Hemodinâmica das Valvopatias

1. Hemodinâmica das Valvopatias Márcio Alves de Urzêda, MD, MSc

2. INSUFICIÊNCIA MITRAL

3. Cálculo de área valvar • Lei de Torricelli: • F = A.V.C. • Fórmula de Gorlin: DFP: Tempo de enchimento diastólicoSEP: Tempo de enchimento sistólicoHR: Frequência cardíaca

4. Relação da gravidade com a área • Área valvar mitral normal  4-6 cm2 • - Estenose mitral leve  1,5 – 2,5 cm2 •  Grad. Pressão médio = 5-10mmHg • - Estenose mitral moderada  1,0 -1,5 cm2 •  Grad. Pressão médio = 10-15mmHg • - Estenose mitral severa  < 1,0 cm2 •  Grad. Pressão médio > 15mmHg

5. Cálculo de áreas Paciente sem valvopatia

6. Cálculo da área mitral • Aplicação prática: • Duplicando-se o débito, quadruplica-se o gradiente; • Aumentos significativos do gradiente com taquicardia.

7. Alterações na curva da pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) = átrio esquerdo • POAP > PD2-VE • Curvas de pressão no VE e Aorta não se alteram • Onda a elevada: • Estenose mitral; • Assincronia A-V (em canhão): contração com válvula fechada (BAVT, MP, Exta-sístole)

8. Cálculo do gradiente mitral • Cálculo feito na diástole: • Curva: VE x PCP (AE) • Gradiente médio: • Área sobre a curva.

10. ESTENOSE MITRAL RX DE TÓRAX-perfil: Esofagograma

11. Escore ecocardiográfico de Wilkins e Block Avaliação Anatômica da V. Mitral • ESPESSAMENTO • Próximo do normal • 2. Margens e até a metade dos folhetos (5 – 8mm) • De todo o folheto ( 5 - 8mm) • Grande espessamento (> 8mm) • MOBILIDADE • Restrição só das extremidades • 2. Redução até a base • Somente a base se movimenta • Mínimo movimento • SUBVALVAR • Mínimo espessamento • 2. Até 1/3 comp. da cordoalha • Até 1/3 distal da cordoalha • Espessamento e encurtamento • até músculo papilar • CALCIFICAÇÃO • Brilho focal • 2. Áreas de brilho nas margens • Extensão as porções médias • Todo o folheto envolvido

13. HISTÓRIA NATURAL (sem tratamento) • Sobrevida: • Classe funcional I = 80% em 10 anos • 60 % mantém-se estáveis por diversos anos • Classe funcional IV = 15% em 5 anos • HP grave = < 3 anos

14. TRATAMENTO • Recomendações para valvuloplastia mitral percutânea – INDICAÇÕES • Pacientes assintomáticos com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável que têm uma FA de início recente na ausência de trombo em AE ou IM moderada a grave. • Pacientes sintomáticos (NYHA III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e valvas calcificadas com diminuição da mobilidade que são de baixo risco para a cirurgia. • Pacientes com estenose leve . CLASSE II b II b III

15. TRATAMENTO • Recomendações para valvuloplastia mitral percutânea • INDICAÇÕES • Pacientes sintomáticos (NYHA II, III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável na ausência de trombo em AE ou IM grave. • Pacientes assintomáticos com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável portadores de hipertensão pulmonar (pressão sistólica de artéria pulmonar > 50 mmHg em repouso ou 60 mmHg ao esforço) na ausência de trombo em AE ou IM grave. • Pacientes sintomáticos (NYHA III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e valvas calcificadas com diminuição da mobilidade que são de alto risco para a cirurgia na ausência de trombo em AE ou IM moderada a grave. CLASSE I II a II a

16. ESTENOSE MITRAL TRATAMENTO INTERVENCIONISTA: VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA COM BALÃO - Pacientes com EM moderada a grave ( AVM < 1,5cm2, escore de Block < 8, ausência de tromboatrial e ausência de insuficiência mitral grave ). -- Sucessoprimário > 90%, complicações < 2% e taxa de reestenose 19 – 20% em 5 anos. Sobrevida em 10 anos está entre 80 – 90%. Resultadossemelhantesaos da comissurotomia mitral aberta

17. Valvuloplastia Mitral Percutânea Técnicas As técnicas usualmente empregadas são anterógradas,isto é ,o acesso à valvula mitral faz-se a partir do atrio esquerdo,requerendo portanto, um cateterismo transeptal I- Técnica de Inoue (1984) É a de realização mais simples , rápida e segura, permitindo dilatações progressivas,com maior estabilidade do balão.Custo mais alto II- Técnica do duplo balão (1985) Uso de dois guias independentes;muito trabalhosa, > complicações potenciais. Hoje abandonada III- Técnica com sistema Multi-track (1995) É uma técnica de duplo balão com apenas um guia,substituiu a anterior, sendo mais simples. “Single shot”.Custo médio IV- Técnica do comissurótomo metálico (1995) Trabalhosa > riscos potenciais.Custo mais baixo pelo reuso de materiais

