Ağrı Tanım, Sınıflama ve Patofizyoloji

1. AğrıTanım, Sınıflama ve Patofizyoloji Dr. U. Hale Dobrucalı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği

2. Ağrının tanımı - Var olan veya olası doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen hoşa gitmeyen duysal ve emosyonel deneyim. IASP-International Association for the Study of Pain - Ağrı her zaman subjektiftir. Eğer hastalar bir duyuyu ağrı olarak tanımlıyorlarsa bu ağrı olarak kabul edilmelidir

3. Ağrı ile ilgili terimler (1) Allodini: Normalde ağrılı olmayan bir uyarının ağrıya neden olması Analjezi: Normalde ağrılı olan bir uyarıının ağrı meydana getirmemesi Anestezia dolorosa: Anestezik bir vücut bölgesinde kendiliğinden ağrının ortaya çıkması Hiperpati: “Özellikle tekrarlayan bir uyarana karşı eşiğin yükselmesi ile birlikte ağrı cevabının artması

4. Ağrı ile ilgili terimler (2) Kozalji: Travmatik bir sinir lezyonundan sonra ortaya çıkan sürekli yanma , allodini ve hiperpati oluşumu sonucu trofik değişikliklerin de meydana geldiği sendrom Nevralji: Bir veya birden fazla sinirin dağılım bölgesinde duyulan ağrı Disestezi: Kendiliğinden veya uyarı ile ortaya çıkan hoş olmayan duygu Hiperestezi: Özel duyular haricinde uyarana karşı duyarlılığın artması

5. Ağrı ile ilgili terimler (3) Hiperaljezi: Normalde ağrılı olan uyarana karşı verilen cevabın artması Hipoaljezi: Normalde ağrılı olan uyarana karşı ağrı cevabında meydana gelen azalma Parestezi: Kendiliğinden veya uyarılmış olarak ortaya çıkan anormal duyu Nöropati: Sinirde fonksiyonel bir bozukluk veya patolojik bir değişiklik meydana gelmesi

6. Ağrı ile ilgili terimler (4) Ağrı tolerans düzeyi: Kişinin tolere edebileceği en şiddetli ağrı düzeyi Nörit: Bir veya birden fazla sinirin inflamasyonu Noksiyöz uyaran: Doku harabiyetine yol açan uyarı Nosiseptör: Özellikle ağrılı uyaranlar veya uzaması halinde ağrılı olacak uyaranlara karşı duyarlı reseptör

7. Ağrı eşiği:Verilen bir uyarının ağrı oluşturduğu an Ağrı eşiğini düşüren faktörler Ağrının giderilmesi Uyku Gevşeme Sempati Ruhsal durumun düzeltilmesi Yorgunluk Uykusuzluk Öfke Korku Anksiete Depresyon Ağrı eşiğini yükselten faktörler

8. Akut ve kronik ağrı arasındaki farklar Akut ağrı 1-Değerlendirme ve reçete yazma daha az zaman alır 2-Ağrı yararlı bir sinyaldir 3-Anksiyete ile birliktedir 4-Kısa süre ilaç kullanılır 5-Bireysel bir sorundur 6-İlaçtan tedavi başarısı beklenir 7-İlaç ile hedefe ulaşılır Kronik ağrı 1-Daha çok zaman alır 2-Davranış ve yaşam şeklini etkiler 3-Panik ve korku vardır 4-Uzun süre ilaç kullanımı gerekir 5-Başkalarını da etkiler 6-İlaçla tedavi başarısı daha azdır

9. Taksonomi ve ağrı sınıflaması Taksonomi: Canlı organizmaların sınıflandırıl- ması anlamına gelir. Klinik uygulamada ise nesnelerin sistematik olarak sınıflandırılmasıdır -IASP 5 eksenli sınıflaması -Multi aksiyel sistem (Multi axiel assesment of pain –MAAP) -Tıbbi ağrı sınıflaması

