Ohitusleikkaus

1. Ohitusleikkaus

2. Sairaalavaiheen liikunnan ohjaus (KYS)

3. Sairaalavaiheen fysioterapian toteutuminen • Palvelusopimus, ei erillistä lähetettä • Fysioterapia alkaa 1.po päivänä hengitysharjoituksilla, jatkuu mobilisaatiolla ja kotiutuvien kotiharjoittelun ohjauksella

4. Mitä tiedetään leikkausta edeltävästä fysioterapiasta? • Potilaat, jotka saivat ohjekirjasen etukäteen kotiin ennen leikkausta, olivat paremmalla tuulella, harjoittelivat enemmän ja vaativat vähemmän ohjausaikaa sairaalaantullessa, eroja ei kuitenkaan ollut sairaalapäivien määrässä tai kipulääkkeiden käytössä.(58)

5. odotusaika elektiiviseen sydänleikkaukseen voidaan käyttää parantamaan leikkausta edeltävää ja sen jälkeistä toipumista ja elämänlaatua, se voi myös laskea kustannuksia vähentämällä sairaalapäiviä (kyseessä 8 viikon harjoitusohjelma ennen leikkausta) (81)

6. Preoperatiivinen, vähintään 2 viikon harjoitteluinterventio suuren riskin potilaille näyttää vähentävän hengityskomplikaatioita sekä parantaa hengityslihasten voimaa ja kestävyyttä ja vähentää sairaalapäiviä sekä mahdollisesti myös kuolleisuutta. Tässä JAMA:n artikkelissa on erittäin selkeästi kuvattu riskiluokitus ja harjoitusinterventio (75)

8. Sairaalavaiheen fysioterapia • 6 päivän postoperatiivinen kuntoutusohjelma tehosti hengityslihasvoimien, hengityskapasiteetin ja suorituskyvyn palautumista ohitusleikkauksen jälkeen. Korrelaatio suorituskyvyn ja hengityslihasvoimien kanssa antaa olettaa, että hengityslihasten voima on tärkeä komponentti sydänleikkauksesta toipumisessa. (77)

9. Kerran tunnissa toteutettu 30 pulloonpuhallusta, alkaen 1. ekstubaation jälkeisestä tunnista vähentää atelektaasien pinta-alaa verrattuna normaaliin 1-2x/vrk toteutettuun fysioterapiaan. Atelektaasien pinta-alan koko oli interventioryhmässä puolet kontrolliryhmästä, tulos on tilastollisesti merkitsevä. Interventioryhmällä oli kontrolliryhmää merkitsevästi pienempi FVC:n ja FEV1:n lasku 4.po. päivänä preoperatiivisiin arvoihin verrattuna. Valtimoveren happi, hiilidioksidi, kehonlämpö ja teho-osastohoidon pituus tai sairaalapäivien määrä eivät eronneet ryhmien välillä. (67)

10. Elektiivisen komplisoitumattoman sydänleikkauksen jälkeen sisäänhengityksen tehostamiseen tähtäävät harjoitukset eivät tuo lisähyötyä varhaiseen mobilisaatioon verrattuna potilailla, joilla hyvin pieni atelektaasi ekstubaation jälkeen. Tulos oli sama myös potilailla, joilla oli laaja atelektaasi ekstubaation jälkeen. Fysioterapialla ei ehkä ole merkitystä pneumonian ehkäisyssä sydänleikkauksen jälkeen.(1)

11. Hengityskomplikaatioissa ei havaittu merkitsevää eroa kannustavaa spirometriaa (Coach, Voldyne) tai muita hengitysharjoitusmenetelmiä käyttävien välillä. Positiivinen uloshengityspaine paransi hengitysfunktiota ja veren happeutumista kannustavaan spirometriaan verrattuna. Cochrane-katsauksen johtopäätöksissä oli mukana 443 potilasta. (88)

12. Heti leikkauksen jälkeen aloitettu strukturoitu harjoitteluohjelma parantaa venagraftien aukipysymistä ja sydämen iskutilavuutta. (8)

13. ohjattu kävelyharjoittelu pidentää merkitsevästi 6 minuutin kävelytestin kävelymatkaa kotiutumisvaiheessa, hengitysharjoitukset ja rintakehän liikkuvuutta lisäävät harjoitukset eivät tuo lisähyötyä suorituskyvyn, vitaalikapasiteetin tai elämänlaadun parantumisessa.(14)

15. liiallinen vuoteenvierustekniikka voi haitata ohitusleikattujen potilaiden mobilisoitumista ja altistaa po. komplikaatioille sekä pidentää sairaalapäiviä.(76)

