Endometralni polip – čekati ili operirati?

1. Endometralni polip – čekati ili operirati? Velena Radošević Ana Micevska Klinika za ženske bolesti i porode, KBC Zagreb

2. UVOD I DEFINICIJA • Lokalizirana hiperplazija endometralnih žlijezda i pripadajuće strome • Jedan ili više polipa • Od nekoliko mm do nekoliko cm • Učestalost raste s dobi, vršna incidencija u 50-tim god.

3. PATOFIZIOLOGIJA • Monoklonalna hiperplazija endometrija • Prekomjerna ekspresija aromataze endometrija • Citogenetske promjene (kromosomi 2,6,7,12)

4. KLINIČKA SLIKA • Metroragija • Menoragija • Postmenopauzalno krvarenje • Prolaps kroz vanjsko ušće • Asimptomatski

5. NOVA FIGO KLASIFIKACIJA NEREDOVITIH KRVARENJA P - polyp A - adenomyosis L - leiomyoma M – malignancy and hyperplasia C - coagulopathy O- ovulatory dysfunction E - endometrial I - iatrogenic N – not yet classified

6. DIJAGNOZA • HYSC – zlatni standard • UZV -2D, 3D ( 65,2% senzitivnost i 88% specifičnost) • Sonohisterografija ( 91% i 93% )

7. TERAPIJA • HYSC ablacija polipa • Frakcionirana kiretaža • Histerektomija ( u slučaju maligniteta )

8. 1. POLIP – NEPLODNOST Kontroverzno je pridonose li endometralni polipi neplodnosti ili lošem ishodu trudnoće kao što je pobačaj. Lass A et al, 1999.

9. 1. POLIP - NEPLODNOST • Randomizirana studija, 215 pacijentica • UZV dg endometralnog polipa i najmanje 2g. neplodnosti • Dvije skupine: 1. HYSC ablacija polipa prije IUI 2. Samo IUI Perez – Medina T et al, 2005

10. 1. POLIP - NEPLODNOST ZAKJUČAK: Pacijentice s HYSC polipektomijom imalesuznačajno višu stopu trudnoća u odnosu na onih kod kojih je učinjena samo IUI (63% vs 28%) Perez – Medina T et al, 2005

11. 1. POLIP - NEPLODNOST • Retrospektivna studija, 2000. – 2005 god. • 83 pacijentice, <35 god.,neplodnost >12 mj., poremećaji ciklusa 3-8 mj. • UZV – TVS,HYSC dg. endometralni polip • HYSC polipektomija • 2 grupe: polip ≤ 1 cm polip > 1 cm ili polipoza Stamatellos et al, 2008

12. 1. POLIP - NEPLODNOST REZULTATI • Normalizacija menstruacijskog krvarenja 91.6% • Spontana trudnoća i porod u terminu 61.4% i 54.2% • Velicina i broj polipa nije utjecala na stopu trudnoca Stamatellos et al, 2008

13. 1. POLIP - NEPLODNOST ZAKLJUČAK: • čini se da HYSC polipektomija poboljšava plodnost i povećava stopu trudnoća u prethodno neplodnih žena, bez drugog razloga koji bi mogao objasniti neplodnost. Stamatellos et al, 2008.

14. 1. POLIP - NEPLODNOST • Retrospektivna studija, 230 neplodnih pacijentica sa endometralnim polipom • HYSC polipektomija • Cilj: procijeniti lokaciju endometralnih polipa i njihov utjecaj na trudnoću. Yanaihara et al, 2008.

15. 1. POLIP - NEPLODNOST REZULTATI: Yanaihara et al, 2008.

16. 1. POLIP - NEPLODNOST ZAKLJUČAK: • endometralni polip se često nađu na stražnjem zidu kavuma. • polipektomija tubouterinog spoja značajno povisuje stopu trudnoća. Yanaihara et al, 2008.

