INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

1. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA José Pimenta da Graça Chefe de Serviço (Director do Serviço de Medicina II) Hospital de Egas Moniz - CHLO Assistente Convidado de Propedêutica Médica FCMUNL

2. OBJECTIVOS • Definição • Patogénese • Clínica • Avaliação Diagnóstica • Tratamento

3. DEFINIÇÃO Síndrome clínica complexa, que resulta de qualquer perturbação cardíaca, estrutural ou funcional, detectável ou não, que compromete o enchimento ventricular com sangue e/ou a função de bomba, a um ritmo adequado às necessidades tecidulares

4. PATOGÉNESE • Causas fundamentais • Causas subjacentes • Causas precipitantes

5. Mecanismo de Frank-Starling Hipertrofia miocárdica Activação neurohumoral CAUSAS FUNDAMENTAIS (Adaptação dos miócitos)

6. Mecanismo de Frank-StarlingHipertrofia miocárdica • Mecanismo de FS – aumento da pré-carga permite a manutenção do débito cardíaco • Hipertrofia dos miócitos em resposta ao aumento da tensão na parede, condicionando remodeling

7. Mecanismos hemodinâmicos e neurohumorais Redução do débito cardíaco ACTIVAÇÃO NEUROHUMORAL Epinefrina e norepinefrina Endotelina-1 Vasopressina Vasoconstrição  cAMP  Entrada de cálcionos miócitos  Póscarga • Contractilidade Relaxamento • Gasto energético Débito cardíaco

8. Mecanismos hemodinâmicos e neurohumorais Redução do débito cardíaco ACTIVAÇÃO NEUROHUMORAL Activação SRAA Retenção de águae sódio • Renina • b-adren • Pré carga • Gasto energético • Angiotensina II • Endotelina-1  Aldosterona

9. ACTIVAÇÃO NEUROHUMORAL • Ang II também é mediador da hipertrofia • Todos estes factores levam a hipertrofia dos miócitos e fibrose intersticial  Volume e massa miocárdicos – “remodeling”  Volume de ejecção Stress parede • Necessidades miocárdicas Isquémia • Contractilidade Arritmogénese

10. ACTIVAÇÃO NEUROHUMORAL • À medida que progride a Insuficiência Cardíaca • Declínio progressivo dos efeitos contrarregulatórios dos vasodilatadores endógenos • NO • Prostaglandinas • Bradikinina • ANP • BNP • Aumento dos vasoconstritores do SRAA e sistema adrenérgico

11. CAUSAS SUBJACENTES • Disfunção sistólica (contráctil) • Disfunção diastólica (relaxamento) • Anomalias mecânicas • Perturbações do ritmo • Doença cardio-pulmonar • Situações de alto débito

12. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA • Frequentemente, as manifestações clínicas sãos vistas pela primeira vez no decurso de uma perturbação aguda que coloca uma carga adicional no miocardio que já está em sobrecarga crónica • Deve ser feita uma procura sistemática em todo o doente com o aparecimento ou intensificação recente de IC

13. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA FORMAS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (úteis em contexto clínico, particul/ no início) • SISTÓLICA VERSUS DIASTÓLICA • BAIXO DÉBITO VERSUS ALTO DÉBITO • AGUDA VERSUS CRÓNICA • DIREITA VERSUS ESQUERDA

14. DIAGNÓSTICO • O diagnóstico de insuficiência cardíaca pode ser estabelecido por observação de uma combinação de manifestações clínicas de falência cardíaca

15. APRESENTAÇÃO CLÍNICA • Dispneia (de esforço, ortopneia, DPN, em repouso, trepopneia) • Fadiga e intolerância ao esforço • Noctúria • Sintomas cerebrais • Edemas (m. infs. e pré-sagrado - vespertinos, simétricos) • Ascite, hepatomegalia, anasarca • Respiração de Cheynes-Stokes • Edema pulmonar agudo • Depressão • Disfunção sexual

16. Desconfortável em decúbito Pressão de pulso diminuída 3º e 4º sonscardíacos Pulso alternante Pressão diastólica aumentada Pressão sistólica diminuída Cianose Pele fria, pálida e suada (Extremidades) Distensão das v. jugulares Crepitações (ralas, fervores) (húmidas, inspiratórias, bibasais) Sibilos Diminuição da macicez basal Derrame pleural Refluxo abdominojugular Ascite Hepatomegalia Edemas Icterícia Caquexia APRESENTAÇÃO CLÍNICA

17. APRESENTAÇÃO CLÍNICA classes da NYHA • Classe I – sintomas surgem apenas para esforços que limitariam indivíduos normais • Classe II – sintomas para médios esforços • Classe III – sintomas surgem para pequenos esforços • Classe IV – sintomas em repouso

18. Critérios deFraminghamDiagnóstico de Insuficiência Cardíaca • MAJOR Dispneia paroxística nocturna; Distensão das veias jugulares; Ralas; Cardiomegalia; Edema pulmonar agudo; S3; PVJ (>16 cmH2O); RAJ • MINOR Edemas dos MIs; Tosse nocturna; Dispneia de esforço; Hepatomegalia; Derrame pleural; Capacidade Vital reduzida 1/3 do normal; Taq (≥120 bpm) • MAJOR OU MINOR Perda de peso ≥4.5 kg ao longo de 5 dias de tratamento ------------------------------------------------------------------------------------------------ Para estabelecer o diagnóstico de Insuficiência cardíaca congestiva por estes critérios, são necessários pelo menos um major e dois minor.

