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Psicofármacos y Arritmias Cardíacas

Psicofármacos y Arritmias Cardíacas. Dr. Walter Reyes Caorsi, FACC Montevideo-Uruguay. Los 7 Problemas más Comunes en relación al uso de drogas y riesgo de arritmias cardíacas. No recordar que la Muerte Súbita Cardiaca es la principal forma de muerte

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Psicofármacos y Arritmias Cardíacas

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Presentation Transcript

  1. Psicofármacos y Arritmias Cardíacas Dr. Walter Reyes Caorsi, FACC Montevideo-Uruguay

  2. Los 7 Problemas más Comunes en relación al uso de drogas y riesgo de arritmias cardíacas No recordar que la Muerte Súbita Cardiaca es la principal forma de muerte No recordar que la Muerte Súbita Cardiaca se debe a una arritmia cardíaca No recordar los factores predisponentes de MSC No recordar los efectos electrofisiológicos de las drogas NO cardiovasculares No valorar adecuadamente la polifarmacia No valorar el riesgo de arritmias de las drogas sicotrópicas No hacer un ECG de rutina

  3. No recordar que la Muerte Súbita Cardiaca es la principal forma de muerte

  4. Trends in the Leading Causes of Death in the United States, 1970-2002 JAMA 2005;295:1255-1259

  5. Principales Causas de Muerte Uruguay 2008 Tendencia Mortalidad por cardiopatia isquemica Uruguay 1999-2008 Datos: CHPSCV

  6. 12.4% Muerte Súbita Cardíaca en EEUU, 1989-1998 • 56% de las muertes cardíacas en 1989* • 63% de las muertes cardíacas en 1998* *Circulation 2001;104:2158-2163

  7. Causas de Muerte en EEUU Septicemia Nephritis Solo combinando la mortalidad por TODOS los canceres estos superan la mortalidad anual por muerte subita. Alzheimer’s Disease Influenza/Pneumonia Diabetes Accidents/Injuries Chronic Lower Respiratory Diseases Cerebrovascular Disease Other Cardiac Causes Sudden Cardiac Arrest (SCA) All Cancers 0% 5% 10% 15% 20% 25% National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001. State-specific mortality from sudden cardiac death – United States 1999. MMWR. 2002;51:123-126.

  8. 2. No recordar que la Muerte Subita Cardiaca se debe a una arritmia cardíaca

  9. Arritmias subyacentes en la MSC “Torsade de Pointes”13% Bradicardia17% FV primaria8% TVFV 62% Adaptado de Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.

  10. 6:02 AM 6:05 AM 6:07 AM 6:11 AM Registro del ritmo durante un episodio de muerte súbita cardíaca

  11. 3. No recordar los factores predisponentes de MSC

  12. Factores de Riesgo de Muerte Súbita Cardíaca • Infarto de Miocardio previo • Fracción de Eyección del Vizq. disminuída • Insuficiencia Cardíaca • Paro Cardíaco previo • Taquicardia Ventricular • Cardiopatía isquémica • Cardiopatía hipertrófica • Canalopatías ---- > 5-10% La combinación de estos factores aumenta aún más el riesgo de Muerte Súbita

  13. ChannelopathiesDefinition Alterations of ion channels that produce heritable cardiac arrhythmias that predispose affected individuals to Sudden Cardiac Death Nature 2002;415:213

  14. Síndrome de QT largo Definición:trastorno congénito o adquirido (inducido por drogas) de la repolarización ventricular identificados en el ECG por una prolongacion del intervalo QT y episodios de taquiarritmias ventriculares malignas tipo “Torsades de Pointes”.

  15. “Torsades de Pointes”

  16. JCE 1999;10:1664-1683

  17. Intervalo QTc y Riesgo Risk for Cardiac Event QTc AJC 1993;72:21B

  18. QTc Distribution in Families with LQTS Mutation carriers with normal QTc interval 12% incidence of Syncope – 4% incidence of cardiac arrest JAMA 2005;294:2975

  19. 4. No recordar los efectos electrofisiológicos de las drogas NO cardiovasculares

  20. Arritmias inducidas por drogas Mecanismos • Acción Directa: • Sobre un canal iónico (Ikr) • Acción Indirecta: • Actuando sobre enzimas catalíticas (Citocromo P450) modificando en más o menos su actividad • Inhibiendo enzimas transportadoras (P-glicoproteina) limitando su entrada celular y aumentando nivles plasmáticos

  21. Drogas que interactuan con la P- Glycoproteina a dosis terapéuticas Circulation 2000;101:1749

  22. Antisicóticos Vía metabólica hepática e inhibidor metabólico enzimático Acquired Long QT Syndrome. Camm, Malik, Guan. 2004. Futura. Chapter 7: Risk of QT prolongation and TdP with psychotropic drugs.

