ACCIDENTS D’EXPOSITION AU SANG ou SEXUELS Actualisation 2005

1. ACCIDENTS D’EXPOSITION AU SANG ou SEXUELSActualisation 2005 Docteur André Boibieux Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Croix Rousse, LYON. (andre.boibieux@chu-lyon.fr)

2. PLAN 1. Définition AES. 2. Données épidémiologiques. 3. Les risques : • Gerberging (95), • Dormont (96). 4. Textes officiels et recommandations actuelles. 5. Conduite à tenir. 6. Dernières recommandations (2003). 7. Quelques publications troublantes. 8. Conclusions.

3. DEFINITION (1) • Un AES se définit comme tout accident, survenant chez un personnel, lors d’un contact avec du sang ou un produit biologique contaminé par du sang, comportant une effraction cutanée (piqûre, coupure) ou une projection sur une muqueuse ou une peau lésée. • L’AES est souvent associé au terme de piqûre septique.

4. DEFINITION (2) • Risques : • avec du sang d’un patient VIH séropositif ou • un produit biologique contaminé par du sang d’un patient VIH séropositif. • Comment : • piqûre, • contact muqueux, • contact cutané avec des lésions cutanées préexistantes.

5. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUESVIH ET AES EN FRANCE (1)

6. Nombre de séroconversions professionnelles VIH chez le personnel de santé en France selon l'année de l'accident, situation au 30/06/2001 (BEH 12/2002 du 19 mars 2002).

8. Nombre de séroconversions professionnelles VHC chez le personnel de santéen France selon l'année de l'accident, situation au 30/06/2001.

9. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUESVIH ET AES EN FRANCE (2) • 31 décembre 95 : • 37 en France, • 223 dans le monde (47 % IDE, 22 % préleveurs) : • 6 cas cutanéo-muqueux, • aucun cas autre que le sang.

10. F. Lot, D. Abiteboul, BEH 44/1995 • AES en percutanée : 0,32 % (0,18 - 0,45 %). • AES muqueuses ou peau lésée : 0,04 % (0,01 - 0,21 %). • Définition infection prouvée professionnellement : • séroconversion : (séro à J0 - J8 négative), puis positive, • AES et une source positive pour le VIH. • Définition infection présumée professionnelle : • découverte séropositivité VIH chez un personnel , • ATCD d’AES avec du sang VIH+ ou VIH inconnu, • soins prodigués à plusieurs patients VIH+ sans notion d’AES et aucune autre cause ne doit être retrouvée.

11. RISQUES DE TRANSMISSION POUR LE VIH (1)(Gerberding 95, Dormont 96) • Exposition percutanée : 0,2 à 0,5 % - IC 95 % (21 études prospectives = 9 infections/3628 expositions). • Contact muqueux ou peau lésée : 0,01 à 0,5 % - IC 95 % (6 études prospectives = 1 infection/1007 expositions). • Projection sur peau saine : 0 à 0,1 % - IC 95 % (1 étude prospective = 0 infection/2712 expositions)

12. RISQUES DE TRANSMISSION POUR LE VIH (2)(Gerberding 95, Dormont 96) • Morsure : non quantifié (2 cas rapportés dans la littérature). • Risque selon le type de liquide biologique : • prouvés : sang, liquide biologique contenant du sang ; • possible (pas de contamination professionnelle dans la littérature mais quantité importante virus et/ou autres modes de transmission) : sperme, sécrétions vaginales, LCR, liquide pleural et amniotique ; • nul (virus indétectable ou quantité faible) : salive, urines, selles.

13. RISQUES DE TRANSMISSION POUR LE VHB (Gerberding 95, Dormont 96) • Exposition percutanée : 2 à 40 %. • Contact muqueux ou peau lésée : non quantifié (probablement élevé par rapport au VHC et VIH). • Morsure : non quantifié (transmission par cette voie documentée). • Risque selon le type de liquide biologique : • prouvé : sang et liquide biologique contenant du sang ; • possible : sperme, sécrétions vaginales, salive ; • nul : urines et selles.

14. RISQUES DE TRANSMISSION POUR LE VHC (Gerberding 95, Dormont 96) • Exposition percutanée : 3 à 10 % (PCR - ; PCR +). • Contact muqueux ou peau lésée : non quantifié (pas de documentation mais plausible). • Morsure : non quantifié (1 cas rapporté non professionnel). • Risque selon le type de liquide biologique : • prouvé : sang ; • possible : liquide biologique contenant du sang, sperme, sécrétions vaginales, salive ; • nul : urines et selles.