16. Usein tapahtuva fysioterapia ohitusleikkauksen jälkeen johtaa omatoimisuuden nopeampaan palautumiseen ja potilastyytyväisyyteen, toisaalta harvemmin tapahtuva fysioterapia tuo lähes samat tulokset vähemmillä kustannuksilla. Fysioterapiaresurssit tulisi rutiininomaisen hoitomallin sijaan suunnata tarveharkintaisesti.(83)

17. Mitä sairaalavaiheen jälkeen • Katkeaako ketju? ”olin niin huonossa kunnossa etten jaksanut ottaa yhteyttä minnekään…” ” sain niin monta lippua ja lappua, etten muistanut, mihin piti ottaa yhteyttä…” ”soitin pari kertaa fysioterapeutille, mutta kun en saanut yhteyttä, se sitten jäi…” ”ajattelin, että soitan sitten fysioterapeutille kun tulen parempaan kuntoon…”

18. Sairaalavaiheen jälkeen • Kolmen kuukauden sydänkuntoutus ohitusleikkauksen jälkeen paransi merkitsevästi sykkeen palautumista ja leposykettä. 30 ohitusleikattua satunnaistettiin joko harjoittelu (n=15)- tai kontrolliryhmiin (n=15). Harjoittelu alkoi 1vk sairaalasta kotiutumisen jälkeen, harjoittelua oli 3x viikossa 12 viikon ajan, 20-40min kerrallaan 60-85% maksimisykkeestä. Harjoittelumuotona oli kuntopyörä tai juoksumatto.(124)

19. Neljänviikon intensiivinen harjoittelu ohitusleikkauksen jälkeen parantaa maksimihapenottoa sekä aerobisella harjoittelulla että intervalliharjoittelulla. Kuuden kuukauden kuluttua intervalliharjoittelu parantaa VO2maxia enemmän kuin aerobinen harjoittelu. Intervalliharjoittelu toteutettiin 4x4 minuutin kuormitus- lepojaksojen vuorottelulla.(86)

20. intervalliharjoittelu kohdistuu elimistön sekä aerobiseen että anaerobiseen kapasiteettiin, yhtäjaksoinen harjoittelu pelkästään aerobiseen. Ohitusleikkauksen jälkeen intervalliharjoittelu parantaa paremmin suorituskykyä ja sydämen toiminnan taloudellisuutta kuin yhtäjaksoinen kestävyysliikunta.(60)

21. Liikunnallinen kuntoutus sydänleikkauksen jälkeen Kuopiossa • Sydänpotilaiden varhaiskuntoutusryhmä (KYS) • toiminut 8 vuotta • 1kk sydänleikkauksen jälkeen • yksilöllinen alku- ja lopputestaus, yksilölliset tavoitteet • 6 ryhmäharjoittelukertaa, liikuntakirja • kuntopiiri+ yksilöllinen ”miniohjaus” • max 10 osallistujaa, 2 ohjaajaa • yksilöllinen liikuntaohjaus (KYS) • yksilöllinen alkukäynti, suorituskyvyn arviointi • tavoitteiden asettelu ja yhdessä sovittu liikuntaohjelma, johon potilas sitoutuu • kuntokirja, liikuntapäiväkirja • yksilöllinen seurantakäynti

22. nykyisten resurssien suuntaaminen Ohitusleikkaus - Tutkimusnäyttöä 2-8 viikon preoperatiivisen hengityslihasvoimaharjoittelun hyödyistä sekä pienen että suuren riskin potilaille Preoperatiivinen valmennus Sairaalavaiheen fysioterapia Tutkimusnäyttöä sairaalavaiheen fysioterapian hyödyistä tarvitaan, nykyinen näyttö riittämätöntä erityisesti hengitysfysioterapian osalta +++ Toipumisvaiheen liikunnanohjaus ja kuntoutus + Tutkimusnäyttö toipumisvaiheen liikunnallisen kuntoutuksen hyödyistä vahva Kunnon ylläpitovaiheen kuntoutus/ liikunta ++ Tutkimusnäyttö liikunnallisen kuntoutuksen vaikutuksesta suorituskykyyn ja ennusteeseen vahva

23. Pohdittavaa Miten kohdentaa käytettävissä olevat resurssit niin, että saatu hyöty olisi mahdollisimman suuri? Miten potilaan siirtymistä kuntoutusjärjestelmissä voisi helpottaa? Miten varmistaa hoitoketjun katkeamattomuus? Yksilöllisyyden huomioiminen, tarvitaanko vaihtoehtoja ja millaisia? Tarvitaanko konkreettisia tavoitteita? Kuinka konkreettisia? Mittarit?