BRONCHIECTASIE

1. BRONCHIECTASIE

2. Dilatazioni anormali e permanentidei rami bronchiali, conseguenti ad alterazioni della struttura delle loro pareti

3. PREVALENZA ? Donne >Uomini Morissey BM, Harper RW. Bronchiectasis: sex and gender considerations Clin Chest Med. 2004 Jun;25(2):361-72

4. ETEROGENEITA’ EZIOLOGICA

5. FORME CONGENITE Fibrosi cistica Immunodeficienze S. Malformative Discinesia ciliare primitiva ID comune variabile Agammaglobulinenia X-linked S.Di Nezelof Mal. Granulomatosa cronica Deficit selettivi Ig Mounier-Kuhn (broncomalacia) Williams-Campbell (assenza di cartilagine) Malattia cistica del polmone Sequestro polmonare Disgenesie (Monaldi I-III) Variante Kartagener (destrocardia) Variante Young (anomalie dotti seminali) S. Di Usher(retinite e sordità)

6. FIBROSI CISTICA Malattia autosomica recessiva dovuta alla mutazione del gene CFTR (cystic fibrosis transmembrane-conductance regulator) e caratterizzata dalla produzione di secrezioni esocrine anormalmente dense. E’ la malattia genetica letale più frequente nei bianchi Incidenza di 1/2500 nati vivi con punte di 1/500 in Scozia Il gene è situato sul braccio lungo del cromosoma 7. 1/30 soggetti è portatore. La probabilità di avere figli affetti è del 25% se i genitori sono eterozigoti. Fratelli e sorelle di un malato hanno il 30% di probabilità di essere portatori. L’aspettativa di vita mediana è attualmente circa 30 anni.

7. FIBROSI CISTICA Il gene CFTR codifica per un canale del cloro, situato in posizione apicale nelle cellule esocrine. Esistono varie mutazioni che compromettono in misura variabile la funzione del canale ionico. Il risultato finale è una anomala secrezione di sodio e cloro al di fuori della cellula, con secrezioni più dense del normale e disidratate. Coesistono comunque anche alterazioni del trasporto del potassio e delle proteine. Le cilia, immerse in uno strato sol troppo denso, non riescono a muoversi efficientemente e le secrezioni ristagnano. Ciò avviene in tutti i tessuti ciliati (mucosa respiratoria, tube di eustachio, epididimi). Anche le secrezioni pancreatica, biliare, salivare, sudoripara e cervicale sono compromesse

8. FIBROSI CISTICA Apparato respiratorio (100%): sindrome bronchiectasica con infezioni ricorrenti e sindrome ostruttiva progressiva Pancreas (90%) : insufficienza pancreatica e malassorbimento App. genitale: infertilità (97%) Fegato (20%): cirrosi biliare focale, sintomatica nel 5% dei casi Ileo da meconio (15%) Prolasso rettale (20%)

9. Test del sudore. Rimane il gold standard per la sua semplicità e il basso costo. Se la concentrazione di Cl è < 40mEq/l, la sensibilità è del 100% e la specificità del 90%. Sono quasi sicuramente patologiche concentrazioni di Cl> 60 Test genetici La PCR consente una efficiente diagnosi di screening prenatale, anche se la numerosità delle mutazioni del gene ne riduce la sensibilità Ricerca di fibre indigerite nelle feci Lipasi pancreatica e tripsinogeno sierico Esame del liquido seminale Contenuto di cloro nelle unghie

10. EZIOLOGIA • MALFORMAZIONI bronchiali o broncopolmonari (agenesie, ipoplasie, sequestrazioni) • SINDROME DI WILLIAMS-CAMPBELL o tracheobroncomalacia , rara malattia familiare in cui la componente cartilaginea delle vie aeree è molto deficitaria o assente

11. SINDROME DI MUONIER-KUHN o tracheobroncomegalia, determinante alterazioni delle componenti muscolari elastiche delle pareti tracheo-bronchiali e di altri organi extrapolmonari, a cui spesso consegue lo sfiancamento della trachea

12. CILIA tipo 9+2 Le cilia 9+0 sono situate nel canale midollare e sono responsabili nell’embrione dell’orientamento degli organi