10. 2 Ağrının etkilediği sistem 1 Ağrının yer aldığı vücut bölgesi IASP 5 eksenli ağrı sınıflaması 5 Etyoloji 3 Ağrının oluşum süresi ve karakteristiği 4 Ağrı şiddetinin derecesi ve ağrı başlangıcından beri geçen zaman

11. Avantajları Bulguların ve araştırma sonuçlarının kaydedilmesini Ağrı tedavi şekillerinin standardizasyonunu sağlar Dezavantajları Hastaların farklı etnik ve dilsel kökenli olmaları Sistemin kullanımının zor olması ve uzmanlık gerektirmesi IASP sınıflamasının avantaj ve dezavantajları

12. Multi Aksiyel Sistem (MAP) Kronik ağrılı hastaların psikososyal durumlarının ve davranışlarının da göz önünde bulundurulduğu çok eksenli ve güvenli bir değerlendirme yöntemidir.

13. Tıbbi ağrı sınıflaması (1) • Nörofizyolojik mekanizma • Nosiseptif • Somatik • Viseral • Nöropatik (nonnosiseptif) • Psikojenik • Süre • Akut • Kronik

14. Tıbbi ağrı sınıflaması (2) • Etyoloji • Kanser ağrısı • Artrit • Postherperik nevralji • Bölgesel ağrı • Baş ağrısı • Yüz ağrısı • Pelvik ağrı • Bel ağrısı gibi

15. Nosiseptif ağrı: Nosiseptörler sinir sistemi dışında tüm doku ve organlarda bulunan reseptörlerdir. Ağrı olarak algılanan uyarıları ileten lifler omurilik vasıtasıyla talamusa ve oradan da serebral kortekse ulaşır • Viseral ağrı: Sempatik liflerle taşınır, yaygın bir alanda hissedilir ve zor lokalize edilir

16. Somatik ağrı Duysal liflerle iletilir, daha yoğun ve acı vericidir ve daha iyi lokalize edilir • Nöropatik ağrı Nörolojik bir yapı veya işlevin değişmesi ile ortaya çıkar • Psikojenik ağrı

17. Ağrının fizyopatolojisi • Ağrı nörofizyolojisi • Ağrılı uyaranın iletimi

18. Ağrı nörofizyolojisi • Nosiseptör Tahrip edici bir uyaran vücudun deri gibi hassas bir bölgesini uyardığında dokunun ağrıyı algılamasını sağlayan reseptörlere nosiseptör denir.

19. Ağrı algılamasının aşamaları Transdüksiyon Duyusal bir reseptörün belirli bir uyarana cevap vermesini bir enerji biçiminden diğer bir enerji biçimine dönüştürmesidir. Transmisyon Nosiseptörler tarafından algılanan ağrı bilgisinin daha üst merkezlere iletimidir Persepsiyon Omurilikten geçen uyarının çıkan yollar aracılığı ile üst merkezlere iletilip ağrının algılanmasıdır. Modülasyon Medulla spinaliste ağrılı uyaranın değişime uğraması ve ağrının daha üst merkezlere iletilmesidir.

20. Nosiseptörlerce algılanan uyarının spinal korda kadar iletimi iki çeşit lifle sağlanır; -Myelinli A delta lifleri Hızlı iletim, mekanik ve ısıya uyarımına hassas (Mekanotermal nosiseptörler) -Myelinsiz C lifleri Yavaş ileti, mekanik, termal ve kimyasal uyaranlara hassas (Polimodal)

21. Nosiseptörlerin uyarılmasıyla dokuda yapısal ve kimyasal değişikllikler ortaya çıkar;

22. Ağrının ortaya çıkmasını kolaylaştırıcı (aljezik) maddeler Dokudan salgılanana maddeler Serotonin, histamin, bradikinin, potasyum, araşidonik asit, lökotrienler, prostoglandinler Plazmadan salgılanana maddeler Kininler Sinir uçlarından salgılanana maddeler P maddesi

