ENFERMEDAD HEPÁTICA POR ALCOHOL

1. ENFERMEDAD HEPÁTICA POR ALCOHOL Dr.Carlos Cortez Servicio de Gastroenterología

2. Introducción • El alcohol es la droga permitida más utilizada en el mundo • Dependencia al alcohol • DSM-IV : Dificultades relacionadas al alcohol en tres de siete áreas de funcionalidad en los últimos 12 meses • Dependencia con componente psicológico • Abuso de alcohol • Problemas repetitivos con el alcohol en cualquiera de las cuatro esferas: social, interpersonal, legal y ocupacional o si su uso repetido en situaciones peligrosas

3. Epidemiología: Números • 70% población bebe alcohol • 44% bebió por lo menos 12 bebidas en el año previo • 7% población cumple los criterios de dependencia • 184 billones de dólares el costo directo en EUA por atención médica por problemas relacionados al alcohol • Del 5 al 66% de los pacientes cirróticos son por alcohol • 90% alcohólicos tienen higado graso • 5-15% hígado graso progresa a cirrosis • 5-30% alcohólicos tienen hepatitis OH • 40% hepatitis OH progresan a cirrosis en 5 años

4. Introducción • Aunque debatible, el umbral hepatotóxico del alcohol es de 40-80 grs diarios en hombres y 20 grs en mujeres • Requieres cerca de 10 años para producir lesión hepática importante • Equivalencia 10-12 grs alcohol • 360 ml de cerveza • 30 ml de tequila o vodka • 120 ml de vino o brandy

5. Vías del metabolismo del etanol • Deshidrogenasa alcohólica (80%) • Vía principal • Oxida el etanol a acetaldheído • Cinco subclases diferentes • La cuarta clase (µ-ADH) se encuentra en estómago, metabolizando el 10% del alcohol ingerido • El aceptor de hidrógeno NAD →NADH+ • Aumenta la concentración glicerolfosfato→TGC e hígado graso • Deprime el ciclo del àcido cítrico • Cambio redox promueve la lactatemia y la hiperuricemia • Inhibe la gluconeogénesis → Hipoglucemia

6. … • Más del 90% del OH circulante es metabolizado por oxidación primariamente en el hígado y excretado como dióxido de carbono y agua. • El restante es eliminado sin cambios en la orina (<1%) y aliento (1-5%) • La tasa de metabolismo a una concentración arriba de 10mg/dL ocurre a una constante de 100mg/kg PC / hora • Un hombre de 70kg elimina 1 unidad de alcohol en 90 minutos

7. Vías del metabolismo del etanol • Sistema microsomal hepático (20%) • El alcohol produce aumento del retículo endoplásmico • P 450 llamada MEOS • La proteína purificada se le conoce como CYP2E1 • Los polimorfismos de CYP2E1 pudieran estar relacionados a la carcinogénesis asociada al tabaco • El polimorfismo tiene variación étnica • Vía de la catalasa • En condiciones fisiológicas no juega ningún papel • En el individuo alcohólico hay un aumento del H2O2 por la beta oxidación de los ácidos grasos por el peroxisoma.

8. Acetaldheído, el punto final tóxico del metabolismo del etanol • Altamente tóxico • Metaboliza ràpidamente a acetato por la aldheídodeshidrogenasa mitocondrial • 25-50% de los orientales no expresan esta enzima, presentando un síndrome de “flush” con dosis bajas de alcohol • Estos sujetos son intolerantes parciales al alcohol, sin embargo desarrollan cirrosis con menores dosis que en el resto de la población • La actividad enzimática también esta deteriorada en los alcohólicos crónicos

9. Mecanismos inmunológicos del daño hepático por alcohol • Los pacientes con enfermedad hepática por OH presentan • Autoanticuerpos circulantes • Hipergammaglobulinemia • Anticuerpos contra proteínas hepáticas • Linfocitos citotóxicos reactivos • El alcohol produce “aductos” proteicos los cuales son inmunogénicos • Respuesta inflamatoria mediada por células

10. … • Los mecanismo del desarrollo de la EHA son múltiples • El alcohol actúa como una “hepatotoxina potencial”, con el desarrollo de EHA dependiendo de el balance de atributos del hospedero y la coexistencia de factores externos: • Genero • Polimorfismos de las enzimas metabolizadoras de alcohol • Factores inmunológicos • Exposición a otras sustancias/drogas • Infecciones virales hepáticas • Deficiencias nutricionales • Obesidad • Etc.