  23. Interacción Terfenadina - Ketoconazol JAMA 1993;269:1513

  24. Las 20 Drogas mas comunmente asociadas a Torsades de Pointes Sotalol Cisapride Amiodarona Eritromicina Ibutilide Terfenadina Quinidina Claritromicina Haloperidol Fluoxetine Digoxina Procainamida Terodiline Fluconazole Dysopiramida Bepridil Furosemide Thioridazina Flecainida Loratadina

  25. Risk of sudden cardiac death and the use of noncardiac QTc-prolonging medication *ORs matched for age, gender, practice, and calendar time **ORs matched for age, gender, practice, and calendar time and adjusted for diabetes mellitus, arrhythmias, heart failure, hypertension, smoking, alcohol abuse, cerebrovascular and cardiovascular ischemia, current use of diuretics, and cardiac glycosides Straus SM et al. European Heart Journal 2005 eurheartj.oupjournals.org.

  26. Risk of sudden cardiac death and the use of noncardiac QTc-prolonging medication *ORs matched for age, gender, practice, and calendar time **ORs matched for age, gender, practice, and calendar time and adjusted for diabetes mellitus, arrhythmias, heart failure, hypertension, smoking, alcohol abuse, cerebrovascular and cardiovascular ischemia, current use of diuretics, and cardiac glycosides Straus SM et al. European Heart Journal 2005; Eurheartj.oupjournals.org.

  27. 5. No valorar adecuadamente la polifarmacia

  28. Prescription of QT-Prolonging Drugs in a Cohort of About 5 Million Outpatients • 4.8 millones de pacientes, edad media 48 años, año 1999 • 50 drogas que prolongan QT y 26 que interfieren en su metabolismo • 23% de las prescripciones incluían drogas que prolongan el QT: claritromicina, eritromicina, fluoxetine. • 9.4% recibían además una segunda droga que prolonga el QT • Combinaciones más frecuentes: ATB + antidepresivos Am J Med 2003;114:135

  29. Torsades de Pointes Prevención Primaria Quién es el pacientevulnerable? • Sexo Femenino • Edad • Diselectrolitemias (K,Mg,Ca) • Bradicardia • Drogas: prolongan el QT, interacción CP450 • Altas concentraciones séricas • QT prolongado • Canalopatía / polimorfismos • Anorexia nerviosa • Cardiopatías, Insuficiencia Cardiaca • Fibrilación Auricular • Accidente Vascular Encefálico • Enfermedades sistémicas: renales, hepáticas, diabetes

  30. Factores de Riesgo en pacientes con Torsades de Pointes inducido por drogas • Factores de Riesgo: • Sexo femenino • Cardiopatía • Diselectrolitemias • Interacciones • Sexo femenino: 71% • 71% p > 2 factores de riesgo Medicine 2003;82:282

  31. QT 680 ms 46 años, miocardiopatía dilatada, insuficiencia cardíaca Fibrilación auricular --> Amiodarona --> Fibrilación Ventricular --> Resucitación, excitación --> Truxal + Haldol ---> 7 episodios de fibrilación ventricular en 10 días

  32. Am J Cardiol 1998;81:238

  33. 6. No valorar el riesgo de arritmias de las drogas sicotrópicas

  34. Drogas Psicotrópicas, riesgo de prolongación del QT y Torsades de Pointes • Riesgo de Muerte Súbita con antisicóticos y antidepresivos triciclicos conocido hace mucho tiempo • Incidencia real difícil de establecer: pacientes sicóticos tienen diversas causas de muerte súbita, (su propia patología siquiatrica, tabaquismo intenso, etc.) • Sin embargo, hay evidencia creciente de la relación de ciertos nuevos y viejos antisicoticos con prolongación del QT y proarritmia.

  35. Antisicóticos • Haloperidol – Droperidol • potentes bloqueadores de Ikr • T de pointes y muerte subita vinculada sobretodo al uso i/v • Droperidol retirado del mercado por el laboratorio en 2001 en el Reino Unido • Thioridazine • potentes bloqueadores de Ikr • Chlorpromazine • bloquea Ikr • Pimozide • potentes bloqueadores de Ikr • metabolismo muy dependiente de Cytochromo P450

  36. Antisicóticos “atípicos” Risperidona Sertindole Ziprasidone Clozapine Olanzapine Quetiapine • Todos prolongan el QT • Risperidona prolonga el QT, no hay casos certeros de TdeP y muerte publicados • Sertindole: prolonga QT (Ikr) retirado por mayor mortalidad, siempre asociado a otras drogas que prolongan el QT

  37. Incidencia de QT mayor de 450 ms con Antisicóticos www.fda.gov

  38. SSIRs • Potencial arritmogenico no claramente demostrado • Fluoxetine, Citalopram inhiben canales de Na y Ca; IKr? • Reportes de FA, sincope, bradicardia con fluoxetine • Asociaciones!!! Antidepresivos Tricíclicos • Prolongan conducción aurículo-ventricular, intraventricular y QT • Bloquean Ikr • Asociaciones!!!!