23. Histamin Serotonin Bradikinin Asetilkolin Potasyum Yüksek eşik değerde ince aferent lifleri aktive ederler. Lokal verildiklerinde ağrıya yol açarlar Prostoglandinler Kimyasal ve fiziksel uyarılara karşı ağrı iletimini kolaylaştırırlar P maddesi Nöronlardan salgılanır Kapiller permaabiliteyi ve aljezik maddelere duyarlılığı artırır

24. Ağrı uyaranının iletimi • Nörotransmitterler MSS ve periferik afferent sinirler arasındaki sinapslarda uyarı iletiminde rol oynayan kimyasal maddelerdir. • Primer afferent sinapsta bulunmalıdır • Ağrılı uyaranla serbestleşmelidir • Primer afferent nöronda yaptığı etkiyi diğer nöronlarda da göstermelidir • Antagonisti bulunmalıdır

25. Primer afferent nosiseptörler spinal arka boynuzunda 3 guruba ayrılır; • Projeksiyon nöronları Bilgiyi daha üst merkezlere iletir • Eksitatör nöronlar Ağrılı uyaranı spinal refleksleri uyaran motor nöronlara iletir • İnhibitör nöronlar Nosiseptif uyarı kontrolü

26. Ağrılı uyaran A delta ve myelinsiz C lifleri ile arka köklerdeki spinal ganglionlarda bulunan birinci nörona gelir. 2 tür çıkan yol tanımlanmıştır; 1-Spinotalamik yol Ağrının yer, şiddet ve zaman gibi boyutlarının algılanmasını sağlar 2-Paleospinotalamik yol Ağrının ızdırap verici özelliğinin algılanmasının temelini oluşturur

27. Ağrı iletiminde rol oynayan supraspinal sistemler; • Medüller retiküler formasyo • Mezensefalik retiküler formasyo • Diensefalon • Korteks 1-Ağrılı uyaranın duyulması ve algılanması 2-Ağrıya karşı reaksiyon ve ağrının bilinçli olarak algılanmasını sağlar

28. MSS ağrı kontrol mekanizmaları • Spinal kord düzeyinde primer afferent nöronları deprese ederek ağrılı uyaranı kontrol altında tutan sistemler ‘inen kontrol sistemleri’ olarak adlandırılır. • Bu sistemlerin çalışmasıyla çeşitli kimyasal maddeler salgılanır. MSS ile endokrin sistem arasında iletişimde rol oynayan bu maddelere ‘nöroregülatuar maddeler’ denir.

29. Nörotransmitterler Amin yapısında olanlar Dopamin Noradrenalin Adrenalin Serotonin Asetilkolin Histamin Aminoasit yapısında olanlar GABA Glisin Glutamik asit Aspartik asit Peptid yapısında olanlar P maddesi VİP Somatostatin Endojen opioid peptidler

30. Nöroregülatuar maddeler 1-Nörohormonlar (Vazopressin, oksitosin) Uzak mesafelere mesaj iletmek Sinir uçlarından salgılanır 2-Nörotransmitterler (Nöromediatörler) MSS de nöronlar arasındaki ilişkiden sorumludur

31. Ağrının klinik görünümü

32. Viseral ağrı oluşturan nedenler • İçi boş organlarda distansiyon, aşırı düz kas kasılması, gerilme ve yırtılma • İçi dolu organlarda kapsülün gerilmesi ve yırtılması • Viseral kasın akut anoksemisi • Ağrıya yol açan maddelerin birikimi • Kimyasal maddelerin doğrudan etkisi • İnflamasyon • Damar ve ligamanların gerilmesi ve baskısı • Bazı dokularda nekroz (myokard, pankreas gibi)

33. Yansıyan ağrı • Viseral ağrı başka bölgelere yansıma şeklinde ortaya çıkabilir. 1-Primer afferentin dallanması 2-Nosiseptörlerin refleks aktivasyonu 3-Algılama-projeksiyon 4-Konverjans ve projeksiyon

34. Şişli Etfal Hastanesi Migren ve Baş Ağrısı Kliniği Şişli Belediyesi Bando Okulu (((((( (((((((( ((((((