18. Valvuloplastia Mitral Percutânea -técnica com sistema Multi-track • Transeptal anterógrada • Passagem fluxo dirigida • Guia único em VE • Dilatador septal próprio • Balão multi-track • Balão troca rápida • Insuflação manual si- • multânea

19. Valvuloplastia Mitral Percutânea Técnica do Duplo balão (guias individuais)

20. Balão de Inoue Propriedade de autoposicionamento 1 2 3

21. Técnica de Inoue Passo a passo- incrementos de 2mm - queda progressiva do gradiente - aparecimento de insuficiência 48a Fem Predilatação G=21mmHg AVM=0,7cm2 24mm 26mm 28mm G=13mmHg AVM=1,2cm2 G=10mmHg AVM=1,6cm2 G=4mmHg AVM=2,1cm2

22. Valvuloplastia Mitral Percutânea Escore de Block 0 8 12 16 • benéfica • > unicomissural • menos previsíveis • alternativa é prótese • piores resultados • mais complicações • efeitos menos duradouros • indicações “reservadas” • melhores resultados • > abertura bicomissural • excelente evolução tardia • superior a cirurgia Candidatos aceitáveis Não candidatos Candidatos ideais

23. Palacios I - Circulation 1987 Valvuloplastia Mitral Percutânea Melhores resultados com anatomia mais favorável Resultado Imediato: áreas(cm2) obtidas por escore AVM cm2 Escore (n = 35) (n = 39) (n = 24) (n = 28) (n = 21) (n = 13) (n = 48) (n = 9) (n = 20)

24. CalcificacaoComissural x escore de Block Valor Preditivo da Calcificação Comissural n = 149 seguimento – 36 meses Livre de Eventos Cálcio Comissural ausente 82% presente 32% P=0,001 Escore ECO < 8 75% > 8 64% P=0,07 Cannon C. R. – JACC - 1997

25. Valvuloplastia Mitral Percutânea EXISTEM DIFERENÇAS ENTRE AS TÉCNICAS?

26. Valvuloplastia Mitral Percutânea Hamasaki,N et al. CCI 2000;49:284-288 Seguimento clínico de 10 anos %sobrevida/eventos tempo em anos

27. Estudos randomizados comparando valvuloplastia mitral percutânea e cirurgia a céu aberto ou fechado AVM ( cm2 )

28. Valvuloplastia Mitral Percutânea SELEÇÃO DE PACIENTES • Presença de sintomas • Morfologia adequada da válvula • -avaliação ecocardiográfica (escore) • -calcificação à radioscopia • Ausência de trombos em AE por ETE • Insuficiência mitral < ++/4 • Ausência de lesões associadas (aórticas/coro- • nárias) com indicação cirúrgica

29. Valvuloplastia Mitral Percutânea CONTRAINDICAÇÕES • Insuficiência mitral> + +/ 4 • Escore > 12 • Calcificação exuberante à fluoroscpia • Trombo em AE (relativa)* • Lesões associadas c/ indicação cirúrgica • Ausência de fusão das comissuras • Gestantes antes da 20a semana(relativa)** • Atrio D gigante c/ IT severa (relativa)*** • Deformidade torácica (relativa)*** • * anticoagulação por 3 meses e repetir ETE • ** organogênese incompleta • *** monitorização ETE pode ajudar

30. Valvuloplastia Mitral Percutânea Complicações • Mortalidade ----------------------- 0 a 3% • Hemopericárdio-------------------- 0,5 a 12% • Embolismo------------------------- 0,5 a 5% • Cirurgia emergência--------------- < 1% • CIA pequena----------------------- 40 a 60% • Insuficiência mitral severa------- 2 a 10% Vahanian & Palacios Circulation 2004;109:1572-1579

31. Insuficiência mitral severa complicando VMPHipotensão + taquicardia + ventricularização da curva de AE Pos Balão único 25mm AE-VE pos AE-VE pre

32. Valvuloplastia Mitral Percutânea Características Clínicas • Idade: 36 + 15 (12 a 92) • Sexo: 78% (366) - 22% (102) • Classe func. II - 36% III - 59% IV – 5% • F. atrial: 18% (93) • Ins. mitral: 13% (70) • Escore: < 8 – 67%- >8 – 24% - n/d – 9% • Cirur. prévia: 8,6% (44) • VPM prévia: 5,1% (26) • Gestantes: 3,5% (18)

