leprosy

1. leprosy

2. History • کشف مایکوباکتریوم لپرا :گرهارد هانريخ آرمور هانسن در سال1873 • ارگانیسم داخل سلول، كشت در خارج از سلول وجود ندارد ( mouse footpads culture) • بدون واکسن • كشف داروي داپسون : دهه 1940 • كشف داروهاي MDT : سال 1981 • هدف گذاري برنامه حذف : سال 1991

3. Epidemiology زمان لازم براي تكثير باسيل جذام 11-13 روز دماي 30 تا 33 درجه سانتي گراد ، رشد در بافت های سرد تر( پوست، اعصاب محیطی، چشم قدامی، تنفسی فوقانی، کشاله ران، پوست سر، خط میانی پشت) دوره نهفتگي: طولاني (متوسط 5-7 سال و تا 20 سال) هر دو جنس را در تمام سنين مبتلاء مي سازد ولی فرم لپروماتوز دو برابر در مردان بیشتر و بندرت در کودکان بوده. ابتلای بیشتر: طبقات اجتماعي فقير وضعيت اقتصادي نامناسب زندگي با تراكم بالاي افراد خانواده در كنار هم به مدت طولاني تغذيه نا مناسب استعداد ايمونولوژيك تماس طولاني مدتمخزن جذام: 1- آرماديلو هاي وحشي ساكن آمريكاي ج‍نوبي 2- انسان

4. Transmission Uncertain: 1- Nasal droplet 2- contact with infected soil : (1) In endemic countries such as India, leprosy is primarily a rural and not an urban disease. (2) M. leprae products reside in soil in endemic locales. (3) Direct dermal inoculation (e.g., during tattooing) may transmit M. leprae, and common sites of leprosy in children are the buttocks and thighs, suggesting that microinoculation of infected soil may transmit the disease. 3- insect vectors 4- Skin-to-skin contact

5. وضعيت آماری و کنترل جذام برنامه سازمان جهاني بهداشت تحت عنوان " حذف جذام Elimination " تا سال 2000 ميلادي : دستيابي به ميزان شيوع كمتر از يك مورد در ده هزار نفر جمعيت برنامه حذف با هدف استمرار و تداوم مرحله حذف تا سال 2015 ميلادي تمديد گرديد. شاخص های آن: كاهش ميزان بروز معلوليت درجه دو به ميزان 35 درصد نسبت به سال پايه 2010 ميلادي شامل بهبود وضعيت بيماريابي، كاهش استيگماي جذام، كاهش معلوليت درجه دو در ميان موارد جديد، پوشش صد در صد MDT در ميان موارد جديد ایران: سال 1371 با ميزان شيوع 0/4 در ده هزارنفر جمعيت وارد مرحله حذف بيماري در سطح كشوري و به ترتيب در سالهاي 1375و 1376 وارد مرحله حذف در سطح استاني و شهرستاني موارد جديد جذام درسال 1390 ، 0/004در ده هزار نفر جمعيت و 28 مورد جديد بيماري گزارش شد كه از اين تعداد 25 مورد ايراني مي باشند. ميزان شيوع جهاني نيز 90 درصد كاهش يافته است. بین 0/6 تا 8 میلیون آلوده در جهان. سالیانه 600000 مورد جدید در سال ( 60% آنها هندی ) از منطقه مديترانه شرقي تنها كشور تازه استقلال يافته سودان جنوبي وارد مرحله حذف بيماري نگرديده است و سه كشور هند، برزيل و اندونزي نيز در سطح جهاني داراي بيشترين موارد جديد گزارش شده هستند(هر چند كه اين سه كشور نيز به مرحله حذف جذام دست يافته اند). 

6. Registered prevalence of leprosy and number of new cases detected in 105 countries or territories ,by WHO region, 2011 & first quarter of 2012

7. تحت درمان ( شيوع ) 38 موارد افغاني 5 موارد جديد 3 موارد ايراني 33 موارد جديد 25 فوت شده 2243 غايب از درمان 407 موارد افغاني 120 موارد ايراني 287 بهبود يافته 9040 موارد ثبت11728 موارد ثبت جذام در بانك اطلاعاتي وزارت بهداشت جمهوري اسلامي ايران (1390)

8. روند ميزان شيوع موارد ايراني در بيماري جذامجمهوري اسلامي ايران ( 1390 - 1380 )

10. Tuberculoid leprosy( TT, BT) • پوست: یک یا تعداد کم پاپول یا ماکول هیپوپیگمانته با لبه مشخص و کم حس با حاشیه قرمز یا برجسته بدون ارگانهای پوست ( غدد عرق و فولیکول مو) در نتیجه خشک و پوسته پوسته (فاقد یا دارای مقادیر کم AFB ) • اعصاب محیطی: بزرگی غیر قرینه یک یا تعداد کم اعصاب محیطی (ulnar, posterior auricular, peroneal, and posterior tibial nerves) همراه با میوپاتی و هیپوستزی • شیوع تابع ژنتیک بوده: TT فرم شایع در هند و آفریقا و BT در جنوب شرقی آسیا