11. Hipótesis del “segundo golpe” • Modelo de la esteatohepatitis alcohólica y no alcohólica • La evolución patológica de ambas es si no idéntica si muy similar • La mayoría de los alcohólicos desarrollan esteatosis pero la progresión a esteatohepatitis ocurre solo en el 15 a 20% • Por lo tanto se ha propuesto que la ingesta excesiva de OH constituye el “primer golpe” para inducir la esteatosis (etapa temprana de EHA) • Se requiere un “segundo golpe” para el desarrollo de esteatohepatitis

12. … La pregunta estriba en ¿Qué constituye esta segunda agresión? Semin Liver Dis 2009;29:178–187

13. Mecanismos de fibrosis inducida por alcohol • Las células estelares (CE) se encuentran en el espacio de Disse, entre los hepatocitos y las células endoteliales • Son responsables de la producción de la mayoría de la matriz extracelular (MEC) • En hígado normal el espacio de Disse contiene poco colágeno y cuando las CE se activan, la composición de la MEC cambia a más producción de colágeno, glicoproteínas, proteoglicanos y glicosaminoglicanos, lo que incrementa el colágeno tipo I, III y IV

14. Cuadro clínico • Higado graso alcohólico • Exam: Hepatomegalia, no estigmas de hepatopatía crónica • Labs: discreta elevación de AST • US: Hepatomegalia • Hepatitis Alcohólica • Exam: Ictericia, Esplenomegalia, ascitis, estigmas • Labs: citopenias, AST/ALT > 2, VCM, INR, GGT altos, Alb baja • US: Hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis. • Cirrosis alcohólica • Igual que el previo pero sin fiebre ni leucocitosis

15. Cuadro clínico • Hígado graso alcohólico • Asintomático • 20% progresión a cirrosis • Hepatitis alcohólica • Manifiesta con fiebre, ictericia y hepatomegalia, puede presentar datos de descompensación hepática o ser asintomáticos • 70% desarrollan cirrosis • ALT no se eleva a la par de la AST por deficiencia en el alcohólico de la piridoxal 6 fosfato. • Relación AST/ALT > 2 sugiere esteatohepatitis alcohólica mientras una relación debajo de 2 NASH o viral • Rara vez las transas se elevan > 400 UI/L, si se elevan más de esto debe de sugerir otro trastorno asociado • Los latinos tienden a elevar más AST y GGT que otras etnias

16. Cuadro clínico • Cirrosis alcohólica • Estigmas de hepatopatía crónica • Ginecomastia • Vello púbico ginecoide • Telangiectasias • Eritema Palmar • Contractura de Dupuytren • Atrofia testicular • Ictericia • Datos de hepatopatía crónica e HT portal por imagen • Hígado pequeño, lobulado, esplenomegalia, red colateral, hipertrofia del lóbulo caudado • Datos de laboratorio • Trombocitopenia • AST/ALT >2 • Hipoalbuminemia • GGT elevada

17. Examen físico Hepatomegalia Hipertensión, fibrilación auricular Nevos aracneos, contractura de Dupuytren, eritema palmar e hipertrofia parotidea Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.

18. Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.

19. Características clínicas • Usualmente asintomáticos o síntomas digestivos inespecíficos • Hepatomegalia no dolorosa • Bioquímicamente • GGT • TGO • VCM

20. Progresión de la enfermedad hepática por alcohol

21. Patología • Espectro de la lesiones en enfermedad hepática por OH • Esteatosis • Macrovesicular • Microvesicular • Degeneración espumosa • Esteatohepatitis alcohólica • Cirrosis • Condiciones asociadas • Hepatitis virales • Sobrecarga de hierro • Obstrucción biliar • Hepatocarcinoma

