Antibioticoterapia em obstetrícia

1. Antibioticoterapiaemobstetrícia ↓ ITU EGB VAGINOSE BACTERIANA DOENÇA PERIODONTAL Professora Melania Amorim IMIP – UFCG – IPESQ – ISEA melamorim@uol.com.br

2. Classificação das drogas na gravidez (FDA) A ) ESTUDOS CONTROLADOS MOSTRAM AUSÊNCIA DE RISCO • Estudos bem controlados em gestantes não demonstram riscos fetais no primeiro trimestre e não há evidência de riscos em outros trimestres. Ex: vitaminas (doses habituais) B) NENHUMA EVIDÊNCIA DE RISCOS EM HUMANOS • Estudos em animais mostraram risco, mas não foram confirmados em humanos • Não estão disponíveis estudos em humanos, mas estudos em animais não demonstraram riscos Ex.: antibióticos betalactâmicos, prednisona, anti-histamínicos

3. Classificação das drogas na gravidez (FDA) C) RISCO NÃO PODE SER EXCLUÍDO • Estudos em animais mostram risco (efeito teratogênico ou embriotóxico), mas não existem estudos controlados em humanos • Não existem estudos controlados em animais e humanos • Só devem ser administradas se os possíveis benefícios justificam os riscos POTENCIAIS Ex.: fluoroquinolonas, fluconazol, furosemida

4. Classificação das drogas na gravidez (FDA) D) EVIDÊNCIA POSITIVA DE RISCO • Dados de investigação ou depois da liberação no mercado evidenciam riscos fetais. Efeitos teratogênicos em humanos já foram demonstrados. • No entanto, os benefícios em potencial podem superar os riscos (risco de morte ou doença grave), se drogas mais seguras são ineficazes ou não existem. • Não usar se existem outras opções terapêuticas ou se os benefícios não justificam os riscos Ex.: drogas antiepilépticas, metotrexato, vinblastina, diazepam, tetraciclina

5. Classificação das drogas na gravidez (FDA) X) CONTRA-INDICADOS NA GRAVIDEZ • Dados de investigação ou depois da liberação no mercado evidenciam riscos fetais importantes. Efeitos teratogênicos em humanos já foram demonstrados. O risco é claramente maior que os potenciais benefícios. Drogas contra-indicadas em gestantes ou mulheres que venham a engravidar. Ex.: isotretinoína

6. Infecção do tratourinário (itu) • CONCEITOS BÁSICOS • Achado frequente emgestantes (peculiaridadesanatômicas e funcionais) • Bacteriúriaassintomática • Cistite • Pielonefrite • INCIDÊNCIA: 2-10% das gestações • IMPORTÂNCIA: resultados perinatais adversos

7. Infecção do tratourinário (itu) • DESFECHOS ADVERSOS • Partoprematuro • RUPREMA • Baixo peso aonascer • Sepse neonatal • Corioamnionite • Sepse materna • Choqueséptico • O TRATAMENTO ADEQUADO E OPORTUNO PREVINE ESSES DESFECHOS!

8. Infecção do tratourinário (itu) • BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA • > 100.000 UFC/ml • Acometeaté 10% das gestantes • Relaxamento do m.liso, estaseurinária, dilatação ureteral • Risco de progressãoparaPielonefrite: até 40% • DEVE SER SISTEMATICAMENTE RASTREADA NA GRAVIDEZ

9. Infecção do tratourinário (itu) • RASTREAMENTO • Deveserfeitoemtodas as gestações • Urocultura entre 12 – 16 semanas (repetirnasgestantes de alto risco) • Rastreamento e tratamentoadequado da BA: • ↓Pielonefrite • ↓ TPP • ↓ RUPREMA • ↓ Corioamnionite • ↓ Infecção Neonatal

10. Infecção do tratourinário (itu) WHO Trial, 2009

11. Infecção do tratourinário (itu) • REVISÃO SISTEMÁTICA COCHRANE • SmaillFM, VazquezJC. Antibiotics for asymptomaticbacteriuria in pregnancy. Cochrane DatabaseofSystematicReviews. In: The Cochrane Library, Issue5, 2011 • 14 ECR – 1923 mulheres • Redução significativa de bacteriúria e pielonefrite após tratamento • Redução significativa de parto pré-termo e RN de baixo peso