13. DISCINESIA CILIARE PRIMITIVA (Primary Ciliary Dyskinesia) Patologie in cui è alterata la struttura, la mobilità o l’orientamento ciliare. Sono solitamente autosomiche recessive. L’associazione di bronchiectasie+sinusite+situs viscerum inversus configura la variante Kartagener. L’incidenza nei paesi industrializzati è di circa 1/50.000, con punte di 1/10.000 nei giapponesi. Nei paesi a basso reddito, le bronchiectasie da alterazioni ciliari sono prevalentemente secondarie ad infezione cronica

14. FORME ACQUISITE Stafilococco, Streptococco pn. Klebsiella Pseudomonas Mycobacterium hominis e Avium comp Mycoplasma BATTERI VIRUS FUNGHI CAUSE TOSSICHE RSV, HSV Morbillo Influenza MALATTIE CRONICHE INFIAMMATORIE Crohn Sarcoidosi Sjogren Pneumocistis Aspergillo Istoplasma Ammonica Fumi tossici Ab ingestis

15. Eterogeneità delle eziologie MECCANISMO PATOGENETICO COMUNE

16. PATOGENESI

17. PATOGENESI • Lesione della parete bronchiale • Sollecitazione meccanica della parete bronchiale lesa • Deformazione permanente del tratto indebolito • Alterazione della clearance MC

18. Sollecitazione meccanica della parete lesa • TRAZIONE del bronco verso l’esterno • Fibrosi • Atelettasie • Linfoadenopatia ilare

19. PULSIONE dall’interno del bronco • Vegetazione eteroplastica endobronchiale • Corpo estraneo

20. ANATOMIA PATOLOGICA DILATAZIONE + INFIAMMAZIONE dei bronchi segmentari e subsegmentari

21. CIRCOSCRITTE (forme secondarie) • DIFFUSE (forme primitive)

22. Reid descrisse 3 tipi di bronchiectasie • Cilindriche • Varicose o a corona di rosario • Sacciformi o cistiche

23. Reperti comuni • Distruzione delle componenti strutturali della parete bronchiale e sostituzione con tessuto fibroso • Accumulo di materiale denso e purulento nelle vie aeree dilatate • Infiammazione e ulcerazione della parete bronchiale

24. Metaplasia squamosa • Iperplasia delle ghiandole mucose • Assottigliamento delle pareti dei vasi • Neoformazione di capillari

25. Visione macroscopica della sezione dei bronchi subsegmentali di una paziente affetta da bronchiectasie estese

26. MANIFESTAZIONI CLINICHE • Asintomatiche (anche 10 aa) • Tosse lieve occasionale, anche non produttiva

27. Col progredire del quadro polmonare • Tosse cronica con espettorato abbondante muco-purulento o striato di sangue • Emottisi (50-70% dei casi) • Malessere, febbre, dispnea • Ronchi e rantoli all’esame obbiettivo in corrispondenza della lesione

28. Polmoniti-bronchiti ricorrenti • Dolore pleurico • Ippocratismo digitale (forme gravi e prolungate) • Compromissione dello stato generale

29. COMPLICANZE • Broncopolmonite • Ascesso polmonare • Empiema pleurico • Embolizzazione settica (ascesso cerebrale) • Anemia • Amiloidosi (infiammatoria) • Decadimento grave dello stato generale

30. DIAGNOSI • Anamnesi • Esame obbiettivo (fischi , ronchi, crackles auscultatori)

31. Rx Torace aspecifica • addensamenti focali, atelettasie lineari, ombre ad anello • PFR reperto normale, ostruttivo, misto. • HRCT la migliore indagine per le bronchiectasie,consente di mappare le anormalità delle vie aeree • Broncoscopia

32. Tac che evidenzia bronchiectasie diffuse particolarmente estese a carico dei lobi superiore e inferiore di sinistra e del lobo medio di destra

33. TERAPIA Non esiste “la terapia” delle bronchiectasie, ma piuttosto un approccio terapeutico personalizzato per ogni singolo paziente

34. TERAPIA MEDICA • Prevenzione delle reinfezioni • Igiene ambientale • Astensione dal fumo di tabacco • Vaccinazione antiinfluenzale ed antipneumococcica

