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L’aide au sevrage tabagique. Peter Selby MBBS, CCMF, M.Sc.S, ASAM Professeur agrégé, Université de Toronto Chef de clinique, Programme de prévention des dépendances, CAMH Chercheur principal, OTRU. Conflits d’intérêt. Subventions/soutien à la recherche :
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L’aide au sevrage tabagique Peter Selby MBBS, CCMF, M.Sc.S, ASAM Professeur agrégé, Université de Toronto Chef de clinique, Programme de prévention des dépendances, CAMH Chercheur principal, OTRU
Conflits d’intérêt • Subventions/soutien à la recherche : • CAMH, Health Canada, Smoke Free Ontario, PHM, ICRCT, IRSC • Alberta Health Services, Vancouver Coastal Authority • Pfizer Canada, OLA, ECHO, NIDA, SCC, ACO • Bureau des conférenciers/honoraires : • Schering Canada, Johnson & Johnson Consumer Health Care Canada • Pfizer Inc. Canada, Pfizer Inc., Sanofi-Synthelabo Canada, • GSK Canada, Genpharm Canada, Prempharm Canada, NABI Pharmaceuticals • Honoraires de consultation : • Schering Canada, Johnson & Johnson Consumer Health Care Canada • Pfizer Inc. Canada, Pfizer Inc., Genpharm Canada • Prempharm Canada, NABI Pharmaceuticals, V-CC Systems Inc. • eHealth Behaviour Change Software Co. • Financement des activités de recherche : Schering Canada (formation à l’utilisation de la buprénorphine, 2000) • Aucun financement par l’industrie du tabac, des boissons alcoolisées et de l’agro-alimentaire
Avis de non-responsabilité • Les informations thérapeutiques présentées ici sont fournies à des fins pédagogiques uniquement. • La décision de prescrire ou d’administrer un traitement particulier doit être prise par des professionnels de santé qualifiés et formés. • Les catégories de professionnels autorisés à prescrire ces traitements varient d’un pays à l’autre et d’une région à l’autre. • Aucune promotion d’une méthode particulière de la part de l’intervenant ou du promoteur ne saurait être inférée.
Pourquoi arrête-t-on de fumer ? • Effets sur la santé • Coût • Pression sociale
À quel âge arrête-t-on de fumer ? • En général au cours de la trentaine et de la quarantaine • Arrêt à 30 ans = espérance de vie normale • Arrêt à 40 ans = gain de 9 années AVAQ • Arrêt à 60 ans = gain de 3 années AVAQ • Certains n’arrêtent jamais et décèdent d’une maladie liée au tabagisme. • Rappelez aux fumeurs qu’il n’est jamais trop tard pour arrêter ! Source : Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172 (11), 837-844. (commentaire invité) ; Doll et al. (2004). BMJ, 328(7455):1529–1533.
Premier cadre d’intervention efficace • A = Ask : interroger tous les fumeurs sur leur consommation de tabac au cours des six derniers mois. • A = Advise : conseiller à chaque fumeur d’arrêter le plus tôt possible. • A = Assess : évaluer leur volonté d’arrêter le tabac. • A = Assist : les aider par une psychothérapie et/ou la prescription de médicaments. • A = Arrange : organiser le suivi Sources : Département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis. (2008). Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Dependence Update. Extrait de http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf
Deuxième cadre d’intervention efficace • A = Ask : interroger sur la consommation de tabac • W = Warn : avertir les patients fumeurs qu’ils présentent un risque de 50 % de décéder d’une maladie induite par le tabagisme s’ils continuent de fumer • A = Advise : souligner que l’arrêt du tabac réduit considérablement ce risque (de 25 % à un âge avancé, voire beaucoup plus avant 40 ans) • R = Refer : orienter vers un centre de sevrage ou une ligne téléphonique d’aide à l’arrêt du tabac • D = Do it again : répéter le processus jusqu’au sevrage
Comment arrête-t-on de fumer ? • Réglementation accroissant la motivation pour arrêter de fumer • Arrêt spontané • Démarche d’arrêt par soi-même • Thérapie comportementale (de courte durée à intensive) • Lignes d’aide à l’arrêt du tabac • Groupes de soutien • Interventions individuelles • Aides pharmacologiques au sevrage Source iconographique : iStockphoto.com
Niveaux d’intervention Sources textuelles : Piper et al. (2009). Archives of General Psychiatry, 66, 1253-1262; USDHHS, Clinical Practice Guidelines. (2008) ; source iconographique : Daniel Bachhuber. Creative Commons BY-NC-ND. http://www.flickr.com/photos/danielbachhuber/3228358059/in/photostream/
Interventions d’arrêt par soi-même • Revue systématique de 68 études • Effet cumulé statistiquement significatif de l’arrêt par soi-même par rapport à l’absence d’intervention (RR=1,21 ; IC à 95 %=1,05-1,39) • Aucun effet avéré de l’utilisation d’autres documents écrits dans le groupe témoin • Aucun bénéfice majoré des documents d’arrêt par soi-même par rapport à la psychothérapie individuelle ou au TSN • Bénéfice non négligeable de la personnalisation des documents (RR=1,31 ; IC à 95 %=1,20-1,42) • Potentiellement dû au contact accru entre le patient et le médecin Source : Lancaster & Stead. (2009). Cochrane Database of Syst Rev (3):CD001118.