17. 1. POLIP - NEPLODNOST • Pacijentice s neplodnošću i endometralnim polipom (< 2 cm): • Nije bilo razlike u ishodu IVF postupaka sa ili bez HYSC polipektomije. Mastrominas et al, 1996.

18. 1. POLIP - NEPLODNOST • 2 studije: • Nije bilo razlike u stopi trudnoća s ET prije ili nakon ablacije polipa <2 cm tijekom IVF postupaka. • Autori ipak naglašavaju potrebu za daljnim studijama Lass A et al, 1999. Isikoglu M et al, 2006.

19. POLIP - NEPLODNOST čekati ili operirati? • Nema decidiranog stava • Postojeći dokazi upućuju da HYSC polipektomija može unaprijediti reprodukciju kod neplodnih parova. • Terapija treba biti individualizirana, ovisna o veličini polipa, pridružnim simptomima i okolnostima koje su dovele do dijagnoze.

20. 2. POLIP – MALIGNITET Postavljaju se 2 pitanja: • Kolika je šansa da je polip zloćudan? • Koji polip može čekati, a koji zahtijeva intervenciju?

21. 2. POLIP – MALIGNITET • Meta analiza članaka 1980. – 2010. 10 572 HYSC polipektomije 2.2% bez simptoma 4.2% neredovita krvarenja 377 Npl endometrija – 3.57% 1.7% premenopauza 5.4% postmenopauza Lee S et al, 2010.

22. 2. POLIP – MALIGNITET ZAKLJUČAK: • Postmenopauzalne žene imaju 4x veću šansu da je polip maligan u usporedbi s reprodukcijskom dobi • Žene koje su imale neredovita krvarenja imaju 2x veću šansu da je polip maligan u odnosu na asimptomatske žene. Lee SC et al, 2010.

23. 2. POLIP – MALIGNITET • Retrospektivna multicentrična studija • 1152 pacijentice bez simptoma i 770 s neredovitim krvarenjem u postmenopauzi • Nađen je jedan slučaj Ca endometrija gr I u polipu promjera 4 cm kod pacijentice bez simptoma. Ferazzi E et al, 2009.

24. 2. POLIP – MALIGNITET ZAKLJUČAK: • U odnosu na žene sa simptomima, polipektomija kod postmenopauzalnih asimptomatskih pacijentica može se ograničiti na nekoliko slučajeva koji su bazirani na veličini polipa. Ferazzi E et al, 2009.

25. 2. POLIP – MALIGNITET 430 žena, HYSC polipektomija → svi maligni polipi bili su u skupini postmenopauzalnih žena 3.0% polipa – maligna obilježja 3.3% polipa –premaligne lezije Ben-Arie A et al, 2004.

26. 2. POLIP – MALIGNITET ZAKLJUČAK: • žene u postmenopauzi s polipom imaju povećan rizik za malignitet. Bez obzira na simptome,neophodna je HYSC evaluacija. • Premenopauzalne asimptomatske žene s polipom < 1.5 cm se mogu pratiti. Ben-Arie A et al, 2004.

27. 2. POLIP – MALIGNITET • Retrospektivna studija, 766 pacijentica Wang JH et al, 2010

28. 2. POLIP – MALIGNITET ZAKLJUČAK: • Polipi > 1 cm, postmenopauza i abnormalno krvarenje iz maternice mogu povećati šansu da je polip premaligan ili maligan. Wang JH et al, 2010.

29. POLIP – MALIGNITETčekati ili operirati? EVALUIRAT/OPERIRATI: • Postmenopauza • Polip >1 cm • Abnormalno krvarenje iz maternice • Obiteljska sklonost za Ca endometrija

30. POLIP – MALIGNITETčekati ili operirati? ČEKATI - “watch and wait”: • Reprodukcijska dob/ zavšena reprodukcija • Asimptomatski polip • Veličina <1cm

31. POLIP – čekati ili operirati? Terapija treba biti individualizirana, ovisna o veličini polipa, udruženim simptomima i okolnostima koje su dovele do dijagnoze.