35. Antibioticoterapia per via generale ad ampio spettro d’azione • Antibioticoterapia in base ad antibiogramma su esame microbiologico dell’espettorato (in caso di insuccesso del primo ciclo di trattamento) • Aerosol terapia antibiotica e broncodilatatori • Steroidi inalatori • Drenaggio posturale delle secrezioni • Correzione dell’emottisi

36. TERAPIA CHIRURGICA • Exeresi chirurgica delle bronchiectasie Indicazioni • emorragie massive • fenomeni suppurativi ed emoftoici ricorrenti se le alterazioni sono confinate ad un settore polmonare LIMITATO e a rimanente sistema bronchiale integro

37. Pneumotorace (PNX) • Definizione: accumulo di aria all’interno dello spazio pleurico che normalmente è privo di gas • Distinzioni: PNX spontaneo primario, PNX spontaneo secondario, PNX iatrogeno, PNX traumatico • Causa generale: rottura della pleura viscerale con passaggio di aria nel cavo pleurico e riduzione volumetrica del polmone.

38. PNX spontaneo primitivo; PNX secondario a BPCO

39. PNX spontaneo: Incidenza • 7.4-28 casi/100.000 negli uomini, 1.2 casi /100.000 nelle donne (rapporto M/F >2) • Primario 59% • Secondario BPCO ASMA 20% • TBC e sequele 11% • Altre cause 10% (neoplasie, cisti, infezioni, Marfan) • PNX catameniale molto raro

40. Etiopatogenesi • Rottura di bolle enfisematose alveolari (Bullae) o di vescicole interstiziali (Blebs) sub-pleuriche in circa il 70% dei casi di PNX spontaneo primitivo e secondario a BPCO, Asma e Fibrosi cistica . • Necrosi nella TBC ed infezioni da Staphylococcus A, Anaerobi, Pneumocystis C. • Endometriosi della pleura diaframmatica

41. Quadro clinico • Esordio a riposo o durante attività normale. • Sotto forti sforzi (sollevamento pesi, subacquea in apnea) o tosse, vomito, riso intenso. • Sintomi variabili in base alla gravità del collasso polmonare: dolore toracico acuto omolaterale irradiato spalla o addome, dispnea intensa ad insorgenza acuta o dispnea ingravescente. • Evoluzione: normalmente autolimitantesi tranne quando si instaura un meccanismo a valvola.

42. Quadro clinico • EO ispezione: asimmetria ipomobilità emitorace colpito, volumetricamente normale o aumentato; • Palpazione: riduzione FVT • Percussione: suono timpanico • Auscultazione: abolizione MV • Possibile sbandamento trachea e mediastino nelle forme ipertese con ostacolo al ritorno venoso (turgore giugulare) e riduzione gittata cardiaca.

43. PNEUMOTORACE TRAUMATICO e IATROGENO • Impatto violento, esplosione, ferita da taglio o proiettile • Agoaspirato transtoracico (10-50%), Toracentesi (5-10%), Cateterismo della vena succlavia (1-13%), Biopsia transbronchiale (5%), Ventilazione Meccanica (4-15%)

44. PNX iatrogeno: clinica • Insorgenza acuta • Insorgenza tardiva (24h o più) Nei soggetti che respirano normalmente si manifesta clinicamente come lo spontaneo Nei soggetti già patologici, aumenta la dispnea-tachipnea. Nei soggetti ventilati si ha rifiuto della ventilazione meccanica.

45. DIAGNOSI STRUMENTALE • RX torace possibilmente in stazione eretta: collasso completo, moderato, piccolo. • TAC toracica per vescicole subpleuriche ma solo dopo guarigione • Saturazione ossiemoglobinica • Emogasanalisi • Prove funzionalità respiratoria per quantificare BPCO-enfisema

46. Complicanze del PNX • Versamento pleurico, emotorace nei traumatici • Pneumomediastino ( molto doloroso) • PNX iperteso per meccanismo a valvola con sbandamento mediastino ed ostacolo ritorno venoso • Recidive (50% nei successivi 5 anni)

47. Cenni di terapia • Nelle forme spontanee primitive: riposo • Nelle forme ipertese o fortemente dispneizzanti: drenaggio • Nelle forme secondarie: terapia della malattia causale • Nel caso di recidive ed insuccesso del drenaggio: Intervento chirurgico