22. Esteatosis macrovesicular centrolobulillar

23. Apoptosis en hígado graso alcohólico

24. Degeneración espumosa alcohólica

25. Inflamación focal en esteatohepatitis alcóhólica

26. Megamitocondrias

27. Esteatohepatitis alcohólica: degeneración hidrópica, cuerpos de Mallory y satelitosis neutrofílica

28. Esteatohepatitis alcohólica: Infiltrado neutrofílico y cuerpos de Mallory

29. Fibrosis temprana

30. Cirrosis

31. Diagnóstico • Esta basado en la evidencia clínica y recursos médicos disponibles con respecto a la condición especifica del paciente • Cuando existe historia de alto consumo de OH • ( >= 40gr/d a lo largo de 5 años) o • ingesta excesiva (>80gr/d por dos semanas) • Genero • Susceptibilidad genética • Síntomas no específicos • Anorexia, fatiga, perdida de peso, dolor en HCD, s y s psiconeurológicos • Biomarcadores séricos, imagenología o biopsia hepática

32. Cirrosis hepática Esteatosis hepática Cortesía : Centro de Imagen Diagnóstica UANL

33. Cirrosis macro y micro nodular Cortesía : Departamento de Anatomía Patológica, HU, UANL

34. Esteatosis Macrovesicular Alcohol Obesidad Diabetes Hiperlipidemia Corticoesteroides Malnutrición Microvesicular Degeneración espumosa alcohólica Hepatotoxicidad por drogas Higado graso del embarazo Defectos del ciclo de la urea Mitocondriopatías Esteatohepatitis Esteatohepatitis OH NASH (esteatohepatitis no OH) Obesidad Diabetes Hiperlipidemia Resistencia a la insulina Síndrome metabólico Uso de mx (tamoxifeno/nifedipino) Diagnóstico diferencial por patología de la esteatosis y esteatohepatitis alcohólica

35. Avance de progresión a fibrosis y cirrosisHepatitis C + alcohol

36. Indice de discriminación de gravedadIndice de MaddreyMELD • Discrimina los pacientes más graves con hepatitis OH • Pacientes con indice por arriba de 32 tienen una mortalidad mayor al 50% a corto plazo, los pacientes < 32 tienen sobrevida cerca 100% • Indice de Maddrey • Inicial (>93) • (4.63 por el TP en segundos) + bilirrubina sérica • Modificado (>32) • 4.6 (TP del paciente – TP del testigo) + bilirrubina sérica • Escala de MELD > 11 tiene sens y especif similar a Maddrey

37. Escala recientemente publicada • Un score > 9 puntos predice una mortalidad de 46% a 28 días y 40% a 48 días • Se requieren más estudios

38. Tratamiento hepatitis alcohólica • Corticoesteroides • Terapia Nutricional • Pentoxifilina • Propiltiouracilo • Esteroides anabólicos • Colchicina • S-Adenosil- L- Metionina • Bloqueadores canales calcio • Lecitina polinsaturada

39. Tratamiento Hepatitis AlcohólicaCorticoesteroides • Efectos antinflamatorios, antifibróticos, inmunosupresor • Inhibición de IL-1, IL-6, FNT alfa • Solo los pacientes con un indice discriminatorio por arriba de 32 puntos se benefician del tratamiento esteroideo • Disminución mortalidad al 25%, aún así la mortalidad es del 50% • NNT: Cinco pacientes tratados para prevenir una muerte • Prednisona 40 mgs diarios o prednisolona 32 mgs diarios por cuatro semanas

40. N Engl J Med 2009;360:2758-69.

41. … • Si el paciente sobrevive al alta hospitalaria, el pronóstico a largo plazo esta determinado por: • La histología inicial • La progresión a cirrosis • La conducta respecto al beber • Por lo tanto la sobrevida a 5 años cae del 70 al 50% en pacientes hepatitis alcohólica grave comparada con leve • En suma, la sobrevida a 7 años se ha reportado con caída del 80 al 50% en pacientes que continúan bebiendo comparado con la abstinencia

