Oturum II: Perkütan Biyopsiler Hasta Hazırlığı , Teknik , Malzeme ve Kılavuz Görüntüleme

1. Oturum II: PerkütanBiyopsilerHasta Hazırlığı, Teknik, MalzemeveKılavuzGörüntüleme Dr. Fatih GÜLŞEN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi GirişimselRadyolojiBilim Dalı

2. PerkütanBiyopsiler Tarihçe • 1883: İlk perkütan biyopsi (Almanya) • 1920: Aspirasyon biyopsisi ve tru-cut iğne geliştirilmesi • 1950: İnce iğne aspirasyon biyopsisi • Sitopatolojik tekniklerdeki ilerleme • 1960: Patoloji preparatlarının hazırlanma tekniklerde ilerleme • 1970yılından sonra çok daha yaygın kullanım

3. BiyopsiSınıflandırma Hücreselörnek Dokuörneği 1. Eksfoliyatifsitoloji 2. İnceiğneaspirasyon biyopsisi 1. Cerrahibiyopsi İnsizyonel Eksizyonel 2. Endoskopikbiopsi 3. Perkütandokubiyopsisi

4. PerkütanBiyopsiler • Çok daha güvenli ve efektif • Radyolojik modalitelerdegelişmeler • Küçük boyutlu ve derin yerleşimli lezyonlara ulaşım • Güvenli iğne traktı • Doğruluk oranında artış • Özel histopatolojik, sitopatolojikanalizlerin gelişimi • İmmünolojik boyama tekniklerinde gelişim • Lümen çapı küçük ve ince duvarlı iğnelerin gelişimi • Cerrahi biyopsilere göre daha az invaziv ve ucuz olması Günümüzde en sık yapılan girişimsel radyolojik işlem

5. PerkütanBiyopsilerEndikasyonlar • Maligniteler (%55) • Tanı (%50) • Primermalignite • Metastatik lezyon • Bilinen maligniteevreleme • Rekürrens • Benign lezyonların tanısı (%30) • İnfeksiyöz/İnflamatuar materyal örnekleme (%10) • Kültür • Diğer lab. incelemeler

6. PerkütanBiyopsilerKontrEndikasyonlar • Kesinkontrendikasyonlar • Düzeltilemeyen şiddetli koagülopati • Hasta kooperasyonunda yetersizlik----- derin sedasyon, genel anestezi • Hastaya uygun pozisyon verilememesi • Rölatifkontrendikasyonlar • Koagülopati • Antitrombotikilaçkullanımısonrasıyeterligüvenlisüreningeçmemesi • Biyopsiaçısındangüvenliolmayanlezyon (ileriderecedehipervasküler tm) • Cilttenlezyonalanınaulaşılabilecekgüvenlibiryololmaması • Alternatifmodalite/pozisyondeğerlendirerekgüvenlibiryolbulunabilir • Alternatifulaşımmetodudenenebilir (perkütanvstransjugulerhepatikbx) • Masifasitkontrendike?

7. PerkütanBiyopsiler KanamaRiski • Perkütan biyopsi işlemlerine bağlı hayatı tehdit edecek miktarda kanama sık görülmemekle (%0.1-2.0) birlikte; • Hastanın kaogülasyon fonksiyonlarına • Major bir arter veya veni geçme ihtimalinize • Kanamayı saptamada tecrübenize • Kanamayı saptadığınızda kontrol edebilme

8. PerkütanBiyopsiler Kanama Risk Faktörleri • Trombositopeni • Antikoagülankullanımı • Parankimal KC hastalığı • Kanamadiateziöyküsü • Malign HT • Hematolojikmalignite • Splenomegali • Bazıkemoterapötikajanlar