Groupes d’aide à l’arrêt • Permettent au médecin d’élargir le champ d’intervention • Plus rentables que la psychothérapie individuelle • Forum d’échange des expériences, responsabilité vis-à-vis du groupe, encouragements des patients • Les fumeurs à un stade plus avancé dans le processus d’arrêt donnent l’exemple aux autres • Se familiariser à un cadre de relations sans tabac
Efficacité des groupes d’aide à l’arrêt • Revue systématique de 53 études • Probabilités d’arrêt quasiment doublées avec les programmes de groupe comparé à l’arrêt par soi-même (RR=1,98 ; IC à 95 %=1,60-2,46) • Les groupes sont plus efficaces que l’absence de traitement • Aucune différence de résultat notable entre la thérapie individuelle et la thérapie collective • Preuves limitées d’une réussite accrue par l’association de la thérapie collective à d’autres méthodes Source : Lancaster & Stead. (2009). Cochrane Database of Syst Rev (3):CD001118.
Thérapie comportementale individuelle • Revue systématique de 30 études incluant plus de 7 000 participants • La psychothérapie individuelle a été plus efficace qu’une intervention comportementale minimale dans l’arrêt à long terme (RR=1,39 ; IC à 95 %=1,24-1,57) • Aucune différence entre la thérapie intensive et le conseil minimal • Aucune différence entre les méthodes de psychothérapie d’intensité similaire • Preuve partielle de l’efficacité de la psychothérapie individuelle associée au TSN (RR=1,27 ; IC à 95 %=1,02-1,59) Source : Lancaster & Stead. (2005). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD001292.
Intensité et durée de contact • Fonction du type de traitement • Tous les patients ne requièrent pas une intervention intensive • Un doublement de l’intensité n’entraîne pas une multiplication par deux des taux d’arrêt Sources : Département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis. (2008). Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Dependence Update. Extrait de http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf
Intensité et durée de contact • Ressources disponibles à prendre en compte Sources : Département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis. (2008). Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Dependence Update. Extrait de http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf
Lignes d’aide à l’arrêt du tabac • Les lignes téléphoniques d’aide à l’arrêt du tabac peuvent apporter un soutien au sevrage comme suit : • Dépliants envoyés par la poste • Messages enregistrés • Consultations téléphoniques • Rappels de suivi • Accès à la pharmacothérapie Source iconographique : iStockphoto.com
Efficacité des lignes d’aide à l’arrêt du tabac • Revue systématique de 8 études, données regroupées provenant de 18 500 participants • Le suivi psychologique avec rappel a été bénéfique par rapport au traitement témoin (RC=1,41 ; IC à 95 %=1,27-1,57) • Relation dose-réponse non négligeable (potentiellement due à une motivation accrue) • Preuves insuffisantes pour identifier des différences entre les types de soutien Source : Stead et al. (2007). Tob Control, 16(I):13-18.