33. VALVOPLASTIA MITRAL POR CATETER BALÃO - A comissurotomia mitral percutânea é o tratamento de escolha para a maioria dos portadores de estenose mitral - Estudos randomizados comparativos não mostram vantagem para comissurotomia cirúrgica - A seleção dos pacientes passa pela análise clínica(sintomas),e ecocardiográfica cuidadosa(escore,severidade,trombo atrial,ca, lesão associada) - A sobrecarga circulatória da gravidez, com frequência pode descompensar casos de obstrução moderada(área >1,0 <1,5cm2

34. Insuficiência Mitral

35. Insuficiência mitralCausas • Destruição ou deformação de folhetos: • Febre Reumática; • Endocardite Infecciosa. • Prolapso mitral: • Sd. de Marfan ou idiopático. • Dilatação do anel valvar: • Mudanças configuração do VE; • Disfunção segmentar ou global do VE;

36. Insuficiência mitralCausas • Insuficiência mitral aguda: • Isquemia de M. Papilar posterior (Inferior ou póstero-lateral); • Isquemia de M. Papilar anterior (anterior) - pouco frequente.

37. Ruptura do músculo papilar Papilar posteromedial 75% Papilar anterolateral 25% - Complicação aguda IAM - Prevalência maior na fase precoce do IAM - 1/3 com ruptura – completa

38. Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.

39. Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.

40. Birnbaum Y, et al. Mitral regurgitationfollowingacutemyocardialinfarction. CoronaryArteryDisease 2002;13(6)

41. Insuficiência Mitral Aguda - Ruptura do papilar – poucas horas a 14 dias pós IAM - Ruptura – piora condição clínica - Choque – insuf. importante - Sopro sistólico apical novo (ausente na ruptura total) - B3 apical - edema pulmonar na radiografia tórax - Swan-Ganz – excluir shunt E-D, Onda v proeminente

42. Insuficiência Mitral Aguda - Ruptura: complicação incomun - Apenas 25% ruptura total tratado sem cirurgia sobreviveram mais 24horas Vlodaver Z, Edwards JE. Rupture of ventricular septum or papillary muscle complicating myocardial infarction. Circulation 1977; 55:815 - Ruptura parcial – mais de 70% sobrevivem primeiras 24h - 50% > 1 mês (insuf. crônica) - Papilar permanece intacto – menos bem definida - Insuf. moderada ou importante – 3 a 19% precocemente pós IAM – preditor de mortalidade

43. Insuficiência Mitral Aguda isquêmica - Lehmann e cols – regurgitação mitral qualquer grau (ventriculografia) – preditor mortalidade em 1 ano (RR 7.5; p=.0008) - Lamas e cols - mortalidade cardiovascular – 3 ½ anos de acompanhamento foi maior em pacientes que desenvolveram insuf. mitral precocemente pós IAM (29% x 12%; p<.001)

44. Insuficiência Mitral Crônica - Insuf. mitral importante causada pela cardiopatia isquêmica - relativamente incomun – 3% cardiopatia isquêmica crônica Hickey MS, et al. Current prognosis of ischemic mitral regurgitation: implications for future management. Circulation 1988;78:151. - Regurgitação importante e persistente, associada com disfunção moderada ou importante, piora o prognóstico para pacientes com baixa função ventricular

45. Onda V gigante na curva PCP

46. Gravidade da Insuficiência Mitral Crônica • Fração regurgitante: • Leve – FR≤ 20%; • Moderado – FR=20% a 39%; • Moderadamente severa – FR=40% a 59%; • Severa - FR≥ 60%. FR = Fração regurgitante

47. Necrose músculo papilar sem ruptura - Metade pacientes que desenvolvem insuficiência mitral importante – não apresentam ruptura do papilar - Disfunção do músculo papilar

48. Insuficiência mitralAguda x Crônica

49. Avaliação hemodinâmica • Realizar medidas: • Débito cardíaco; • Pressões em câmaras direitas e esquerdas; • Avaliação angiográfica qualitativa; • 1+: Não opacifica totalmente o átrio esquerdo (AE); • 2+: Opacifica o átrio esquerdo; • 3+: Opacifica todo o AE na mesma intensidade da aorta; • 4+:Opacifica todo o AE na mesma intensidade da aorta e ainda nota-se a opacificação de veias pulmonares. • Calcular fração regurgitante: • VEA: calcular pelo método de Fick • FR: VET – VEA / VET VET: VDF-VSF VET:Vol. ejetivo total VEA: Vol. ejetivo anterógrado

50. Fração Regurgitante • Depende de 5 fatores: • Tamanho do orifício regurgitante; • Complacência do átrio esquerdo; • Gradiente sistólico entre VE/AE; • Duração da sístole; • Pós-carga: • Estenose Aórtica, resistência periférica...