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Historia Clínica Ginecoobstétrica

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS FACULTAD DE MEDICINA. Historia Clínica Ginecoobstétrica. Historia Clínica. Es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen físico del mismo. ( NOM-168 ) Forma parte del expediente clínico Documento medico-legal.

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Historia Clínica Ginecoobstétrica

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Presentation Transcript

  1. UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS FACULTAD DE MEDICINA Historia Clínica Ginecoobstétrica

  2. Historia Clínica Es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen físico del mismo. (NOM-168) • Forma parte del expediente clínico • Documento medico-legal

  3. Ficha de identificación • Nombre • Edad de la paciente • Domicilio • Teléfono • Ocupación • Religión • Estado civil • Tipo de interrogatorio • Nombre del esposo y ocupación de este.

  4. Antecedentes heredofamiliares • DM, HAS, cardiopatía, malformaciones congénitas, padecimientos mentales, etc. • Causas de defunciones y fechas • Embarazo gemelar, preclampsia, eclampsia. • Tuberculosis en la paciente o en algún pariente cercano. • Del esposo interesan especialmente las ETS

  5. Antecedentes personales no patológicos • Alimentación • Habitación • Animales domésticos • Lugar de deposición de excretas • Agua de ingesta • Hábitos higiénicos • Inmunizaciones • Alcoholismo y/o tabaquismo • Otras toxicomanías

  6. Antecedentes personales patológicos • Quirúrgicos. • Cx en útero: césarea, miomectomia • Cx en anexos: ooforectomias, salpingectomias, salpingoclasias. • Traumáticos. • Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido • Alérgicos y transfusionales. • Enfermedades actuales • Enfermedades eruptivas de la infancia: • Rubéola, varicela, etc.

  7. Antecedentes ginecoobstétricosGINECOLÓGICOS • Menarca • Fecha de aparición y características de la misma. Nl: 9 a 16 años • Fecha de última regla (FUR) • Características de los periodos menstruales • Frecuencia: normal 21 a 35 días • Duración: normal 2 a 7 días • Cantidad: rango máximo 90 mL. • Ritmo de eliminación: nl, inicio abundante, intermitente, predominio nocturno.

  8. Antecedentes ginecoobstétricosGINECOLÓGICOS • IVSA • Características: frecuencia, dolor, orgasmo. • Numero de parejas sexuales. • Anticoncepción: • Tipo, desde cuándo, tiempo de uso, cuando se suspendieron. • Tratamiento para infertilidad • Flujo transvaginal • Cantidad, color, olor, irrita o no los genitales externos, • Presencia de prurito, ardor y disuria • ETS

  9. Antecedentes ginecoobstétricosOBSTÉTRICOS • G, P, A, C. Vivos, mortinatos, partos pretérminos y muertes perinatales • Fecha del ultimo parto • A cada embarazo investigar: • Evolución, distocias y mecanismo de resolución, • Lactancia y puerperio (normal, hemorragia, fiebre) • Condiciones y peso del producto al nacer (vivo o muerto) • Abortos: • No. de embarazo en que se presento, causa, SDG, forma de resolución, complicaciones. • Cesáreas: causas, tipo y evolución de la misma

  10. Antecedentes ginecoobstétricosOBSTÉTRICOS HISTORIA OBSTÉTRICA • Abortos habituales o provocados • Mortalidad perinatal • Malformaciones congénitas • Bajo peso de nacimiento • Preclampsia, eclampsia • Diabetes gestacional, placenta previa • Embarazos extrauterinos

  11. Antecedentes ginecoobstétricosOBSTÉTRICOS GESTACIÓN ACTUAL: • Edad gestacional probable • FUM, altura uterina o ecografía obstétrica • Presencia o ausencia de movimientos fetales • Sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal • Cefaleas persistentes • Edemas progresivos en cara o extremidades torácicas o pélvicas • Epigastralgia

  12. Padecimiento actual A este respecto no debe olvidarse preguntar todos concerniente a signos o síntomas específicos. • Cuadro de inicio. Evolución. Estado actual • Flujo, hemorragias, dolor (cólico), prurito, dispareunia, trastornos menstruales, dismenorrea, incontinencia urinaria, consulta de mastología, menopausia. • Retraso menstrual, embarazos.

