenza di personale

21. Fattori scatenanti episodi di violenza • Ansia • Rifiuto di una richiesta di ricovero da parte del pz • Mancanza di rispetto (reale o immaginaria) • Paura • Frustrazione • Ospedalizzazione coatta • Rabbia • Perdita del lavoro • Lunga attesa • Rumore • Dolore • Deprivazione di sonno

22. Possibili Presentazioni delle Urgenze • APERTA: il paziente presenta evidenti alterazioni del comportamento • COPERTA: il paziente può presentare oppure no un’alterazione evidente del comportamento tuttavia ha un’alterazione significativa del pensiero o dell’umore (es: ideazione suicidaria, umore depresso, gravi sintomi ossessivi, ansia acuta)

23. VALUTAZIONE Nella situazione di emergenza non è facile: • valutare le potenzialità aggressive di un pz • calcolare le probabilità di un comportamento violento • Spesso tale valutazione si fonda su impressioni aspecifiche o su un giudizio clinico intuitivo

24. Argomenti • Epidemiologia • Cause e fattori scatenanti • Trattamento in acuto: principi e linee guida • Trattamento in cronico • Il problema della contenzione • Aspetti medico-legali

25. Needs for an Acute Treatment What should I think about: • Impact of acute treatment • Target of acute treatment • Available options of acute treatment • Risks of acute treatment

26. Agitazione psicomotoria Obiettivi del trattamento (1/2): prevenire che il paziente possa determinare danno a sé o ad altri limitare comportamenti anomali potenzialmente pericolosi ridurre l’intensità dei sintomi psicotici ridurre l’intensità dei sintomicomportamentali determinati dalla crisi psicotica (agitazione, aggressività, sintomi negativi, sintomi affettivi)

27. Agitazione psicomotoria Obiettivi del trattamento (2/2): determinare i fattori che hanno portato all’evento psicotico acuto determinare il ritorno al funzionamento psicosociale dello stato di benessere sviluppare alleanza terapeutica col paziente e coi familiari formulare piani di trattamento a breve e lunga scadenza mettere in contatto il paziente ed i familiari con le risorse terapeutiche ospedaliere e territoriali

28. http://guidance.nice.org.uk/CG25

29. http://guidance.nice.org.uk/CG25

30. Storia remota di violenza: arresti, infrazioni nella guida, coinvolgimento in procedimenti legali, tendenza a punire i figli, o a seviziare gli animali in epoca infantile, problemi costanti con le autorità in epoca adolescenziale Gravità violenze precedenti: maggior rischio da le azioni violente compiute con mezzi fisici, poi, senza strumenti, fino a comportamenti verso gli oggetti). http://guidance.nice.org.uk/CG25

31. Abuso di sostanze o di alcool: intossicazione in atto o condizioni di astinenza Anamnesi medica e neurologica: danni neurologici, soprattutto del lobo frontale, vasculopatie cerebrali, demenza di Alzheimer o cerebropatia infantile Sistemi di supporto (famiglia, amici, gruppo religioso) http://guidance.nice.org.uk/CG25

32. Comportamento durante il colloquio (crescendo progressivo dell’attività psicomotoria durante il colloquio da aggressività verbale a turpiloquio ad atteggiamenti comportamentali, fino all’atto di violenza). http://guidance.nice.org.uk/CG25

33. Aggresive and Violent Patients: Risk Assessment Porta el al 2007

34. http://guidance.nice.org.uk/CG25

35. Designated area or room for the purpose of reducing arousal and/or agitation. • • Use de-escalation techniques before other interventions. Continue to use verbal de-escalation even if other interventions are necessary. • • One staff member should assume control of a potentially disturbed/violent situation. This staff member should: • – manage others in the environment (for example, removing other service users from the area, getting colleagues to help and creating space) and move towards a safe place • – explain to the service user and others nearby what they intend to do, giving clear, brief, assertive instructions • – ask for facts about the problem and encourage reasoning (attempt to establish a rapport; offer and negotiate realistic options; avoid threats; ask open questions and ask about the reason for the service user’s anger; show concern and attentiveness through non-verbal and verbal responses; listen carefully; do not patronise and do not minimise the service user’s concerns) • – ensure that their own non-verbal communication is non-threatening and not provocative. http://guidance.nice.org.uk/CG25

36. Approccio al pz agitato Dove incontrare il paziente • Ambiente adeguato: evitare spazi ristretti, corridoi frequentati da altri pz • Allontanare familiari o altri pz agitati • Avere SEMPRE una via di fuga: posizionarsi tra il paziente e la via d’uscita • Porta aperta o colleghi che osservano la scena • Evitare la presenza a portata di mano o sulla scrivania/tavolo/ripiano di armi potenziali (biro, siringhe, forbici, vetreria, oggetti contundenti, ombrelli, sedie leggere) • Evitare di avere addosso oggetti “da vittima”, utilizzabili come appigli o armi (lunghi portachiavi, ciondoli, forbici, cravatte)