9. PerkütanBiyopsiler Hasta Hazırlığı • Hastaya işlemin açıklanması ve onam formunun alınması • Koagülasyon bozukluğu yönünden hastaların araştırılması • iv damar yolu açılması (tiroid harici bx) • Uygun kılavuz yöntemin ve giriş yolunun belirlenmesi • İşlemde kanama nedeni olabilecek ilaçların kesilmesi SIR guideline(Malloy PC, Consensus Guidelines for Periprocedural Management of Coagulation Status and Hemostasis Risk in Percutaneous Image-guided Interventions, JVIR, 2009; 20: 240-249) • Superfisyal lezyon bx .... Minimal risk • Derin intraabdominal, torasik ve retroperitoneal lezyon bx... Orta dereceli risk • Renal lezyon veya doku bx ... Yüksek risk • Superfisyal lezyonlar lezyon vaskülarizasyonuve komşuluğunda vasküler yapı varsa orta ve yüksek dereceli riskli gibi hareket et • Orta ve yüksek dereceli riskli lezyonlarda; • Antiagregan (plavix, aspirin ve NSAİD) 5-7 gün önce • Oral antikoagülan (kumadin) 5 gün önce • Heparin6-12 saat önce • PT, aPTT , INR ve trombosit değerlerini kontrol et, kanama riskine karşı koagülasyon parametrelerini düzelt

10. PerkütanBiyopsiler KoagülasyonTestleri • Rutin • Trombositsayısı • INR (International normalized ratio). • PT (Protrombinzamanı) • aPTT (Aktifparsiyeltromboplastinzamanı ) • Selektif • Hemoglobin vehemotokrit • Kanamazamanı

11. PerkütanBiyopsiler KoagülasyonDeğerlendirilmesi • PT ve INR: • Ekstrinsik ve ortak yolakı değerlendirir • Oralantikoagülan tedavisinin monitörizasyonu • aPTT(Aktif ParsiyalThromboplastin Zamanı) • İntrinsik ve genel yolakı değerlendirir • Heparin tedavisinin monitörizasyonu • Kanama zamanı • Trombosit sayı ve fonksiyonlarını değerlendirir.

12. PerkütanBiyopsiler KoagülasyonYolakları Kumadin; Vit K kofaktörfonksiyonlarınıbozar, F2, F7, F9, F10’un etkileriniinhibeeder. Heparin antitrombin 3 kofaktörü; F2, F9, F10, F11, F12 etkisiniinhibeeder İntrinsikveortakyolak AktifParsiyelTromboplastinzamanı (APTT) iletakipedilir Ekstrinsikveortakyolak Protrombinzamanı (PT) iletakipedilir

13. PerkütanBiyopsilerKoagülasyonDeğerlendirilmesi

14. PerkütanBiyopsiler KoagülopatininDüzeltilmesi Gün-5 Kumadinikes Gün-3 DMAH (Clexane) başla Gün-1 INR’yikontrol et, sadecesabahdozunuver İşlemGünü DMAH kullanma Gün +1 DMAH (Clexane) tekrarbaşla Gün +3DMAH’ikesKumadin’ebaşla

15. PerkütanBiyopsiler SonucuEtkileyenFaktörler • Kişiye bağlı faktörler • Girişimsel Radyolog • Sitopatolog • Yeterli klinik bilginin alınması • Klinik bilgi ve radyolojik bulguların sitopatologa aktarılması • Lezyona bağlı faktörler • Fibrozis • Nekrozis • Kistik dejenerasyon alanları • Yeterli örneklemenin yapılması • Preparatların hazırlanması

16. İnceiğneaspirasyonbiyopsisi (İİAB) (FNA; fine needle aspiration) Sitolojikörnekleme Tanıdeğeri: %75-88 Benign lezyonlardatanıdeğeridahadüşük? Komplikasyonriskiaz Dokubiyopsisi (kalıniğne, tru-cut, korbiyopsi) Histolojikörnekleme Tanıdeğeri: %93-100 KomplikasyonriskiİİAB’egöredahafazla PerkütanBiyopsilerBiyopsiSınıflandırma

17. İnce : 20-25 gauge Orta: 17-19 gauge Kalın: 14-16 gauge Gauge nedir? PerkütanBiyopsilerİğneKalınlıkları X gauge demek 1/X pound (453 gr) ağırlığındakisafkurşundanyapılmışsferikyapıdabirsaçmanınölçümlenençapı

