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血糖管理の理論と実践 Management of Plasma Glucose － Its Theory and Practice －

血糖管理の理論と実践 Management of Plasma Glucose － Its Theory and Practice －. 研修医向け　（３） 埼玉医科大学　総合医療センター 2009 年　５月 28 日 ( 火 ) 10 ： 30 ～. 埼玉医科大学　総合医療センター　内分泌・糖尿病内科 Department of Endocrinology and Diabetes, Saitama Medical Center, Saitama Medical University 松田　昌文 Matsuda, Masafumi.

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血糖管理の理論と実践 Management of Plasma Glucose － Its Theory and Practice －

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Presentation Transcript

  1. 血糖管理の理論と実践Management of Plasma Glucose－ Its Theory and Practice － 研修医向け　（３） 埼玉医科大学　総合医療センター 2009年　５月28日(火)10：30～ 埼玉医科大学　総合医療センター　内分泌・糖尿病内科 Department of Endocrinology and Diabetes, Saitama Medical Center, Saitama Medical University 松田　昌文 Matsuda, Masafumi

  2. 専門医の血糖管理インスリン投与量プロトコール専門医の血糖管理インスリン投与量プロトコール

  3. 12のプロトコールとの比較 Graphic Protocol variable Y N Both Y Y NA NA NA/Y adjustable Diabetes Care 30:1005, 2007 に追加

  4. Yale大学プロトコール／若干の修正 Diabetes Care 27:461, 2004　を改変

  5. Yale 大学プロトコールの実施例 67 y.o. male, 外傷による多発骨折，臓器損傷

  6. Graphic Protocolインスリン投与量プロトコール海で進路を決めるのに海図が必要なようにインスリン注入率決定にも図が必要

  7. 臨床的インスリン効果の評価 １時間あたりの血糖変化（Y）とインスリン流量（Ｘ）との用量依存関係を直線で評価する。 　傾きの絶対値をISI-delta [mg/dl per hrper U] 　Ｘ軸との交点をIRI-absolute [U/hr]

  8. 一定のブドウ糖注入時の評価 輸液による推定血糖上昇 ブドウ糖注入速度が変化する場合は身長，体重より体内ブドウ糖分布スペースを推定。１時間以上の時間間隔であればブドウ糖が均一に分布する。したがって注入されたブドウ糖による血糖上昇が推定可能である。この血糖変化をグラフ上で下方向にX軸を動かしインスリン用量依存直線を固定したままで解析可能とした。 変化が直線的(１次関数)，逆向き(逆１次関数)，変化なし，２次関数，指数関数の５通りの変化を用い血糖を推定した。

  9. 血糖管理症例

  10. CASE　１　54歳　男性　身長169cm, 体重79kg 【現病歴】 　これまでコントロール不良の糖尿病でＴ病院かかりつけの患者。2007年10月25日朝6:30からの胸痛がありＴ病院受診。その際は心電図に虚血性変化はなく，経過をみていたところ、10:00の採血，心電図にてそれぞれ心筋トロポニン(TnT)陽転化、V1-4でのST上昇を認めたため、STEMIとして当院紹介搬送となる。 【既往】 　糖尿病(2000年発症)，高脂血症，高血圧，うつ病  【家族歴】 　母：73歳で心筋梗塞 【生活歴】 　喫煙：17-52歳　20本/日 　飲酒：機会飲酒， 　職業：事務(ただしある程度の力仕事あり)

  11. CPKは発症11hで15840でpeak-out indication:AMI approach:rt femoral(A-7Fr,V-7Fr) procedure:LCA(JL4),RCA(JR4) LCA:#6 100%,#13 90% RCA:hypoplasty culpritはLADと考えPCI施行した RP01 バイアスピリン錠１００ 1 Ｔ 内服：食後 夕 2007-10-25から RP02 マグミット錠３３０★ 1 Ｔ 内服：食後 夕 2007-10-25から RP03 リピトール錠１０ 1 Ｔ 内服：食後 夕 2007-10-25から RP04 ガスターＤ錠２０ 1 Ｔ 内服：食後 夕 2007-10-25から results:#6 100%→25-50%