37. Approccio al pz agitato Come avvicinarsi al paziente • Non ci si deve inoltre avvicinare al paziente con modalità rapide e decise in senso frontale, poiché può essere percepito come un atteggiamento di confronto, di sfida • Evitare il contatto diretto e prolungato nello sguardo degli occhi del paziente • Sorridere o ridere può essere interpretato da parte dal paziente in senso aggressivo e dispregiativo • Avvicinarsi al lato del paziente in posizione latero-frontale porgendo sempre il proprio emicorpo, riducendo così la superficie che può essere oggetto di aggressione

38. Approccio al pz agitato Atteggiamento • Inutile far attendere un pz in ‘escalation’ di aggressività • Attenzione al linguaggio non verbale • Mai voltare le spalle ad un pz potenzialmente violento, MAI PERDERE IL CONTROLLO VISIVO • Consentire uno spazio fisico maggiore del normale (distanza consigliata circa 1,5 mt-fino a 4) • DIMOSTRARE SICUREZZA • Riconoscere quando la violenza è imminente • Se c’è una sensazione di ansia è giusto seguire il proprio istinto e proteggere la propria sicurezza personale • Evitare da parte del minacciato qualsiasi manifestazione di perdita di controllo emotivo e motorio

39. Approccio al pz agitato Colloquio • Restare calmi, con atteggiamento tranquillo e accogliente • Parlare lentamente, a basso volume, con frasi corte, concetti semplici e concreti • Incoraggiare la verbalizzazione • Lasciare tempo al paziente per esprimere e descrivere i sentimenti • Fornire al pz la possibilità di scegliere qualcosa (es luogo del colloquio) • Avvertire che la violenza non sarà tollerata e che sarà considerato responsabile delle azioni commesse, offrendo aiuto (es sedativi) nel caso in cui non sia in grado di controllarsi • TRASFORMARE LA SITUAZIONE DI EMERGENZA IN UN CONTESTO IN CUI SIA POSSIBILE PARLARE E NON AGIRE

40. Approccio al pz agitato Colloquio: cosa non fare • MAI interrompere il pz in modo autoritario e minaccioso utilizzando la mano, il dito puntato, alzando il volume della voce, avvicinandosi sino a sfiorarlo fisicamente • MAI esprimersi in modo provocatorio, emettere giudizi, fornire interpretazioni • MAI formulare promesse che poi non possono essere mantenute (evitare il ricovero, non somministrargli farmaci o di rimandarlo a casa nell’immediatezza)

41. Approccio al pz agitato Pz minaccioso: qualche suggerimento • Deviare l’aggressività da una persona ad un problema più generale (“Non credo che lei voglia aggredire un semplice infermiere, ho avuto l’impressione che il problema di cui parlava fosse più importante”). • Può essere tranquillizzato da una persona (il garante) di cui ha fiducia e la cui presenza serve a diluire la montata di ansia e di aggressività (familiari, medico) • Familiarizzare col paziente (offrire una sigaretta, prepararsi un caffè, dividere e consumare del cibo, trovare interessi che uniscono, comunanze di gusti, aver vissuto uguali esperienze) • Essere individualizzati può permettere al paziente di provare quell’empatia che può essere un freno inibitorio

42. Approccio al pz agitato E’ FONDAMENTALE… • SAPERE QUANDO INTERROMPERE IL COLLOQUIO • Quando il trattamento farmacologico è necessario • Quando il TSO è necessario, se qualsiasi altro intervento è impossibile

43. Aggressive and Violent Patients: Acute intervention goals

44. http://guidance.nice.org.uk/CG25

45. http://guidance.nice.org.uk/CG25

46. Come i pazienti vedono l’intervento farmacologico.. Si rilassi! sono solo 20mg

47. Oral medication should be offered before parenteral medication, oral and intramuscular medications should be prescribed separately and the abbreviation of o/i/m should not be used. D • The Medicines and Healthcare products Regulatory Agency has warned against the use of risperidone or olanzapine in the treatment of behavioural symptoms of dementia, due to increased risk of stroke and death. B • Sufficient time should be allowed for clinical response between oral doses for rapid tranquillisation. B http://guidance.nice.org.uk/CG25

48. If parenteral treatment proves necessary, the intramuscular route (i/m) is preferred over intravenous (i/v) from a safety point of view • Sufficient time should be allowed for clinical response between intramuscular (i/m) doses of medications for rapid tranquillisation. B • The use of two drugs of the same class for the purpose of rapid tranquillisation should not occur. D http://guidance.nice.org.uk/CG25

49. If immediate tranquillisation is essential then intravenous administration may be necessary. If it is used, staff should be appropriately trained to recognise symptoms of respiratory depression, dystonia or cardiovascular compromise (such as palpitations, significant changes in blood pressure, or collapse). D • In very exceptional circumstances, which should be specified and recorded, i/m haloperidol in combination with i/m promethazine, or i/m midazolam alone may be considered as an alternative to intravenous administration of benzodiazepines or haloperidol. http://guidance.nice.org.uk/CG25