12. Infecção do tratourinário (itu) Smaill Fiona M, Vazquez Juan C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011

13. Infecção do tratourinário (itu) Smaill Fiona M, Vazquez Juan C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011

14. Infecção do tratourinário (itu) • ANTIBIÓTICOS PARA ITU NA GRAVIDEZ • BETALACTÂMICOS (penicilinas, cefalosporinas): classeB (evitarceftriaxona a termopelorisco de kernicterus): considerarantibiogramaparaverificarresistência. • FOSFOMICINA (B): seguranagravidez • NITROFURANTOÍNA (B): evitarpróximoaotermo(anemia hemolíticanamãe e no concepto com deficiência de G-6PD)

15. Infecção do tratourinário (itu) • ANTIBIÓTICOS PARA ITU NA GRAVIDEZ • SULFONAMIDAS (B): evitarpróximoaotermo (risco de icterícia). Elevadorisco de resistênciamicrobiana. • TRIMETOPRIM (C): evitar no 1o.trimestre (antagonista do ácidofólico). A combinação com sulfa tem risco de resistênciamicrobiana. • FLUOROQUINOLONAS (C) e TETRACICLINA (D) sãocontraindicadasnagravidez

16. Infecção do tratourinário (itu) • ESQUEMAS ANTIBIÓTICOS • Nitrofurantoína – 100mg VO VO 12/12h 5-7 dias • Amoxacilina – 500mg VO 12/12h 3-7 dias • Amoxacilina-clavulanato – 500mg VO 12/12h 3-7 dias • Cefalexina – 500mg VO 12/12h 3-7 dias • Fosfomicina – 3g VO dose única • Nitrofurantoína e fosfomicinaativas contra ESBL • Esquemascurtos (3 dias) sãoefetivosparaerradicarbacteriúriaassintomáticanagravidez e minimizam a exposição fetal

17. Infecção do tratourinário (itu) • REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE • Villar J, WidmerM, Lydon-RochelleM, GülmezogluAM, RogantiA. Durationoftreatment for asymptomaticbacteriuriaduringpregnancy. In: The Cochrane Library, Issue5, 2011. • 10 ECR = 568 mulheres • Nãohouvediferençana taxa de cura, recorrência, partoprematuro e pielonefrite (ECR de tamanhoinsuficiente). • Houveredução dos EC (N, V, D) • There is not enough evidence to evaluate whether single dose or longer duration doses are equivalent in treating asymptomatic bacteriuria in pregnant women. Because singleJ-dose treatment has lower cost and increased compliance, this comparison should be explored in a properly sized, randomized controlled trial. WHO is currently conducting such a trial and the results will be available in 2007.

18. Infecção do tratourinário (itu) • REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE • Nãoháevidênciasuficienteparaavaliar se dose únicaou doses de longa duraçãosãoequivalentesparatratarbacteriúriaassintomáticaemgestantes. • Como o tratamento dose única tem menorcusto e melhoraderência, estacomparaçãodeveserexploradaem ECR de tamanhoadequado. • A incorporação do ECR da OMS a esta RS podemodificaressasconclusões.

19. Infecção do tratourinário (itu) 778 mulheres

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23. Infecção do tratourinário (itu) • CONTROLE • RepetirUrocultura com 7 dias e a seguirmensalmente • Retratarconsiderando o antibiogramanasrecidências e recorrências • Terapiasupressora (Nitrofurantoína) – 50-100mg/diaempacientesquepersistem com bacteriúriadepois de 2 oumaistratamentos

24. Infecção do tratourinário (itu) • CISTITE • Infecçãosintomáticaquepodeocorrerisoladaemouemassociação com Pielonefrite. • Acomete 1 a 2% das mulheres • Geralmenteconsideradainfecçãocomplicada • Diagnóstico: > 10.000 UFC/ml napresença de sintomas • Tratamento segue as mesmasdiretrizes da BA