  39. Drogas “Sociales” y Arritmias • COCAINA • Infarto de miocardio  arritmias • Taqui y bradiarritmias • QT largo y patrón ECG de Sindrome de Brugada • Bloqueo AV • Taq. Ventricular y Fibrilación Ventricular • ALCOHOL • Fibrilación auricular

  40. Clasificacion de Drogas segun su potencia Arritmogena (Torsades de Pointes) Clase A: significativa prolongacion del QT; generan arritmias a dosis y niveles terapeuticos, aun en ausencia de factores de riesgo o uso de otras drogas que prolongan el QT. Clase B: prolongan el QT a dosis altas, o dosis normales pero asociadas a otras drogas; arritmias cuando existen factores de riesgo o asociaciones con drogas que interfieren en su metabolismo (citocromo p450). Clase C: altas concentraciones, fuera de rango terapeutico, prolongan QT y generan arritmias en presencia de factores de riesgo. Clase D: prolongan repolarizacion “in vitro”, pero sin efecto demostrado “in vivo”. Eur Heart J 2001;3:K81.

  41. Drogas Psicotrópicas y Potencia Proarrítmica • Clase A • Thioridazine • Haloperidol-droperidol • Maprotiline • Pimozide • Sertindole • Clase B • Amitryptiline • Nortryptiline • Clomipramina • Desipramine • Imipramine • Doxepin • Clase C • Clorpromazina • Cocaina • Hidrato de Cloral • Ziprasidona • Clase D • Litio

  42. Univ. de Arizona-CERTCenter for Education and Resarch on Therapeutics • Lista 1 • Causan TdeP • Lista 2 • Reportes de TdeP • Lista 3 • Drogas a evitar en personas con QT largo (incluye tambien drogas en listas 1,2 y 4) • Lista 4 • Debil asociacion con TdeP www.torsades.org

  43. Univ. de Arizona-CERTCenter for Education and Resarch on Therapeutics • Lista 1 • Clorpromazina, Haloperidol, Thioridazina, Pimozide, Metadona, Mesoridazine, Levometadyl • Lista 2 • Clozapine, Venlafaxine, Litio, Quetiapine, Risperidona, Ziprasidona, Hidrato de cloral • Lista 3 • Anfetaminas, Cocaina, Metilfenidato • Lista 4 • Fluoxetine, Amitryptilina, Doxepin, Imipramina, Paroxetine, Citalopram, Sertralina, Galantamine, Clomipramine www.torsades.org

  44. QT largo congénito Drogas prohibidas • Sicotropicos • Dolasetron • Doxepin • Haloperidol • Levacetylmethadol • Mezoridazine • Fenotiazinas • Risperidona • Thiothixene • Thioridazina • Thorazine • Tricyclicos • Ziprasidone www.qtdrugs.org

  45. 7. No hacer un ECG de rutina

  46. Brugada SyndromeECG Circ Arrhythmia Electrophysiology 2009:2:495

  47. Inductoresde ECG tipoBrugadayconsecuencias • 16 p Fiebre: 4 MS, 2 FV, 1 TV, 3 sincope, 6 nada • 5 p Flecainida: sin consecuencias • 1 p Procainamida: 1 MS • 3 p Propafenona: 1 TV • 1 p Methadona:1 MS • 5 p Diselectrolitemias: 1 MS • 3 p Antidepresivos tricíclicos: nada • 2 p Cocaina: nada • 1 p Antihistaminico: 1 MS • 1 p Lidocaina: 1 MS • 2 p Bupivacaina:2 MS • 7 p Propofol: 5 MS, 1 TV, 1 nada MS: muerte subita Circulation 2008;117:1890

  48. Psicofármacos y Arritmias CardíacasConclusiones • La Muerte Súbita es una forma de muerte común (quizás la más común) • Se debe en general a una taquiarritmia ventricular • QT largo induce o facilita la presencia de Arritmias Malignas • Muchas drogas, cardiovasculares y No cardiovasculares, frecuentemente asociadas, prolongan el QT • Predisposición: mutaciones, polimorfismos, cardiopatía, asma, hipokalemia • La clave es la prevención

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