18. PerkütanBiyopsilerİnceİğneÇapları

19. Kesiciolmayaniğneler Aspirasyonbiyopsisinde (sitolojikörneklemeiçin) kullanılır İnceçaplıbasityapıdaiğnelerdir İğneuçkenarlarıeğimli (kesicideğildeliciözellikte) Paslanmazçelik Her cm içinküçükve 5cm içinbüyük marker (+) Çıkarılabiliriçiğne Chiba Spinal (Spinocan) PerkütanBiyopsilerİnceİğneTipleri

20. PerkütanBiyopsilerİnceİğneTipleri

21. Kesiciiğneler Histolojikörneklemede (dokuparçasıeldeetmekte) kullanılır 0.2-0.6 mm. kalınlığındaküçükdokuparçacıklarıeldeedilebilir. Uçkesimli (end-cutting) Yan kesimli (side-cutting) PerkütanBiyopsilerKalınİğneTipleri

22. Kesiciiğneler(Uç-kesimli) Özellikle solid lezyonlardadokuörneklerieldeedilebilir. PerkütanBiyopsilerKalınİğneTipleri

23. PerkütanBiyopsilerUç-KesimliKalınİğneÇalışmaPrensibi

24. Kesiciiğneler(Yan-kesimli) Dışkanülüzerindekesicioluk (Westcott tipi) İçiğneüzerindekesicioluk (Tru-cut tipi) PerkütanBiyopsilerKalınİğneTipleri

25. Kesiciiğneler(Westcott tipi) Yan-kesimli(side-cutting) tiptedir. Yumuşakkarakterdelezyonlardadokuörneklerieldeedilebilir. Manuel çalışmamekanizması, aspirasyonuygulanarakdokuparçacıklarıeldeedilebilir PerkütanBiyopsilerKalınİğneTipleri

26. Kesiciiğneler(Tru-cut tipi - GüncelKullanım) Yan kesimli(side-cutting) tiptedir. İçteolukluiğnesi, dışta da kesicikanülübulunur Histolojikörneklemede (dokuparçasıeldeetmekte) en sıkkullanılankalıniğnetipidir. 14-18 gauge (+ 20 gauge kullanımda) 10-25 cm uzunluğunda 11-22 mm penetrasyon (alınandokununuzunluğunubelirler) PerkütanBiyopsilerKalınİğneTipleri

27. Kullanımözelliğinegöre 3 tip; Manuel Sistem: Hem içolukluiğne, hem de kesicidışkanül el ilehareketettirilir. Yarı-otomatikSistem: İçolukluiğne el ilehareketettirilir, dışkesicikanülotomatikhareketeder. Otomatiksistem: Hem içolukluiğne, hem de kesicikanülotomatikhareketeder. PerkütanBiyopsilerKalınİğne (Tru-cut) Tipleri

28. PerkütanBiyopsilerTru-cut İğneÇalışmaPrensibi

29. PerkütanBiyopsilerKalınİğne (Tru-cut) Tipleri

30. DirektTandemKoaksiyal PerkütanBiyopsilerBiyopsiTeknik

31. Koaksiyalteknikte; İğnelokalizasyonubirkezayarlanıyor Hem inceiğne hem tru-cut biyopsiyapmaimkanı İİAB’ninyetersizkalmasıdurumundatekrarlanmaimkanı İşlemsonrasıgerekirsetraktembolizasyonuyapmaşansı İğnenizinstabilkalmayacağınıdüşündüğünüzdurumlardabuteknikletekrarlayanzorgirişimleryapmaktankurtulursunuz. PerkütanBiyopsilerBiyopsiTeknik

32. Kullanacağımıziğneyibelirleyenfaktörler; Lezyonnatürü osteolitik osteoblastik Lezyonyerleşimyeri Lezyonboyutu PerkütanKemikBiyopsileriİğneTipleri

33. Lezyon; osteolitik / korteksi tama yakınveyatamamendestrükteetmişse/ küçükse İğneSpinocan (tercihen 18 gauge) Chiba iğneduvarıinceolduğundan, korteks tam destrükteolmadığındageçilemeyebilir. PerkütanKemikBiyopsileriİğneTipleri