19. CAUSAS PRECIPITANTES • Infecção (orgânica ou sistémica) • Enfarte do miocárdio • Arritmias cardíacas • Crises hipertensivas • Tromboembolismo pulmonar • Anemia • Estados de alto débito (hipertiroidismo, gravidez, fístula A-V) • Excessos físicos, ambientais e emocionais • Excesso aporte hídrico /salino • Endocardite infecciosa • Miocardites (virais, reumatismal, etc) • Incumprimento terapêutico • Fármacos

20. Urina II Hemograma completo Electrólitos Ureia e creatinina Glicémia Col T, HDL, LDL, TG AST, ALT, LDH TSH ECG convencional (com tira de ritmo) RX tórax PA e perfil Ecocardiograma TT com Doppler Angiografia cardíaca em doentes com sintomas isquémic0s AVALIAÇÃO INICIAL

21. AVALIAÇÃO POSTERIOR • Em casos seleccionados: • Avaliação não invasiva de isquémia coronária • ECG c/ Prova de esforço • Ecocardiograma TT com prova de sobrecarga (dobutamina) • Cintigrafia miocárdica com Ta • Angiografia coronária • Rastreio de hemocromatose • Rastreio VIH • Rastreio de Síndrome de Apneia do Sono

22. AVALIAÇÃO POSTERIOR • Em casos seleccionados: • Doseamento do BNP • Estudo de ECG de Holter • Estudo imunológico • Estudo de amiloidoses • Despiste de estenose da artéria renal • Rastreio de feocromocitoma • Biópsia endomiocárdica

23. BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (BNP) • Pre pro-BNP forma-se nos ventrículos e, com a distensão dos miocitos, dá origem a N-terminal-pro-BNP (NT-pro-BNP) e BNP. • Estas hormonas são muito precisas na identificação ou exclusão de insuficiência cardíaca com alta sensibilidade e especificidade e tem valor preditivo independente, quando aliado a outras características bioquímicas. • BNP é particularmente valioso para diferenciar dispneia de causa cardíaca ou pulmonar. • A existência de um simples teste de BNP é útil na avaliação de doentes no Serviço de Emergência.

24. TRATAMENTO • De acordo com as últimas guidelines americanas, a abordagem terapêutica dos doentes com IC é orientada por Estadios da Doença: • Estadio A - Em risco de IC, mas sem doença estrutural ou sintomas • Estadio B - Doença estrutural, mas sem sinais ou sintomas • Estadio C - Doença estrutural com sintomas • Estadio D - IC refractária

25. Estadio A Em risco de IC, mas sem doença estrutural ou sintomas Rx HTA Abstenção tabágica Rx dislipidémias Exercício regular Abstenção alcoólica e de outros tóxicos Controlo S. Metabólica IECA ou ARA para doença vascular ou diabetes TRATAMENTO HTA Doença ateroesclerótica Diabetes Obesidade Síndrome metabólica Cardiotoxinas HxF de cardiomiopatias

26. Estadio B Doença estrutural, mas sem sinais ou sintomas Rx HTA Abstenção tabágica Rx dislipidémias Exercício regular Abstenção alcoólicae de outros tóxicos Controlo S. Metabólica IECA ou ARA Beta-bloqueantes (em todos os doentes com Hx de EAM; todos os doentes com FEj diminuída e sem sintomas de IC) TRATAMENTO EAM prévio Remodeling ventricular Valvulopatia assintomática

27. Estadio C Doença estrutural com sintomas Medidas A e B Restrição de sal Diuréticos IECA Beta-bloqueantes Antagonistas da aldosterona ARA II Digitálico Hidralazina/nitratos Pacing biventricular CDI TRATAMENTO Doença estrutural conhecida e Dispneia, fadiga, intolerância ao esforço

28. Estadio D IC refractária Medidas A, B e C Decisões de fimde vida Transplante cardíaco Inotrópicos Suporte mecânico Cirurgia ou fármacosexperimentais TRATAMENTO Sintomas marcados em repouso, c/ Rx médica máxima

29. Bibliografia • “ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult - Summary Article – A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines – Circulation, 2005:112 • Heart Failure; Zevitz, ME et al – emedicine.com 07/07/2005 • Cecil Textbook of Internal Medicine; Goldman and Ausiello; 22nd edition