25. Infecção do tratourinário (itu) • CISTITE • Infecçãosintomáticaquepodeocorrerisoladaemouemassociação com Pielonefrite. • Acomete 1 a 2% das mulheres • Geralmenteconsideradainfecçãocomplicada • Diagnóstico: > 10.000 UFC/ml napresença de sintomas • Tratamento segue as mesmasdiretrizes da BA

26. Infecção do tratourinário (itu) • INFECÇÃO RECORRENTE • Tratamento de supressão: nitrofurantoína (50-100mg dia) oucefalexina (250mg – 500mg) pós-coital ouaodeitar(até o termo). • Cranberry – recente RS Cochrane (JEPSON & CRAIG, 2011) sugereefeitosbenéficosparaprevenção de recorrência. O uso do sucoporlongosperíodospodenãoseraceitávelpormuitasmulheres (dropouts). A dose e o método ideal de administração (suco, tabletesoucápsulas) aindanãoestãoclaros. Futuros ECR sãonecessários.

27. Infecção do tratourinário (itu) • REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE • VazquezJC, Abalos E. Treatments for symptomaticurinarytractinfectionsduringpregnancy. Cochrane DatabaseofSystematicReviews. In: The Cochrane Library, Issue5, 2011. • 10 ECR = 1125 mulheres • Na maioria dos estudosnãohouvediferençana taxa de cura, infecçãorecorrente, pielonefrite, partoprematuro, admissãoem UTI neonatal, necessidade de mudar o esquemaantibiótico e incidência de febreprolongada.

28. Infecção do tratourinário (itu) • REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE • Antibióticossãoefetivospara a cura de ITU nagravidez mas há dados insuficientespararecomendarqualquerdroga específica para o tratamento de ITU sintomáticanagravidez. • Todososantibióticosutilizadosforammuitoefetivospara↓desfechosdesfavoráveis. • Complicaçõesforamraras. ECR pequenos. • ECR posterioresnecessáriosparaavaliarosmaispromissoresantibióticosemtermos de classe, época de início, dose, aceitabiliddade, desfechosmaternos, neonatais e custos.

29. Infecção do tratourinário (itu) • PIELONEFRITE • Doremflancos • Náusea/vômitos • Febre (>38o.C) • Sensibilidade do ângulocostovertebral • Associaçãoounão com achados de cistite • Incidência: 14 por 1.000 partos • Microbiologia: E. coli (70%), Klebsiella, Proteus e gram+ (EGB)

30. Infecção do tratourinário (itu) • PIELONEFRITE • Complicações • Anemia (23%) • Bacteremia (17%) • Insuficiênciarespiratória (7%) • Disfunçáo renal – IRA (2%) • Sepse – Choqeséptico – SDRA (20%)

31. Infecção do tratourinário (itu) • PIELONEFRITE • Tratamento • HOSPITALIZAÇÃO E HIDRATAÇÃO • Parenteral: CEFAZOLINA IV ou CEFTRIAXONA IV ou IM (preferidaporalgunsautores) • AMINOGLICOSIDIOS (C ou D): risco de ototoxicidade com usoprolongado – deveserevitado. • ESBL – CARBAPENENS • EGB – PENICILINA CRISTALINA

32. Infecção do tratourinário (itu) • PIELONEFRITE • Tratamento • Depois de 48h afebriliniciar AB ORAL e manterpor 10-14 dias • Semmelhoraem 48 horas: estudos de imagem (USG de viasurinárias) e repetirurocultura (afastarcálculos e d. preexistentes) • Considerarterapia de supressão (nitrofurantoínaoucefalexina)

33. Infecção do tratourinário (itu) • Emresumo: • ITU deveserrastreadanagravidez com urocultura no início do 2o. trimestre. • O tratamento da BA previnepartoprematuro, pielonefrite e outros desfechosdesfavoráveis. • São opçõesterapêuticas as penicilinas, cefalosporinas, nitrofurantoína e fosfomicina. • O tratamento da cistite é semelhanteao da BA. • Pielonefriterequerhospitalização e antibioticoterapiaintravenosa. Algunsautorespreferemcefalosporina de 3a. geração.

34. ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB) • CONCEITOS BÁSICOS • Diplococo gram + • Anaeróbiofacultativo • Ocorrenaturalmente no TGI e TGU de gestantes (colonização) • Colonização: transitória, crônicaouintermitente • Incidência: 10-40% gestantes

35. ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB) • IMPORTÂNCIA • Pode promover infecção neonatal PRECOCE (transmissão perinatal) ou TARDIA • Principal causa de sepse neonatal • Principal causa de morte neonatal porinfecção • Principal causa de meningite neonatal • Associação com prematuridade • Elevada morbimortalidade

36. ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB) COMPLICAÇÕES NEONATAIS Pneumonia – Sepse – Meningite

37. ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB) SEPSE NEONATAL INCIDÊNCIA

38. ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB) • INFECÇÃO MATERNA • Infecçãourinária (1-2% das gestantes) • Bacteriúriaassintomática (7-30% das culturas) • Cistite • Pielonefrite • Aumento do risco de partoprematuro e RUPREMA • Corioamnionite (colonizaçãomaciça2o. trimestre) • Sepse puerperal – Endometrite

39. ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB) • ITU POR EGB • Tratamentoobrigatório de todas as formas (incluindobacteriúriaassintomática): prevenção das complicaçõesobstétricas (especialmente PP) • ESQUEMAS (considerarantibiograma) • AMOXACILINA (B) 500mg VO 8/8h 7 dias • CEFALEXINA (B) 500mg VO 8/8h 7 dias • PIELONEFRITE: PENICILINA G CRISTALINA IV 10 DIAS

40. ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB) • PREVENÇÃO DA SEPSE NEONATAL • A erradicação do EGB não é possível (reservatório gastrointestinal) • Propõe-se o uso de antibióticos INTRAPARTO para clarear brevemente o trato vaginal do EGB durante o parto e, portanto, reduzir o risco de infecção neonatal • Mulheres EGB +(pré-natal ou intraparto) • Fatores de risco

41. ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB) RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO • Cultura = Padrão-ouro • Meio de transporte • Meio de cultura seletivo: Todd-Hewitt • PCR (Bergeron et al 2000) • Sensibilidade comparável à cultura em estudos controlados • Teste rápido • Imunoensaio (O, E) • Menor sensibilidade Bergeron MG, et al. Rapid detection of GBS in pregnant women at delivery. NEJM 2000;343:175.

42. ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB) ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO

43. ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB) ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO X

44. ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB)

45. ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB) FATORES DE RISCO PARA SEPSE NEONATAL POR EGB Permitem classificar como de risco 25-30% das gestantes

46. ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB) • RASTREAMENTO PRÉ-NATAL • Urocultura • Realizar de rotina no 2o. trimestre • Bacteriúriapor EGB: • Tratamento (antibiograma) • Realizar urocultura de controle • Profilaxia intraparto indicada

47. ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB) • RASTREAMENTO PRÉ-NATAL • Cultura vaginal e anorretal • Rastreamento universal (exceto pacientes com ITU por EGB e RN anterior afetado) • Entre 35-37 semanas • Cultura positiva para EGB = COLONIZAÇÃO • Tratamento antibiótico NÃOé necessário • Indicação de profilaxiaintraparto

48. Fatores de risco: Febre materna intraparto Bolsa rota > 18 horas Fatores de risco: RN anterior afetado por EGB Bacteriúria por EGB na gestação atual Parto prematuro sem pesquisa EGB Penicilina Cristalina Intraparto Swab retal e vaginal para EGB 35 – 37 semanas Nenhuma profilaxia necessária Penicilina Cristalina Intraparto Penicilina Cristalina Intraparto Algoritmo para rastreamento universal de EGB (CDC, 2010) Sim EGB positivo Não Não realizado ou desconhecido EGB negativo Não

49. Indicações para antibioticoprofilaxia intraparto com base nos resultados da cultura vaginal e retal 35-37 semanas (CDC, 2010)

50. ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (EGB) • PROFILAXIA INTRAPARTO • PENICILINA CRISTALINA (B) • 5 milhões de unidades IV • A seguir: • 2,5 – 3 milhões de unidades 4/4 horas até o parto • AMPICILINA (B) • 2 g IV(dose inicial) e a seguir 1g IV 4/4 horas • Amplo espectro – maior risco de resistência microbiana