CONSEIL MINIMAL et AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE

1. CONSEIL MINIMAL et AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE Dr Gérard Peiffer Pneumologue Tabacologue CHR METZ THIONVILLE Hôpital Bon-Secours Metz D’après une présentation des Dr H H.Abdennebi et N.Wirth Nancy peifferg@aol.com

2. 66 000 MORTS ATTRIBUÉES au tabacen FranceRisques :- durée+++-quantité Cancer bronchique  Maladies cardiovasculaires Maladies appareil respiratoire Autres cancers  Autres maladies Cancer bouche, pharynx, larynx et æsophage D’après C. Hill et al, BEH n°15 ; 2003

3. Le TABAGISME est un COMPORTEMENT

4. Le Fumeur atteint de BPCO : • Mode inhalatoire différent (Medici et al. Am RevRespir Dis 1985) • Consommation élevée et ancienne (Chatila WM et al. Chest 2004) • Dépendance importante (Jimenez-Ruiz C et al. Chest 2001) • Sédentarité plus fréquente (Sherman SE et al. J RehabilResRev 2003) • Niveau socio-économique plus bas (Prescott E EurRespir 2003) • Niveau intellectuel ou de formation plus bas (Monninkhof E . Patient EducCouns2004) • Ambivalence vis-à-vis de la décision d’arrêt • Fumeur avec comorbiditéanxio-dépressive • Vulnérabilité plus importante de la femme avec sevrage plus difficile • Coaddiction tabac + alcool (et/ou cannabis)

5. Sevrage tabagique :Recommandations et consensus • - Conférence de consensus 1998 • - Afssaps 2003 • http://www.splf.fr/s/IMG/pdf/tabreco.pdf • - Grossesse et tabac 2004 • http://www.splf.org/s/IMG/pdf/reco-2.pdf • - Tabagisme péri-opératoire 2005 • http://www.sfar.org/article/151/tabagisme-perioperatoire-ce-2005 • - HAS 2007 : http://www.has-sante.fr • - Recommandations BPCO SPLF 2010 : 3 pages sur le sevrage tabagique Conférence de consensus 1998 Editions EDK

6. Le conseil minimal Le patient fume-t-il ? Oui Non Le patient veut-il arrêter ? Le patient a-t-il fumé ? Non Oui Oui Non Stratégie de prévention de la rechute Fournir un traitement efficace de la dépendance Stimuler la motivation à s’arrêter de fumer Pas de prise en charge nécessaire • . • 1- AFSSAPS. Les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non-médicamenteuses de l’aide à l’arrêt du tabac. Recommandations de Bonnes Pratiques. Argumentaire. Mai 2003

7. Phases du sevrage tabagique • Avant l’arrêt : • Evaluation de la motivation à l’arrêt et son renforcement • Dépendances (Fagerström), co-addictions • Comorbidités (questionnaires H.A.D. et/ ou BECK) • 2. Au moment de l’arrêt : aide au sevrage • - les traitements nicotiniques (TNS), • - le bupropion (Zyban®), • - la varénicline (Champix®) • - les thérapies cognitives et comportementales (TCC) • 3. Après l’arrêt : suivi prolongé, prévention des rechutes

8. Les stades de préparation à l'arrêt du tabac : Ne recommence pas 40-60 % Maintien Fumeur satisfait Recommence Arrête Rechute Action 15-30 % 30-40 % Essaie d’arrêter Envisage de s’arrêter Préparation Décide de s’arrêter Pré-reflexion Réflexion Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102

9. ENTRETIEN DE MOTIVATION (1) • La technique est appropriée pour les fumeurs hésitants. • Pondération des arguments positifs et négatifs : peser les éléments pour et contre la poursuite du tabagisme (balance) • L’entretien motivationnel permet au patient d’exprimer ses problèmes et ses craintes (problème de santé, symptômes de sevrage, prise de poids, stress). • BUTS : AMENER LE SUJET • à parler de sa vision du problème, • à prendre des décisions, • à explorer et résoudre son ambivalence.