  12. 糖尿病　(罹病歴7年) ｸﾞﾘﾐｸﾛﾝ80mg、 ｱｸﾄｽ30mg、 ベイスン0.9mg、 30ミックス朝8単位（朝一回打ち） HbA1C 8.4% 他科からの依頼

  13. 当科からの返事

  14. 当科からの医師指示

  15. 当科からの注射指示

  16. インスリン注入率記録 (2007/10/25）

  17. インスリン注入率記録 (2007/10/26）

  18. 食事開始 点滴中止 入院

  19. インスリン注入率決定のポイント

  20. CASE274歳　男性　身長158cm, 体重53kg 【主訴】　労作時の胸痛 【現病歴】3年ほど前から時折労作時の胸痛を自覚。その後徐々に症状増悪傾向であった。最近は、階段や坂道での胸痛や食事時に胸痛があった。胸痛精査目的で急遽当院入院となった。入院前日も、ビールを飲んだ際に胸痛があり、15分ほど続いた。他院で、心電図、シンチ、エルゴメーター等の検査は行われたが、心カテはしていない。 【既往】 　前立腺肥大手術(1991年)，糖尿病(1995年頃に診断2006年よりインスリン使用)，左網膜剥離（手術）→失明(2004年)，右網膜症（レーザー治療）(2006年) 【家族歴】　家族に虚血性心疾患なし。糖尿病多数。 【生活歴】　海外在住。 　喫煙：60本/月　５年前より中止，飲酒：以前はビール1本やワイン1本/3日　最近は機会飲酒

  21. 予測血糖値 血糖一定にしたはずの インスリン注入率 用量依存直線による推定 次回の予測注入率

  22. インスリン必要量の時間的推移の様子 日内変動などにも留意

  23. シリンジポンプを用いたインスリン注入 による血糖管理のポイント • 依頼のやり取り：看護師さんへの配慮 • インスリン注入液準備 　　　よく混和　49.5mlの生食 • ブドウ糖[点滴、経管栄養]もポンプで注入 • 血糖管理はチームで交代で行う • インスリン注入率指示はこちらから電話 • 記録を残す • 点滴や食事の開始/変更時の連絡 • 検査や処置で点滴や経管栄養中断に注意 • 血糖低下で次回70mg/dl以下になりそうであれば0.4U/hrに注入率を落とす

  24. Glucose Control Summary(All subjectsKameda Medical Center 2006-2008) Partly presented at the 44th EASD, Sep. 8-11, 2008, Rome, Italy, Diabetologia 51(Supplement 1): S440, 2008

  25. 食事開始後の • インスリン指示

  26. 0.7U/hr -Δ=14mg/dl per U/hr

  27. 0000000 CASE２ 　　　男　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　74歳　　　 　　 食事開始に伴う 医師指示

  28. 0000000 CASE２ 　　　男　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　74歳　　　 　　

  29. 点滴中止 食事開始 入院

  30. 食事開始に伴うインスリン皮下注射による血糖管理のポイント食事開始に伴うインスリン皮下注射による血糖管理のポイント • インスリン追加分泌補充は超速効型で食直後に • 食事量スライディングスケールを用いる 　　（３分割：0-3，3-7，7-10割） • 血糖補正を行う 目標血糖(120mg/dl) １単位のインスリンで50mg/dl低下 • 基礎インスリン補充は朝，夕 中間型２回から開始(食事量が不明の場合) • 点滴中でインスリン混注やシリンジポンプから注入中には基礎インスリン補充はしない ☆単位数が多い場合は４分割もある 　　（４分割：0-2，2-5，5-8，8-10割）　

  31. 病棟血糖管理上のその他のポイント

  32. その他のインスリン使用上による血糖管理のポイントその他のインスリン使用上による血糖管理のポイント • 食事の場合はインクレチン効果を考える。 • 経管栄養で注入ポンプで一定の投与を行う場合は経静脈からの投与と全く同一 • 経管栄養の場合はインクレチン効果は少なく食事よりも多めのインスリンが必要 • インスリン皮下注射は２単位以上 • 点滴内インスリン混注と血糖補正を組み合わせる • 経管栄養の分の皮下注射と血糖補正を組み合わせる • 血糖補正の場合：　　 Rインスリンは６時間、超速効型は４時間効くと割り切る

