Réforme de la procédure de remboursement des frais médicaux

1. Réforme de la procédure de remboursement des frais médicaux Rencontres provinciales – printemps 2012

2. Principes de base du projet La création d’une base de données Flux de données de/vers cette base de données Contrôle et paiement par la CAAMI Flux financiers entre la CAAMI et le SPP IS Fourniture éventuelle d’un support physique

3. Agenda Etat des lieux • Développements pour les CPAS • Développements pour les prestataires de soins • Facturation • Contrôles de la CAAMI • Templates • Communication • Planning du projet

4. Développements pour les CPAS • Développements pour les CPAS : Principales fonctionnalités : • La “simulation” • La création • La modification • La consultation

5. Développements pour les CPAS • La “simulation” = demande au SPP IS de ses pourcentages de remboursement, sans création d’une véritable décision Sur base : • du numéro de BCE du CPAS • de la durée de validité de la décision • du flag lié aux revenus (< au montant du RIS?) • du flag décision judiciaire

6. Développements pour les CPAS Réponse positive du SPP IS: • Peut concerner : • La part AMI ou la part patient (tiers payant) • Le type d’aide : hospitalisation, soins ambulatoires ou d’autres types de soins • Attestations AMU nécessaire ou pas • Le pourcentage d’intervention: 0, 50 of 100%:

7. Développements pour les CPAS Code remboursement+ son libellé

8. Développements pour les CPAS Réponse négative du SPP Is • Raisons techniques (par ex. Numéro NISS inconnu,…) • Si déjà connu pour la même période dans un autre CPAS : seuls le numéro BCE du CPAS, son nom et la période de l’ancienne couverture sont transmis

9. Développements pour les CPAS • La “création” = création d’une décision “de principe” ou “effective” • Possibilité de rétroactivité limitée à 45 jours – sauf décision judiciaire. • Période maximale : 1 an – 90 jours pour les illégaux • Une décision par personne et par période possible.

10. Développements pour les CPAS • Les informations à remplir : • Le numéro NISS • Les dates de début et de fin de la couverture • La date de la décision du CPAS • Les flags « décision judiciaire » ou « revenu » si nécessaire

11. Développements pour les CPAS • Au moins 1 des 8 catégories de soin est “activée” • Hospitalisation • Soinsambulatoires • Médecinegénérale • Paramédical • Fraispharmaceutiques • Prothèses • Transport médical • Frais divers La décision devient “effective” si:

12. Développements pour les CPAS • Un volet est rempli lorsqu’il y a : • Une période de validité (max. 3 mois pour un illégal) • Un pourcentage de prise en charge : tout (100%), rien (0%) ou partiel

13. Développements pour les CPAS • Si “partiel”, il faut compléter un des champs textes (mais il ne peut contenir d’information médicale sur la personne !)

14. Développements pour les CPAS Possibilité de limiter à un ou plusieurs hôpitaux (code INAMI )+ service(s) :

15. Développements pour les CPAS • La “modification” = modifier une décision Conditions : • on ne peut réduire les droits (il faut alors une nouvelle décision) • on ne peut prolonger une décision au delà d’un an • la modification prend effet le jour suivant • annulation = changer la date de fin de la décision • la rétroactivité est possible seulement si l’on étend les droits (on ne peut donc pas arrêter une décision rétroactivement)

16. Développements pour les CPAS • La “consultation” = consultation d’une décision Principes généraux: • Le CPAS n’a accès à l’information complète que de ses décisions • Pour les autres décisions : le numéro de BCE et le nom du CPAS compétent + la durée de validité de la décision.

17. Développements pour les CPAS Critères de recherche : • le numéro NISS • la période (de – à)

18. Développements pour les CPAS Types de consultation: • Par période = toutes les décisions dans une période donnée • Avec historique : toutes les décisions et toutes les versions • limite aux 15 dernières décisions

19. Développements pour les prestataires de soins • Application Web (Webconsult) • A disposition des prestataires de soins (gratis) • Développée par le SPP IS (SMALS) • Utilise la plateforme eHealth : • Accessible par le secteur des soins • Contrôle de l’identité et des droits du prestataire • Connexion existante entre eHealth et la BCSS

20. Développements pour les prestataires de soins • Pour : • Consulter les décisions électroniques Sur base de : • Numéro NISS • Date de prestation • Création d’un numéro d’engagement • est utilisé comme contrôle par la CAAMI

21. Développements pour les prestataires de soins • Réponses possibles : • Il n’existe pas de décision • Si le prestataire est habilité : toutes les données de la décision • Si le prestataire n’est pas habilité : CPAS + durée de validité • Si la décision est arrêtée /suspendue : le CPAS qui a délivré la décision.

22. Facturation Facturation électronique Décision du Comité sectoriel du 06/03/2012: Données administratives, pas de caractère médical Pas de cryptage nécessaire 22

23. Facturation Facturation par les hôpitaux L’hôpital scinde la facture par débiteur Si pas possible : attend le paiement de la CAAMI = ensuite facture le solde. Facturation de la part de l’Etat Electronique Adaptée au format INAMI Facture détaillée avec les montants payés mise à disposition des CPAS électronique À consulter via le portail de la Sécurité Sociale 23

24. Contrôles de la CAAMI Contrôles exercés par la CAAMI sur les factures: Période de validité de la couverture Pourcentages de remboursement du SPP IS Limites en termes de soins + période Limites en termes de prestataires Contrôles de la réglementation INAMI 24

25. Contrôles de la CAAMI NON Conditions particulières propres au CPAS comme : Plafond d’intervention propre au CPAS Nombre maximum d’interventions Participation du patient aux frais 25

26. Templates Fiche de liaison Objet : l’hôpital transmet un certain nombre d’informations au CPAS. Quand : les soins ne sont pas urgents, la personne peut se rendre physiquement au CPAS. 26

27. Templates • Objectif : l’hôpital transmet des données de sa propre enquête sociale au CPAS. • Quand : la personne ne s’adresse pas en premier lieu au CPAS • Modèle d’enquête sociale

28. Templates Formulaire de prise en charge des soins médicaux La personne ne dispose pas d’une carte d’identité ou d’une carte SIS Permet au prestataire de consulter la DB (numéro NISS ou Bis) Permet de limiter la fraude (photo) 28

29. Templates • Contenu : • Logo, identification du CPAS compétent • Titulaire : • Photo • Numéro NISS • Nom • Prénom • Mineurs : • Numéro NISS • Nom • Prénom

30. Communication Plan de communication sera pris en charge par le SPP IS Appel à une expertise externe Première action dans le plan = réaliser des manuels 30

31. Planning phase 1 Pour rappel: Phase 1: traitement de toutes les factures hospitalières des personnes qui ne bénéficient pas d’une assurance maladie-invalidité et qui ne peuvent s’inscrire auprès d’une mutuelle en Belgique Acceptation Acceptation stable Production pilotes Acceptation intégrée 31

32. Planning Phase 1 Première phase de mise en production avec les utilisateurs pilotes : Courtrai et l’AZ Groningen Bruxelles et le CHU Saint-Pierre Charleroi et le CHU Charleroi Zaventem et l’AZ Jan Portaels Les autres CPAS peuvent démarrer leurs développements et leurs tests. 32

33. Planning phase 1 Début des tests : 04/2012 Environnement d’acceptation intégré: 06/2012 Production intégrée pour les hôpitaux en les CPAS pilotes : 09/2012 33

34. Questions QUESTION ? REMARQUES ? SUGGESTIONS ?