15. TEXTES OFFICIELS ET RECOMMANDATIONS ACTUELLES • Circulaire du 03/08/89. • Lettre ministérielle du 09/10/89. • Arrêté du 18/01/93. • Décret du 04/05/94. • Circulaire du 03/03/95 (indemnisation). • Note d’information du 25/10/95. • Note d’information du 28/10/96. • Circulaire 1999/680 du 8 décembre 1999. • Circulaire 2003/165 du 2 avril 2003.

16. AES - CONDUITE A TENIR (1) • Traiter l’accidenté : • paludisme, • brucellose, • infection Coxiella. • Risque avec d’autres viroses : • arbovirose, • VHB (1 % d’échec en cas de vaccination...).

17. AES - CONDUITE A TENIR (2) • En cas de coupure ou piqûre septique : • lavage immédiat à l’eau et au savon antiseptique (Bétadine scrub ou Hibiscrub) ; • désinfection, trempage pendant au moins 5 minutes : • alcool à 70° ; Bétadine dermique ; • Hibitane champ alcoolique ; soluté de Dakin ; • Chlorhexidine alcoolique à 0,5% ; • eau Javel diluée (1 berlingot dans 750 ml, dilué ensuite 10 fois). • En cas de projection de sang ou de produit biologique sur muqueuse ou conjonctives : • rinçage à l’eau courante pendant 10 minutes ; • Dacryosérum.

18. AES - CONDUITE A TENIR (3) • Selon le patient source : • connu et VIH - : pas d’inquiétude (primo-infection); • connu et VIH + : discussion pour trithérapie ; • connu et VIH séro-inconnu : en urgence après l’accord du patient VIH, VHB, VHC ; • inconnu : aiguille dans un sac.... discussion.

19. AES - CONDUITE A TENIR (4) • Pour l’accidenté : • déclaration d’accident du travail (sous 24h en privé, 48 h en secteur public) ; • déclaration épidémiologique au sein de l’établissement ; • déclaration de toute séroconversion sous 48 h au médecin conseil Sécurité Sociale ; • dans les 8 jours après l’accident (sérologies VIH, VHB, titrage anti HBs, VHC avec TGP ou ALAT) ; • suivi VIH, VHB et VHC; • PCR - VHG et TTV, si ì des ALAT avec sans séroconversion VHC et VHB (pas dans la loi). • faire aussi sérothèque à J0 (pas dans la loi).

20. Suivi du VIH • Avec une prophylaxie : • sérologies VIH : J0, M2*, M4 et M6. • AG p24 : M1* après arrêt des ARV (ou ARN plasmatique). • NFP, créatininémie, ASAT, ALAT, amylasémie. • Sans prophylaxie : • sérologies VIH : J0, M1*, M3 et M6. • AG p24 : M1* après l ’AES. • * M1 ou S03.

21. Suivi du VHC • Sérologie VHC : J0, M3 et M6. • PCR ARN du VHC : tous les mois pendant 3 mois, si risque élevé (CV élevée et/ou gros inoculum ou VHC inconnu). • ALAT: • risque élevé : tous les 15 j pendant 2 mois puis tous les mois jusqu ’à M6. • risque faible : tous les mois pendant 3 mois puis M3 et M6.

22. Suivi du VHB • Sérologies VHB : J0, M3 et M6. • ALAT : • Tous les 15 jours pendant 2 mois, puis tous les mois jusqu ’à M6. • 500 UI/5 ml en IM à J0 et M1 avec vaccination si pas d ’immunisation.

23. AES - CONDUITE A TENIR (5) • Pour l’accidenté : • Primo-infection à VHC : peg-interféron et ribavirine mais pas de prophylaxie; • Immunoglobulines anti-HBs pour le VHB; • Autres prophylaxies: • paludisme, • brucellose, • coxiellose...

24. Circulaire 2003-165 du 2 avril 2003.CISIH de Lyon (juillet et septembre 2003) http://www.infectiologie.com/public/documents/officiels/aesci020403.pdf

25. Expositions professionnelles

26. Source VIH séropositive • Piqûre avec aiguille IV ou IM : T rec • Avec aiguille à suture, IM ou SC : T rec • Coupure par bistouri : T rec • Exposition cut ou muq ou contact quantité importante de sang sur muqueuse ou peau lésée : T rec si exposition > 15 minutes • Morsures, griffures, sang sur peau saine, autres liquides bio sans sang, quelques gouttes de sang sur muq ou peau lésée : T non rec.