  33. １型糖尿病分娩誘発例 26歳　女性　妊娠前　ラピッド(6-6-6)N(6-0-6)　出産前　ラピッド(22-14-14)N(20-0-20)

  34. 糖尿病治療 寛解導入 インスリン/SU薬 寛解維持 ？

  35. 寛解導入 早期でのインスリン導入

  36. Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou, China (Prof J Weng MD, M Li MD, Y Chen MD, L Zeng MD); First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou, China (Prof Y Li MD, J Liu MD, W Xu MD); Affi liated Hospital of Guiyang Medical College, Guizhou, China (Prof L Shi MD, Q Zhang MD); Gulou Hospital of Nanjing University, Nanjing, China (Prof D Zhu MD, Y Hu MD); Xiangya Second Affiliated Hospital of Central South University, Changsha, China (Prof Z Zhou MD, X Yan MD); West China Hospital of Sichuan University, Chengdu, China (Prof H Tian MD, X Ran MD); First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning, China (Prof Z Luo MD, J Xian MD); Second Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou, China (Prof L Yan MD, Prof Z Fu MD, F Li MD, Prof H Cheng MD); and First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou, China (Prof L Yang MD, S Yan MD) ２型糖尿病患者発症時の介入（インスリン／経口薬）の差 血糖を同様に正常化し「糖毒性解除」すれば同じか？ 孫逸仙， 中山大学，広州 Lancet 2008; 371: 1753–60

  37. 早期の血糖正常化が大切（食事・運動療法のみでも正常血糖を維持できる）早期の血糖正常化が大切（食事・運動療法のみでも正常血糖を維持できる） After interventions were stopped, patients were instructed to continue diet and physical exercise only and were followed-up with glycaemic monitoring monthly during the initial 3 months and at 3-month intervals thereafter. Hyperglycaemia relapse was defined as either FPG of more than 7・0 mmol/L (126 mg/dl) or 2-h postprandial PG of more than 10・0 mmol/L (180 mg/dl), which was confirmed 1 week later. 血糖が正常化して２週間治療継続後治療中止し観察 CSⅡ　持続皮下インスリン療法 糖尿病寛解維持率 インスリ治療群では半数が正常血糖を維持 MDI1日複数回のインスリン療法 経口薬治療群では３割弱が正常血糖を維持 OHA　経口血糖降下薬 1年後 寛解維持（日） Figure : Kaplan-Meier estimates of time to primary endpoint

  38. インスリン治療は膵β細胞機能改善効果がありこの効果は継続する： β cell rest! インスリン治療群 インスリン治療群 経口薬治療群 経口薬治療群 インスリン分泌能 非寛解群 　（解析から除外） 寛解直後のインスリン分泌能 １年後寛解維持者のインスリン分泌能 25 g of glucose (50 mL of 50% glucose), with serum samples obtained before and 1, 2, 4, 6, and 10 min after intravenous glucose load to measure insulin.

  39. インスリン治療介入後、　 １年後に血糖が正常に維持できた割合44－66％ 観察研究 β cell rest!

  40. 糖尿病診療　介入外来でのインスリン使用

  41. インスリン補充と製剤選択 基礎分泌補充 　（ブドウ糖補給なしでも必要） 追加分泌補充 　（食事などでブドウ糖追加） 補正 　（血糖が高い場合の補正）

  42. インスリン導入の実際 • インスリン製剤自体の改良 （ランタス，レベミル ／ リスプロ/アスパルト） • インスリンキット製剤 （ソロスター，フレックスペン，ミリオペン） • インスリン注射針(32G,３３G)の改善 • SMBGの普及 • インスリン管理指導料 • 糖尿尿療養指導士による導入 • CSII

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