10. Inconvénients Avantages • - conséquences sur la santé • - conséquences sur la santé des autres • - coûts, etc... • Permet le : • - contrôle du stress • - contrôle des émotions négatives • - troubles de concentration • - situations sociales • - contrôle du poids, etc... Exemple : Balance décisionnelle : poursuite / arrêt Poursuite du tabagisme

11. Les COMPOSANTES de la MOTIVATION(2) • l’ambivalence: présence simultanée de 2 attitudes opposées (conflit intérieur) Perception des avantages et des inconvénients • à continuer de fumer • à arrêter de fumer • le locus de contrôle interne ou externe • l’ efficacité personnelle, la confiance en ses capacités à réussir • l’influence de l’environnement fumeur ou non fumeur • la publicité • l’environnement social, culturel…

12. Evaluer la motivation : Echelle visuelle analogique Questionnaire de : Richmond http://www.tabac-info-service.fr/data/pdf/Richmond.pdf QMAT (Lagrue et Légeron) : http://www.addica.org/page23267.asp Renforcer la motivation : Par la technique de l’entretien motivationnel Peut augmenter quand le traitement est efficace Une faible motivation peut être associée parfois à des taux d’abstinence continue élevés Aubin HJ. Courrier des addictions 2001 ;3 :117-18 Richmond RL and al Addiction. 1993 88 :1127-35. Lagrue G, and al. Alcoologie et Addictologie 2002 ; 24 (1) : 33-37.

13. DIMENSIONS MESURABLES du COMPORTEMENT TABAGIQUE • Le statut tabagique : quantité, type, inhalation • Évaluation de la motivation maturité de la motivation • Évaluation de la dépendance(test de Fagerström) • Mesure du monoxyde de carbone (CO) dans l’air expiré • Évaluation des habitudes tabagiques (test de Horn) • Comorbidités anxio-dépressives( test HAD) • Recherche de co-addictions (alcool, cannabis…)

14. Seuls 3 à 5 % des fumeurs s’arrêtant sans aide† réussissent à s’abstenir à long terme(† sans aide = sans recevoir de traitement actif tel qu’il est défini par le US Public Health Service) La plupart des rechutes ont lieu dans les 8 premiers jours Sevrage tabagique sans aucune aide : 100 *Les courbes représentant les fumeurs non traités qui rechutent dans les 6 mois après leur tentative d’arrêt proviennent de plusieurs études. 80 Pourcentage d'abstinents 60 40 20 0 0 50 100 150 200 Temps avant rechute (j) * Hughes J et al. Addiction. 2004;99:29–38.

15. ≥ 8 semaines Traitements de substitution nicotinique TSN • Réduit le craving ( envie) et le syndrome de manque • Réduit l’effet de récompense du tabagisme • La dose de nicotine obtenue par TNS est plus faible et administrée plus graduellement que lors de la consommation de tabac, diminuant la possibilité de dépendance options patch gomme, inhaleur, pastille, microtablette Spray buccal, sachets Absorption intermédiaire Absorption rapide Absorption lente Silagy C et al (2004). Cochrane Database Syst Rev: CD000146

16. Nicotinémies après utilisation de cigarette ou de TSN : 14 12 10 8 Cigarette Gomme 4 mg Gomme 2 mg Inhaleur Spray nasal Patch Nicotinémie ( ng/ml ) 6 4 2 0 5 10 15 20 25 30 Minutes Balfour DJ & Fagerström KO. Pharmacol Ther 1996 72:51-81.