34. PerkütanKemikBiyopsileriİğneTipleri

35. Lezyon; osteolitik / korteksi tama yakınveyatamamendestrükteetmişse / büyükse Spinocan ... İİAB Tru-cut … Dokubiyopsisi PerkütanKemikBiyopsileriİğneTipleri

36. PerkütanKemikBiyopsileriİğneTipleri

37. Lezyon; osteolitik / korteksidestrükteetmemişse; Osty-cut kemikiğnesi Aspirasyon Dokubiyopsisi PerkütanKemikBiyopsileriİğneTipleri

38. PerkütanKemikBiyopsileriİğneTipleri

39. Lezyon; osteoblastikyapıdaise; Osty-cut kemikiğnesi Dokubiyopsisi PerkütanKemikBiyopsileriİğneTipleri

40. PerkütanKemikBiyopsileriİğneTipleri

41. PerkütanKemikBiyopsileriİğneTipleri

42. İğneucuna 10 ml enjektör Lezyoniçinde (lezyonunfarklıalanlarınıtarayacakşekilde) ileri-gerihareketilebirlikteaspirasyonuygulanmalı Yeterliörnekalabilmekiçinaspirasyondanöncevesırasındaiğneyietrafındaçevirmeli Aspirasyonesnasındaenjektörledüşüknegatifbasınçuygulanmalı Tiroidnodülleri/bazıhemorajik KC lezyonlarınonaspirasyontekniği 2-3 ml aspirat (hücrebloğu) eldeedilmeli Tiroidnodüllerinde1 ml aspiratyeterli Dahafazlaaspirat --- Hemorajikkontaminasyon İğneyiçıkarırkenvakumhareketiniyapmamalı PerkütanBiyopsilerİnceİğneBiyopsiİşlem

43. İdeal olarakbirsitopatologilebirlikteçalışılmalı Yeterlilik Öndeğerlendirme Yetersizmateryaleldeedilmesidurumundayeterlilikgelenekadartekrarlanmalı 3-4 kezyetersizgelirse de tru-cut bxyapılmalı PerkütanBiyopsilerİnceİğneBiyopsiİşlem

44. İğneiçindeveağzındakalanmateryal10 cc boşenjektöryardımıyla lama püskürtülmeli Eldeedilenhücrebloğumateryali .. fiksatif (nötraltamponlu %10 formalin) Lama püskürtülenmateryaliçerisindedokuparçacığıgörülürsehücrebloğuiçerisinealınmalı Havadakurumasonrası Diff-Quik, Giemsaboya Yaymakurumadan (%95 etanol) alkoltespiti Örnekbaşkabir lam yardımıyladiğerlamlarayayılmalı PerkütanBiyopsilerİnceİğneBiyopsiİşlem

45. Dokubiyopsisiyapıldığındaeldeedilendokuörneğibirya da birkaç lam üzerinedokundurularak “imprint” işlemimutlakauygulanmalı “İmprint” işlemiileeldeedilenlamlar İİAB gibisitolojikaçıdanincelenmesinisağlarve “öndeğerlendirme” içinçokdeğerlidir. Alınandokuörneğifiksatifsıvıiçerisine(nötraltamponlu%10 formalin) konulur. PerkütanBiyopsilerDokuBiyopsiİşlem

46. PerkütanBiyopsilerİİAB vsDokuBiopsisi (Teknik – Malzeme-Komplikasyon)

47. PerkütanBiyopsilerİİAB vsDokuBiopsisi (KullanımAlanı-Doğruluk)

48. Modaliteseçimi; Lezyonkarakteristikleri Boyut Lokalizasyon Derinlik Lezyonugösterebilmeyeteneği GR tecrübesi En azzarar (iyonizanradyasyon -- BT) PerkütanBiyopsilerModalite

49. Floroskopi ManyetikRezonans Ultrasonografi BilgisayarlıTomografi BT-Floroskopi PerkütanBiyopsilerModalite

50. BT’ninyaygınkullanımıilebirlikteçok nadir kullanılanbirmetod AC, plevrakitleleri Kemikkitleleri PerkütanBiyopsilerModalite - Floroskopi