11. Lepromatous leprosy • پوست: • ندول، پلاک های برجسته، انفیلتراسیون منتشر جلدی با انتشار قرینه (leonine facies ). بدون تب • دیررس: از دست رفتن موی ابرو ( از لبه خارجی)، مژه، لاله گوش آویزان، پوست پوسته دار خشک ( ساق). ( مقدار زیاد باسیل در LL، /g⁹ 10) • عصب: • بزرگی و صدمه عصب بصورت قرینه و انتهایی و دوررس. درگیری دستگاه تنفس فوقانی و قدام چشم و بیضه ها • فرم رایج در ایران

12. Diagnosis براساس تقسيم بندي سازمان جهاني بهداشت در صورت منفي بودن اسمير پوستي ، جذام كم باسيل،( PB ( Paucibacillary و در صورت اسمير پوستي مثبت، جذام پرباسيل، ( MB ( Mutibacillary ناميده مي شود. 1- علائم بالینی: معاينه باليني بايد در محيط روشن ترجيحا زير نور طبيعي باشد. لكه هاي پوستي بايستي از نظر رنگ ( هيپوپيگمانتاسيون و هيپر پيگمانتاسيون )، حس گرما و سرما ، لمس و فشار بررسي گردند. عضلات در اندامها مورد بررسي قرار گيرند. تنه هاي عصبي از نظر تورم و برجستگي بررسي شوند: عصب گوشي بزرگ در طرفين گردن ، عصب اولنار ( زند زيرين در خم آرنج در گودي بين استخوانها ) ، عصب مديان در قسمت جلويي مچ دست ، عصب راديال واقع در قسمت خارجي بازو ( عضله دلتوئيد ) ، عصب پوپليته طرفي در پشت زانو قسمت خارجي سر استخوان نازك ني، عصب درشت ني خلفي در طرف داخلي قوزك پا و عصب فاسيال بالاي استخوان گونه در زمان تورم و التهاب قابل لمس هستند. 2- اسمير پوستي : اسمير از حاشيه فعال ضايعات پوستي تهيه شده و در زير ميكروسكوپ باسيلها ميله اي شكل (مانند چوب كبريت) بوده و با رنگ آميزي زيل- نيلسون به رنگ قرمز ديده مي شوند. باسيل جذام خاصيت اسيد و الكل فست دارد ( در محيط اسيدي يا الكلي رنگ خود را از دست نمي دهد ) و جزء باسيلهاي گرم مثبت است. 3- بيوسي از ضايعات پوستي و يا تنه هاي عصبي درگير 4- IgM antibodies to PGL-1 : 90% در LL و 60% در TL( phenolic glycolipid) 5- Heat-killed M. leprae (lepromin) : TL 6- PCR of the skin for M. Leprae: در LL, BL و 50% در TL 7- sputum specimens may be loaded with AFB : LL

13. Treatment • كشف داپسون و مشتقات آن در اواخر دهه 1940 . به دليل باكتريواستاتيك بودن داپسون بهبودي بيماران به كندي صورت مي گرفت و مي بايست بيماران تا آخر عمر داپسون استفاده مي كردند. • MDT درمان چند دارويي :بيماري بطور كامل درمان و انتقال آن متوقف شد. MDT شامل ريفامپيسين ، كلوفازيمين و داپسون براي بيماران پرباسيل به مدت 12 ماه و ريفامپيسين و داپسون براي بيماران كم باسيل به مدت 6 ماه مي باشد.

14. عوارض جذام فلج عصب اولنار باعث چنگ شدگي انگشت كوچك و انگشت انگشتري مي شود . فلج عصب مديان باعث چنگ شدگي انگشتان سبابه و مياني مي شود و انگشت شست به عقب بر مي گردد فلج هر دو عصب اولنار و مديان باعث چنگ شدگي كامل انگشتان دست مي شود . با فلج عصب راديال فرد قادر نيست مچ دست خود را به عقب ببرد و دچار افتادگي مچ (Wrist Drop ) مي شود . فلج عصب پوپليته باعث افتادگي مچ پا يا Foot Drop ) ) مي شود . فلج عصب درشت ني خلفي باعث چنگ شدگي انگشتان پا مي شود . فلج عصب فاسيال باعث لاگوفتالموس مي شود و به تدريج منجر به كدورت و زخم قرنيه خواهد شد. ايريتيس يا ايريدوسيكليت و نهايتا افزايش فشار داخلي چشم ، كاتاراكت ، گلوكوم و كوري را در بر خواهد داشت: