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Ventilation artificielle «Bases et principes  »

Ventilation artificielle «Bases et principes  ». Dr L. TUAL SAR CHU Jean Verdier, Pr Gilles DHONNEUR SMUR CH de Gonesse. www.airway-educ.org. 11/2006. Mécanique ventilatoire en VS VS = Ventilation en pression négative. En fin d ’expiration : P pl négative (-5 cm H20 )

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Ventilation artificielle «Bases et principes  »

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Presentation Transcript

  1. Ventilation artificielle«Bases et principes » Dr L. TUAL SAR CHU Jean Verdier, Pr Gilles DHONNEUR SMUR CH de Gonesse. www.airway-educ.org 11/2006

  2. Mécanique ventilatoire en VSVS = Ventilation en pression négative • En fin d ’expiration : • P pl négative (-5 cm H20) • P ao = P alv = 0  aucun flux de gaz • Pendant l ’inspiration : • P pl  sous l ’action des muscles inspiratoires (-8 cm H20) • P alv  (-2 cm H20) • P ao  (0) • Palv < P ao  génère débit inspiratoire (entrée de gaz) • En fin d ’inspiration : • P pl  (-8 cm H20) cesse de s’abaisser car l ’action des muscles respiratoires diminue • P ao = P alv = 0  aucun flux de gaz • Pendant l ’expiration : • P pl   (-5 cm H20) • P alv  (+2 cm H20) sous effet des forces rétractiles du poumon • P ao  (0) • P alv > P ao  génère débit expiratoire (sortie de gaz)

  3. Physiologie respiratoire en VA

  4. Mécanique ventilatoire en VAVA = Ventilation en pression positive • En fin d ’expiration : • P pl négative (-5 cm H20) • P ao = P alv = 0  aucun flux de gaz • Pendant l ’inspiration : • P ao   par insufflation du respirateur • P alv  devient positive • P pl  devient positive par transmission • Pao > P alv  génère débit inspiratoire (entrée de gaz) • En fin d ’inspiration : • P ao = P alv = 15-20 cm H20 aucun flux de gaz • Pendant l ’expiration : • P ao   par arrêt de l ’insufflation du respirateur • P alv  sous effet des forces rétractiles du poumon • P alv > P ao  génère débit expiratoire (sortie de gaz) • P pl  devient négative par transmission

  5. Indications de VA • Respiratoires : Défaillances respiratoires aiguës • Par atteintes parenchymateuses : SDRA, PNP infectieuses, contusion pulmonaire • D’origine centrale : IRC décompensées, morphiniques • Par atteinte de la mécanique ventilatoire : pathologies neuro-musculaires • OAP • Hémodynamiques : états de choc • Neurologiques : coma

  6. Objectifs de VA • Assurer les échanges gazeux : • Oxygénation artérielle (PaO2) • Ventilation alvéolaire (PaCO2, pH)

  7. Objectifs de VA • Assurer les échanges gazeux : • Oxygénation artérielle (PaO2) • Ventilation alvéolaire (PaCO2, pH) • Minimiser ses propres effets délétères (Pression de plateau)

  8. Effets de la ventilation artificielle-1 • Effets respiratoires attendus • recrutement alvéolaire : ouverture d’unités alvéolaires pathologiques  échanges gazeux • mise au repos des muscles respiratoires

  9. Effets de la ventilation artificielle-1 • Effets respiratoires attendus • recrutement alvéolaire : ouverture d’unités alvéolaires pathologiques  échanges gazeux • mise au repos des muscles respiratoires • Effets respiratoires délétères • barotraumatisme et volotraumatisme • cisaillement (lésions de fermeture/réouverture)

  10. Effets de la ventilation artificielle-2 • Effets hémodynamiques •  retour veineux par  des pressions intra-thoraciques •  DC •  postcharge du VG

  11. Effets de la ventilation artificielle-2 • Effets hémodynamiques •  retour veineux par  des pressions intra-thoraciques •  DC •  postcharge du VG • Effets métaboliques •  consommation d’O2 par muscles respiratoires   SvO2,  PaO2 • rétention hydrosodée

  12. En pratique

  13. Paramètres ventilatoires • Ventilation alvéolaire • Volume courant (VT) : 8 à 10 ml/kg • Fréquence respiratoire (FR) adaptée à la PaCO2 : 14 à 20 /min • I/E : 1/2 • Trigger

  14. Paramètres ventilatoires • Ventilation alvéolaire • Volume courant (VT) : 8 à 10 ml/kg • Fréquence respiratoire (FR) adaptée à la PCO2: 14 à 20 /min • I/E : 1/2 • Trigger • Oxygénation artérielle • FiO2  SpO2 >90%, mais toxicité… • PEEP: Minimum? Maximum?

  15. Paramètres ventilatoires • Ventilation alvéolaire • Volume courant (VT) : 8 à 10 ml/kg • Fréquence respiratoire (FR) adaptée à la PaCO2 : 14 à 20 /min • I/E : 1/2 • Trigger • Oxygénation artérielle • FiO2  SpO2 >90% • PEEP • Limiter le barotraumatisme • Pression de plateau < 28-35 cm H2O • Pression de pic < 50 cm H2O

  16. Modes en volume VC : Ventilation contrôlée VAC : Ventilation assistée contrôlée VACI : Ventilation assistée contrôlée intermittente Modes en pression PC : pression contrôlée PAC : pression assistée contrôlée BIPAP VS AI : Ventilation spontanée avec aide inspiratoire Modes ventilatoires

  17. pression temps Ventilation : Contrôlée  spontanée • VC: ventilation totalement contrôlée (sédation)  VT, FR Ex: 500 ml x 12/min

  18. pression temps Ventilation : Contrôlée  spontanée • VC • VAC: + possibilité de déclenchement de cycles respiratoires par le patient (sédation + légère)  VT, FR, Trigger Ex: 500 ml x 12/min au minimum

  19. pression temps Ventilation : Contrôlée  spontanée • VC • VAC • VACI: + possibilité d ’avoir des cycles respiratoires spontanés (sevrage)  VT, FR, Trigger, Aide inspiratoire Ex: 500 ml x 8/min au minimum + cycles spontanés

  20. Pression temps Ventilation : Contrôlée  spontanée • VC • VAC • VACI • VS AI: Ventil. spontanée (sevrage)  AI, Trigger AI pour VT = 10 ml/kg (de 12 à 20 cmH2O)

  21. Ventilation non invasive • CPAP: Pression continue = OAP • VS AI + PEEP = décompensation BPCO • Doivent être précoce • L’efficacité doit être étroitement surveillée pour dépister l’échec à temps • Qualité du masque et de l’accompagnement du patient = réussite

  22. Ventilation : sevrage • Doit être protocolisé • Nécessite une réévaluation très régulière • FiO2 50%, PEEP 6, T° <38°5, NAdré 2 mg/h, dobu 5 /kg/min. • Test PEEP = 3-5, AI = 8  OK? Extubation échec? AI = 20, PEEP = 5, quand FR < 20, baisser AI de 2 cmH2O

  23. Cas Clinique

  24. Homme 80 ans, 80 kg • ATCD : HTA • HDLM : dyspnée + fièvre à 39°C depuis 48 h • Clinique : • Hémo : PA : 170/90, FC : 110/min, • Respi : FR = 45/min, sueurs, cyanose, tirage sus sternal, balancement thoraco-abdominal,  MV base dte • Neuro : GSG = 14 • Bio : • GDS s/s O2 3l/min : PO2 = 48, PCO2 = 70, pH = 7,20, HCO3- = 24 • GB = 18000

  25. Diagnostic ? • Détresse respiratoire aiguë sur pneumopathie basale droite • Facteurs de gravité ? • Sueurs, cyanose, polypnée superficielle, balancement, tirage, acidose respiratoire, hypoxémie • Echec de la VNI il est décidé de l ’intuber et le ventiler. Quelle préO2? Quel mode ventilatoire ? • VS-AI + PEEP • VC ou VAC • Réglages : VT, FR, I/E, PEEP, FiO2, Trigger, débit inspiratoire, P plateau, P pic • VT : 700 ml, FR : 15, PEEP : 5 cm H2O, FiO2 : 70%, Trigger : 0,3 l/min, P plat : 28 cm H20, P pic : 55 cm H2O

  26. H+1 de IOT : contrôle des GDS PO2 = 65, PCO2 = 60, pH = 7,24, HCO3- = 24 • Que pensez-vous de sa ventilation et de son oxygénation et comment modifiez-vous votre respirateur ? • Pas assez ventilé => VT: idem,  FR : 20, • Pas assez oxygéné =>  PEEP : 8,  FiO2 : 100 % • J+7 : apyrétique, sous sédation GDS en VC, FiO2 30 % : PO2 : 90, PCO2 : 43, pH : 7, 38, HCO3- : 24 Arrêt de la sédation, quels modes de sevrage connaissez-vous? • VACI ,VS • On choisit la VS, quel réglage ? FiO2, AI, trigger, PEEP ? • AI : 8-20, Trigger minimal : 0,3, FiO2 : 30 %, PEEP = 5

  27. FIN

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