ADVANCED CHRONIC KIDNEY DISEASE OR END-STAGE RENAL DISEASE

1. REVIEW ADVANCED CHRONIC KIDNEY DISEASE OR END-STAGE RENAL DISEASE CARE OF THE CRITICALLY ILL PATIENT Mª Luisa Garnica Álvarez MIR Nefrología

2. introducción • El número de pacientes con ERC y ERCT se ha multiplicado en los últimos años • Entre la población adulta hasta un 7,8 % padecen de ERC estadio III-IV y un 0,2 % presentan ERCT • En pacientes diabéticos está cifra aumenta hasta un 21,3% y hasta un 30,1% entre los que padecen de enfermedad cardiovascular • Requieren ingresos en UCI con mayor frecuencia

3. Erc EN uci • Mayor mortalidad, asociada principalmente a la mayor comorbilidad que presentan • Pacientes críticos con ERC avanzada tienen mucho mejor pronóstico que pacientes críticos que desarrollan AKI • Ingresan en UCI con diagnósticos similares. la sepsis y los eventos cardiovasculares causas + frecuentes • Importante conocer los principales cambios en cuanto al manejo de estos pacientes

4. INDICE • Control de la volemia • Uso de diuréticos • Evitar nefrotóxicos • Alteraciones hidroelectrolíticas • Terapia sustitutiva renal y acceso vascular 6. Pruebas de imagen 7. Ajuste de fármacos

5. CONTROL DE LA VOLEMIA • Múltiples estudios han intentado definir el volumen óptimo para el manejo de los pacientes críticos sin éxito( sobre todo en sepsis, SDR, trauma…) 1. La hipovolemia e hipotensión son factores de riesgo para el deterioro renal EVITAR La repleción de volumen es una medida preventiva contra la hipoperfusiónrenal y la nefrotoxicidad 2. CAUTELA EN PACIENTES RENALES. Monitorización hemodinámica, ya que un balance hídrico positivo se asocia con un aumento de la mortalidad. • Recomiendan • Terapia de repleción más agresiva al inicio del cuadro ( prevenir) • Daño renal establecido: CUIDADO, una vez se consigue buen estado hemodinámico restricción hídrica, uso de diuréticos o terapia sustitutiva renal • Aminas si necesario (TAM>65 mmHg). No se recomienda dopamina 3.CRISTALOIDES (S.Salino, bicarbonato…)

6. Volemia: Pacientes en diálisis • PACIENTES EN HEMODIÁLISIS • Mínima o nula función renal residual ( en su mayoría pacientes anúricos). • La diálisis es la encargada de eliminar Na y H2O • La HTA en estos pacientes suele ser reflejo de sobrehidratacióny responde a la UF • El peso seco habitual del paciente no es aplicable al paciente critico • Especial cuidado en estos pacientes. Más expuestos al desarrollo de EAP • PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL • Mantienen un cierto grado de función renal residual • No es recomendable esta terapia en pacientes en UCI

7. Uso de diuréticos • Es práctica habitual el uso de diuréticos a dosis altas en la IR oligúrica con el fin de convertirla en no oligúrica, de mejor pronostico. • La furosemida aumenta la diuresis pero no tiene efecto en recuperación renal, necesidad de TRS ni supervivencia. • Actualmente se recomienda el uso para el control el mejor control de la volemia, siempre con dosis adecuadas ( no más de 1g/día)

8. ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS • HIPERPOTASEMIA: • Limitar entradas con la dieta • Medidas farmacológicas • Terapia dialítica • HIPONATREMIA ( relación volumen) • HIPOCALCEMIA • Pueden ser necesario su reposición • HIPERFOSFATEMIA

9. TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA • NO EXISTEN ESTUDIOS QUE DEMUESTREN SUPERIORIDAD DE LA TERAPIA SUSTITUTIVA RENAL CONTINUA A LA HD INTERMITENTE • Misma mortalidad • VENTAJAS DE TERAPIA CONTINUA • Menos hipotensiones intradiálisis • Mejor manejo de volumen • Permite adecuada nutrición • Pacientes inestables hemodinámicamente

10. GUIAS KDIGO: • Inestabilidad hemodinámica • Acidosis persistente • Sobrecarga importante de volumen

12. Acceso vascular • PRESERVAR ACCESO VASCULAR: • Examinar el acceso, descartar presencia de signos de infección • Proteger el brazo de la FAV o protésica ( no tomas de TA ni venopunción ), así como las venas centrales de ese lado. • No es recomendable el uso de CVC en la v. subclavia o el uso de PICC. Evitar si es posible. • En las terapias continuas lasFAVs o protésicas son inadecuadas. • Se recomienda el uso de catéter temporal o definitivo (>1-3 sem) si es posible. Los catéteres no deben ser utilizados para nada aparte de la conexión al circuito de HD • Se recomienda colocación del catéter en v.yugularinterna derecha

13. Prueba de imagen (contraste) • Nefropatía inducida por contraste (NIC) 3ª causa de IRA intrahospitalaria • Alteración de la función renal que aparece entre los 2-5 días posteriores al contraste yodado. • ETIOLOGIA: VC con hipoperfusión renal + toxicidad directa túbulo renal • Valorar otras pruebas de imagen • Valorar riesgo- beneficio en pacientes con FG < 30-35 ml/min/m2. • Solo si es estrictamente necesario, pudiendo cambiar la actitud terapéutica y con ello el pronóstico

15. Nefropatía por contraste • PREVENCIÓN DE LA NEFROPATIA POR CONTRASTE • 1º Medio de contraste: Contrastes no iónicos e iso o hipoosmolares producen menor toxicidad. Hiperosmolares no recomendables • 2º Expansión con volumen: papel muy importante, antes y después del procedimiento. S. salino isotónico o bicarbonato . (controversia) 1ml/kg/h 12h antes y después • 3º N-acetilcisteina 1200 mg día antes y después • 4º Hemodiálisis y hemofiltración: NO ha demostrado tener utilidad • 5º Evitar : AINEs, fármacos nefrotóxicos, metformina

17. CONCLUSIONES • Control de la volemia • Uso de diuréticos • Evitar nefrotóxicos • Alteraciones hidroelectrolíticas • Terapia sustitutiva renal y acceso vascular 6. Pruebas de imagen 7. Ajuste de fármacos