Interventions pharmacologiques • Peuvent accroître la motivation pour arrêter ou tenter d’arrêter de fumer • Peuvent augmenter la confiance en soi lors de la tentative d’arrêt • Effet dissuasif sur le tabagisme • Réduction avant arrêt complet • Maintien, prévention des rechutes • Le type de traitement dépend du patient
Traitements validés de la dépendance tabagique • Traitements de première intention • Timbre à la nicotine • Gomme à mâcher à la nicotine • Inhalateur de nicotine • Pastille de nicotine • Spray nasal à la nicotine • Bupropion • Varénicline Source iconographique : iStockphoto.com
Pharmacothérapie du sevrage tabagique Sources : [1] Le Foll & George. (2007). CMAJ, 177(11): 1373-1380; [2] e-CPS [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Pharmacists Association; c2007, cité le 14 sep. 2011, disponible sur : http://www.e-cps.ca; [3] Stead et al. (2008). Cochrane Database of Syst Rev (1): CD000146; [4] Hughes et al. (2007). Cochrane Database of Syst Rev (1):CD000031; [5] Cahill et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD006103
Traitement de substitution nicotinique • Traitement de substitution nicotinique • Apport en nicotine pour contribuer à réduire les symptômes de sevrage et les envies de fumer • Absence de substances toxiques comme celles contenues dans les cigarettes • Taux d’arrêt presque multipliés par deux • Efficacité maximale en association avec la psychothérapie • Utilisés pour aider à “réduire” la consommation de tabac • Instauration possible avant la date d’arrêt complet • Une intervention comportementale peut être plus efficace chez les patients fumant 10 cigarettes ou moins par jour ou chez les fumeurs occasionnels Source : Stead et al. (2008). The Cochrane Collaboration, (1):CD000146
Pharmacothérapie • Bupropion • Antidépresseur • Double quasiment les probabilités d’arrêt du tabac (RR=1,69 ; IC à 95 %=1,53 à 1,85) • Absence de preuve d’une efficacité accrue de l’association du Bupropion au TSN • Diminution avérée de la prise de poids associée à l’arrêt du tabac • Contre-indications (liste non exhaustive) : antécédents de crises d’épilepsie, trouble alimentaire actif, IMAO, hypersensibilité au Bupropion Source : Hughes et al. (2007). Cochrane Database of Syst Rev (1):CD000031.
Pharmacothérapie • Varénicline • Réduit les symptômes de sevrage et les envies de fumer • Élimine le plaisir procuré par le tabagisme • Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques à l’acétylcholine α42 • Efficacité à long terme • Sécurité plus ou moins controversée • Une revue systématique de 14 études a mis en évidence son efficacité par rapport au placebo (RR=2,27 ; IC à 95 %=2,02-2,55) • Bénéfice non négligeable par rapport au TSN (RR=1,13 ; IC à 95 %=0,94-1,35) et au bupropion (RR=1,52 ; IC à 95 %=1,22-1,88). Sources : Cahill et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD006103; Cahill et al. (2012). Cochrane Database of Syst Rev (4):CD006193.
Traitements de seconde intention • Utilisation à l’entière discrétion du médecin (en cas d’échec des traitements de première intention) • Non approuvés comme aides au sevrage tabagique • Clonidine • Antihypertenseur • Contribue à réduire les symptômes de sevrage • Nortriptyline • Antidépresseur • Deux études ont démontré des taux d’abstinence accrus
Qu’en est-il du tabac à chiquer ? • Les interventions comportementales semblent augmenter les taux d’arrêt • Bénéfice majoré des consultations téléphoniques et de l’interrogatoire oral • Résultats négatifs avec le timbre à la nicotine et le Bupropion pour l’arrêt à long terme, mais bénéfice non négligeable à court terme • La Varénicline pourrait s’avérer bénéfique chez les consommateurs de snus (tabac suédois)* *Source : Ebbert et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD004306.
Qu’en est-il du narguilé ? • Aucune étude démontrant l’efficacité d’une intervention particulière • Étude de l’effet de la thérapie comportementale
Perspectives thérapeutiques • Vaccins : prévenir le passage de la nicotine dans le cerveau • Stimulation magnétique transcrânienne • Cytisine Sources textuelles : Ottney. (2011). Pharmacotherapy, 31(7), 703-713; Brody & Cook. (2011). Biol Psychiatry, 70, 702-703; West et al. (2011). New England Journal of Medicine, 365, 1193-1200 ; source iconographique : iStockphoto.com
L’aide au sevrage tabagique Si vous avez aidé deux patients à arrêter de fumer, vous avez sauvé au moins une vie. Source textuelle : Cohen et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11), 837-844. (commentaire invité) ; source iconographique : iStockphoto.com