42. Modificación al estilo de vida • Establecer y mantener la abstinencia es probablemente la más importante modalidad de tratamiento • Existen pocos estudios que demuestren lo anterior, pero virtualmente cada uno de ellos muestran un efecto benéfico en la sobrevida del paciente • Las llamadas “intervenciones cortas” por parte del personal de salud son una forma de terapia psicológica que ha mostrado efecto en la reducción del consumo • Cese del tabaquismo • Produce estrés oxidativo que acelera el daño hepático

43. Soporte nutricional La malnutrición es prevalente en la EHA Casi el 50% de la ingesta calórica total la toman del consumo de alcohol El grado de malnutrición se correlaciona con el desarrollo de complicaciones como encefalopatía, ascitis y sd. hepatorenal El soporte nutricional facilita la función hepática y disminuye la morbimortalidad en algunos pacientes

44. Tratamiento Hepatitis AlcohólicaCorticoesteroides • Contraindicaciones: Sepsis, hemorragia gastrointestinal, pancreatitis o falla renal • Falla de tratamiento: Persistencia de nivel de bilirrubinas al séptimo día. Se debe descontinuar el tratamiento • Mal pronóstico: Child Pugh C > 12 puntos, esteatosis < 20%, factor V < 45%, flujo hepatofugal

45. Tratamiento Hepatitis AlcohólicaTerapia Nutricional • La malnutrición calórico proteica es universal en los pacientes con hepatitis alcohólica • En estos individuos el 50% de su ingesta calórica proviene del alcohol • La mejoría en el estado nutricional mejora la sobrevida, administrando suficientes aminoácidos para la regeneración hepática sin precipitar encefalopatía

46. Tratamiento Hepatitis AlcohólicaTerapia Nutricional • Aunque la evidencia a favor de la nutrición no es contundente, no presenta efectos adversos y se recomienda en todos los pacientes • No se debe de restringir las proteínas aunque este presente la encefalopatía • En caso de que empeore esta última, el uso de aminoácidos de cadena ramificada se recomienda

47. Tratamiento Hepatitis AlcohólicaPentoxifilina • Inhibidor de la fosfodiesterasa usado en el tratamiento de la insuficiencia vascular periférica • Disminuye la producción de FNT-α, IL-5,10,2 • Disminuye la mortalidad a 24% contra 46% placebo • Dosis 400 mgs tres veces al día vía oral • NNT: 4.7 tratados para evitar una muerte • Disminuye la progresión a síndrome hepatorenal en los pacientes tratados • La inhibición del FNT-α con infliximab aumentó la mortalidad y el estudio se detuvo de manera prematura • Actualmente se lleva a cabo un estudio con etanercept

48. Tratamiento Hepatitis AlcohólicaAbordaje terapéutico • Determinar el Indice de discriminación y MELD en todos los pacientes • Pacientes de bajo riesgo (Maddrey < 32 y MELD < 11) • Disminución bilirrubina intrahospitalaria • Tratamiento de soporte • Abstinencia • Rehabilitación • Consejo para prevenir recidiva • Pacientes de alto riesgo (Maddrey > 32 o MELD > 11) • Aporte nutricional • Esteroides • Pentoxifilina

49. Manejo integral de la enfermedad hepática por alcohol • Tratamiento del alcoholismo • Alcohólicos anónimos • Tratamiento de la Hepatitis OH • Nutrición, pentoxifilina y esteroides • Tratamiento de las complicaciones a largo plazo • Encefalopatía hepática • Sangrado variceal • Ascitis • Síndrome hepatorenal y hepatopulmonar • Complicaciones metabólicas, endocrinas y óseas • Toxicidad por medicamentos (AINE, IECA, Beta lactámicos) • Prevención • Hepatocarcinoma • Trasplante hepático

50. Trasplante hepático en Enfermedad hepática por alcohol • Selección candidato • Referencia temprana a programa de trasplante • Manejo psiquiátrico • Abstinencia por seis meses • Alcohólicos anónimos • Trasplante • Sobrevida similar a otras causas de trasplante • Raro la progresión a cirrosis del injerto por reincidencia de OH • Menos frecuente el rechazo al injerto que en otras causas • Post trasplante • Recidiva del alcoholismo de 8 al 33% • Factores riesgo para recidiva: historia familiar, abuso de substancias, mal apego rehab, alcoholicos desde temprana edad, desempleados.