27. Source VIH inconnue • Piqûre avec aiguille IV ou IM : T rec si risque • Avec aiguille à suture, IM ou SC : T non rec • Coupure par bistouri : T non recommandé • Exposition cut ou muq ou contact quantité importante de sang sur muqueuse ou peau lésée : T non rec si exposition > 15 minutes • Morsures, griffures, sang sur peau saine, autres liquides bio sans sang, quelques gouttes de sang sur muq ou peau lésée : T non rec.

28. Expositions sexuelles

29. Source VIH séropositive • Rapport anal : T recommandé • Réceptif : 0,3-3% (Probabilité de Transmission par Acte Sexuel) • Insertif : 0,01-0,18%. • Rapport vaginal : T recommandé • Réceptif : 0,05-0,15% (PTAS) • Insertif : 0,03-0,09%. • Rapport oral : PTAS non quantifiée, traitement à évaluer au cas par cas.

30. Source VIH inconnue • Rapport anal : T recommandé si source à risque. • Rapport vaginal : T recommandé si source à risque. • Rapport oral : PTAS non quantifié, T à évaluer au cas par cas. • Source à risque : IVDA, pratiques sexuelles à risque, vit dans une communauté à risque.

31. Expositions par partage de matériel d’injection

32. Source VIH séropositive • Partage de seringues/aiguilles : PT 0,67% (Probabilité de Transmission), T recommandé. • Partage du reste de matériel : PT non quantifiée, T recommandé.

33. Source VIH inconnue • Partage de seringues/aiguilles : Traitement recommandé. • Partage du reste de matériel : T non recommandé.

34. Autres expositions

35. Source VIH séropositive • Contact avec quantité importante de sang sur muqueuse ou peau lésée : PT à 0,006-0,19%, traitement recommandé si exposition de plus de 15 minutes. • Morsures, griffures, sang sur peau saine, autres liquides bio sans sang, quelques gouttes de sang sur muq ou peau lésée : T non recommandé.

36. Source VIH inconnue • Piqûre avec aiguille abandonnée : traitement non recommandé. • Contact avec quantité importante de sang sur muqueuse ou peau lésée : traitement non recommandé. • Morsures, griffures, sang sur peau saine, autres liquides bio sans sang, quelques gouttes de sang sur muq ou peau lésée : traitement non recommandé.

37. INTERET DES THERAPEUTIQUES • Modèles expérimentaux. • Cardo (ICCAC 94) : • étude cas contrôle, • OR à 5,9 (AZT - rien). • MMWR 95 - BEH 04/96 : • cas des USA (01/88 à 08/94), • cas de France à partir de 90, • cas de GB à partir de 89, soit 31 cas et 679 témoins • les facteurs de risque : • grande quantité de sang ; • patient source au stade sida ; • l’AZT diminue de 79 % le risque de séroconversion.

38. Prophylaxie du VIH • Délai : <4 heures, maxi 48 heures. • Femme enceinte: médecin référent. • Durée : 28 jours (sexe protégé pdt 6M). • Combivir (1-0-1), Viracept (5-05). • Combivir (1-0-1), Kaletra (3-0-3). • Interactions médicamenteuses (liste jointe). • Informations de l ’accidenté (notice jointe).

39. Clerici, JAMA,1994;271:42-6 • 8 accidentés (7 piqûres, 1 blessure) avec patients VIH+. • Activité in vitro des CD4, par production d’IL2, en présence de 5 antigènes différents d’enveloppes de VIH1 et d’antigènes grippaux. • Tous les accidentés sont restés VIH-. • Recherche par PCR d’ADN viral du VIH-. • 9 accidentés avec des patients VIH-.

40. Meyohas, Lancet,1995;345:1634-5 • AES le 10/05/1993. • VIH-, à J0, M3 et M6 (pas d’AZT). • Primo-infection symptomatique début novembre 93. • Nasba VIH1 positif le 13/11/1993. • VIH+ le 18/01/1994.

41. Ridzon, NEJM,1997,336;13:919-22 • AES en 07/90 avec un patient sida. • Pas de prophylaxie par AZT. • Cytolyse hépatique à M8. • Séroconversion pour le VHC à M13,5. • Séroconversion pour le VIH à M9,5. • Décès à M28 d’une cirrhose. • VIH et VHC sont génotypiquement identiques à ceux du patient source.

42. CONCLUSIONS • Intérêt +++ de lutter contre les AES. • Formation / Travail en équipe / Service d’Urgences. • Convaincre les médecins, chirurgiens de l’intérêt de la démarche. • Le chef d’établissement est responsable : coopération indispensable.

43. Bibliographie • http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/delfraissy/index.htm • http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/delfraissy_2004/rapport.pdf • http://www.infectiologie.com/public/documents/officiels/aesci020403.pdf