  13. Interrogatorio por aparatos y sistemas Permite detectar alguna patología existente en otro órgano, aparato o sistema y relacionarlos con el problema ginecológico. • Preguntar síntomas generales: Fiebre, adinamia, astenia, aumento o disminución de peso, etc.

  14. Terapéutica empleada • Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad • No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces. • La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripción sin resultados

  15. Exploración física… • Inspección general • Exploración física • SV • Examen Físico General • Mamas • Abdominal • Pélvico • Genital

  16. Exploración de las mamas femeninas

  17. Edad

  18. Historia genital

  19. Riesgo elevado de padecercarcinoma de mama

  20. Signos y sintomas Asociado a 3 síndromes endocrinos: Galactorrea, amenorrea, atrofia uteroovarica. Sxde Chiari-Frommel Sxde Argons del Castillo Ahumada Sxde Forbes-Albright Galactorrea

  21. Reflejo nerviosos pezon-hipotalamo Liberación prolactina Mujeres no embarazadas Mujeres postmenopáusicas ancianas Pueblos primitivos Secreción agravidica Secreción grumosa Dilatacion del conducto o comedomastitis Espesa, pegajosa, multicolor. Enrojecimiento, ardor, prurito,hinchazon del pezon y areola Prueba de gasa negativa.

  22. Palpación • Palpar la mama afectada al completo • Mama contralateral • Regiones axilares • Diferentes posturas y posiciones.

  23. Posiciones y posturas

  24. Criterios palpatorios

  25. Exploración ginecológica

  26. GENITALES EXTERNOS Enfermedad de glandulas de Skene: excreciones anormales Palpación con el pulgar en la parte posterior de labios mayores e índice en el orificio vaginal.

  27. Introito

  28. Vagina y cuello uterino • Inspección con especulo siempre precede a la palpación • Seleccionar tamaño apropiado entibiado y lubricado (agua) • Introducirlo con las hojas cerradas (vertical) • Horizontalizar y abrir hojas • Maniobrar hasta exponer el cuello uterino

  29. Vagina y cuello uterino • Inspección de vagina • Sangre • Descarga: cultivo gonococo y clamidias • Características de la mucosa: color, lesiones (inflamacion o neoplasica), vascularidad superficial y edema. • Anomalías estructurales congénitas o adquiridas. • Inspección del cuello uterino: • Hemorragia inusual: menstruación, neoplasia. • Lesión inflamatoria: enrojecimiento, tumefacción, descarga mucopurulenta

  30. Exploración bimanualExploración rectovaginal

  31. Posicion Estructura Tamaño Forma Simetría Movilidad Tumor: Localizacion, estructura, consistencia, hipersensibilidad, movilidad, numero. Contorno y anexos: Dedos vaginales en fondo de saco lateral Mano abdominal en cuadrante inferior Trompas uterinas y ovarios: no palpables

  32. Exploración obstétrica

  33. Presión arterial

  34. Palpación abdominal • Decúbito supino • Inspección • Palpación - ASF= Medición entre sínfisis y fondo uterino Semana 20= 20cm Semana 28= 28cm +- 2

  35. -Presión suave con ambas manos Polos fetales Posición del feto Encaje de la cabeza

  36. Maniobras de Leopold Prominencia cefálica Fondo uterino y polo Flancos maternos Hipogastrio

  37. Cabeza palpable Posición 5/5 4/5 2/5 0/5 • Longitudinal cefálica • Oblicua de nalgas • Transversa

  38. Exploración vaginal • Cambio del cuello uterino • Ruptura de membranas

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