17. BPCOLung Health Study • Parmi 1722 fumeurs qui continuent à fumer un an, • 27% fument la même quantité • 43% fument 1-49% de cigarettes en moins • 30% fument moins de la moitié • Les participants qui ont réduit leur consommation utilisent des substituts nicotiniques Lebargy F Entretiens du Carla 2001 Hughes JP, Nicotine and Tobacco Research, 2004, 6, 275-80

18. TSN médicaments actualisés ou stratégies nouvelles : • Patch fortement dosé (25mg) 2009. McNeil Ltd • Plus efficace chez les fumeurs fortement dépendants • Déjà commercialisé dans certains pays • Des TSN à délivrance rapide • Diminution du craving plus rapide • Spray buccal, sachets : déjà commercialisés (ex: Zonnic/ NICONOVUM) • Nouvelles stratégies : • - Pré-traitement par TSN • - Réduction du tabagisme d’au moins 50 % avec TSN pour éviter le phénomène de compensation Moore and al. BMJ. 2009 Apr 2;338 Shiffman S.,and al Am J Prev Med. 2009 Feb;36(2):96-104

19. ZYBAN LP (Bupropion) Cp de 150 mg • Indication: adulte ( > 18 ans) dépendant à la nicotine • Posologie : 150 mg par jour pdt 6 jours puis 300 mg par jour en 2 prises espacées de 8 heures, à partir du 7ème jour • Contre-indications : • ATCD ou risques de convulsions (sevrage alcool,BZD…) • Troubles bipolaires, tumeur du SNC. • Effets secondaires : • Céphalées, tremblements, troubles de la concentration, dépression…

20. Consommation de tabac (n=204) Placebo Bupropion 300 mg/j Suivi Screening (n=200) S52 S26 S39 S-1 S0 S1 S2 S12 12 semaines de traitement Conseil individuel bref à chaque visite Bupropion et BPCO : • n = 404 fumeurs BPCO = Stade I et II (ATS) • Fumeurs  15 cig./j. 55 % hommes 45 % femmes Moyenne : 50 PA • Fagerström moyen : 7 • Utilisation antérieure : de patchs : 49 % , de gommes : 34 % Tashkin D, Lancet 2001, 357, 1571-5

21. Placebo Bupropion Taux de prévalence ponctuelle des arrêts % 40 * 35 * * * * 30 25 23 % 20 16 % 15 10 *p < 0,05 5 0 S26 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S10 S12 Bupropion et BPCO : Tashkin D.P.

22. Varénicline CHAMPIX • Agoniste sélectif partiel des récepteurs nicotiniques de type apha 4 bêta 2 • Soulage les effets de manque tout en inhibant les effets renforçants de la nicotine • 2ème intention (après échec d’un tt nicotinique) • TT de 12 semaines (0.5 mg puis 0.5 mg x 2 puis 1 mg x 2) • Date d’arrêt complet dans les 14 jours. • Possibilité de prescrire un tt complémentaire de 12 semaines si arrêt obtenu. • Vigilance quant au risque de Sd dépressif

23. Le maximum d’efficacité est atteint entre la 8° et la 12° semaine de traitement : Abstinence ponctuelle Jorenby, D. E. et al. JAMA. 2006;296:56-63.

24. Etude BPCO :Taux d’abstinence continu† Varenicline(n=248) OR: 8.40 (95% CI: 4.99,14.14) Placebo (n=251) P<0.0001 50 42.34 OR: 4.88 40 (95% CI: 2.75, 8.65) P<0.0001 OR: 4.04 30 (95% CI:2.13, 7.67) 25.81 Continuous Abstinence,% P<0.0001 18.55 20 † Note: An expanded logistic regression model also containing the treatment by center interaction for the primary and key secondary endpoints resulted in no significant interaction (p-value > 0.05), thus, supporting the generalization of the combined results across the investigative centers 8.76 10 7.17 5.58 0 Weeks 912* Weeks 924 Weeks 952 *Primary endpoint D P. Tashkin, MD et al, poster CHEST Congress 4 nov 2009

25. ≥ 4 semaines Aides psychologiques - TCC • Buts : • Augmenter la motivation à rester abstinent • Maximiser le savoir-faire et la capacité de self-contrôle • Optimiser l’effet des aides pharmacologiques +++ • Prévenir les rechutes options Face à face Groupe West R and Shiffman S (2007). Smoking Cessation (2nd ed). Oxford: Health Press

26. TCC : apprentissage de différentes stratégies • Le programme de TCC • Détermination des situations à haut risque • Se préparer à l’arrêt du tabagisme. • Gérer ses envies de fumer et les pensées • de tabac. • Etablir un plan d’action pour gérer une urgence de « faux pas ». • Nécessité d’une formation en TCC +++ P. Guichenez Rev. Mal. Respiratoires 2007, 24, pp. 171-182

27. 8 Exemple de suivi en MG : • Les malades les plus sévères nécessitent 5 (ou 6) consultations pour accompagner le sevrage : J0, J7, (J14), J28, 2 mois, 3 mois. • Après la consultation initiale chaque consultation prendra en compte : • - Prise de substitution nicotinique prescrite où à la demande : (pastille , gomme 2mg, cigarette) • --> Adaptation de dose • - Poids - appétit - grignotage --> adapter nutrition • - Sommeil- irritabilité- trouble de concentration - anxiété- dépression • - Constipation • - Bénéfices de l’arrêt : effets positifs de l’arrêt (satisfaction, diminution de la toux, goût retrouvé)

28. Rechute : un événement statistiquement quasi systématique causes principales D’après G. Lagrue cité par C. de Bournonville. CHU Rennes

29. Traitements non recommandés pour le sevrageAfssaps 2003 • Clonidine antidépresseurs tricycliques, buspirone (BUSPAR) • IRS : DEROXAT, PROZAC, ZOLOFT • Anorexigènes, bêta-bloquants, Nicoprive, caféine/ éphédrine, cimétidine, lobéline , homéopathie, méprobamate, BZD, ondansétron, vaccinothérapie, acétate d’argent • Acupuncture • Autres : • mésothérapie • auriculothérapie • cigarettes sans tabac • Hypnose • Laser

30. Nouvelles aides : • Internet : programmes de soutien personnalisé • Les lignes téléphoniques : Tabac info Service • Les SMS pour arrêter de fumer • Free C et al. Tob Control 2009 Apr;18(2):88-91)  www.liferewardsdemo.eu/fr/ 39 89

31. Donner au fumeur son« âge pulmonaire » encourage le sevrage Schéma de Fletcher • Essai controlé 561 fumeurs • G 1 explication âge pulm. • G 2 témoin • A 1 an sevrage: • G 1 : 13,6% • G 2 : 6,4 % Parkes G BMJ 2008, 336:598-600.

32. A qui feriez vous le plus confiance pour arrêter de fumer ? Nair B Med J Aust. 2002;177 :681-2 cc • Etude australienne • 12 médecins et 1680 patients • Confiance dans la prise en charge évaluée par questionnaire post consultation • - “Formal dress” corrélé avec une meilleure confiance dans la prise en charge • - Ex : présence d’un anneau nasal défavorable • NND (number needed to dress)

33. Conclusions • - La plus puissante des interventions préventives • - Une bonne évaluation initiale • - Des traitements • - dose (ajustement, durée, plan de suivi écrit) • - prise en charge des effets secondaires éventuels • - Un suivi de qualité (prolongé) : craving • avec un accompagnement psychologique • L’arrêt du tabac n’est pas un long fleuve tranquille… • Pas d’échecs, que des succès différés….

34. 879 ex-fumeurs :se sentent-ils plus heureux depuis qu'ils sont abstinents ? • 4% de ces ex-fumeurs disaient être plus heureux quand ils fumaient versus 70% de ces ex-fumeurs ont déclaré se sentir plus heureux depuis l’arrêt du tabac Shahab L. et al. Nicotine Tob Res. 2009 May;11(5):553-7)