Luis J Nannini. Neumonología. HEEP. Universidad Nacional Rosario.

1. Uso de la asociación del corticoide inhalado y del broncodilatador de larga acción en la crisis de asma. Luis J Nannini. Neumonología. HEEP. Universidad Nacional Rosario.

2. «  si se elige un inhalador combinado que contiene budesonida y formoterol, éste puede ser utilizado para rescate y mantenimiento. Esta estrategia ha demostrado reducir las exacerbaciones y mejorar el control del asma en adultos y adolescentes con dosis realtivamente bajas de tratamiento (Evidence A)» Formoterol/Budesonide M & R. Una estrategia altamente efectiva que adecua la terapia anti inflamatoria en función de la actividad del asma GINA 2007; página30

3. Con Bud/Form M&R se usan tanto las dosis de mantenimiento como las de rescate para ajustar el control Medicacion usada por día (mantenimiento + rescate) Bud/Form + SABA a demanda Bud/Form + Bud/Form a demanda Exacerbacion sin exacerbacion Dosis regular de mantenimiento Tiempo (días)

4. Budesonide+Formoterol Efectos no genómicos Combinación Formoterol Budesonide Neutrofilos Mastocitos Eosinófilos Células epiteliales Linfocitos-Th2 • Rápido alivio sintomático/broncoprotección (e.g. Estabilización de los mastocitos) • Reduce inflamación por neutrófilos (infecc. Virales y asma) • Reduce edema bronquial. • Vasoconstricción dentro de 30 min • Aumenta la función b2-receptor dentro de 2h • Reduce los niveles de eosinófilos y óxido nítrico dentro de 6h. • Acción antiinflamatoria anti NFKb Barnes PJ Eur Respir J 2007 (Review)

5. Recuento de neutrófilos(x103/mm3) esputo 2500 P<0.005 P<0.01 P<0.5 2000 1500 1000 500 0 Formoterol basal A las 4 semanas PlacBasal Plac4 sem Bud*Basal Bud4 sem El formoterol atenúa la inflamación de la vía aérea mediada por neutrófilos Maneechotesuwan et al, CHEST 2005 * Bud: budesonide

6. 78 pacientes. Ataque asma. FEV1= 1.83 (59%) Salbutamol 2 x 800 µg. Salbutamol 800µg x 2 Formoterol 2 x 18 µg Rubinfeld AR. Eur Respir J 2006; 27: 735–741

7. Similares efectos sistémicos que salbutamol. salbutamol Formoterol Formoterol salbutamol Rubinfeld AR.Eur Respir J 2006; 27: 735–741

8. Formoterol 90 μg vs terbutalina 10 mg. O = Terbutalina. Dif significativas K+ y pulso J. Malolepszy Eur Respir J 2001; 18: 928–934

9. Revisión de Sears, ERJ 2008

10. Formoterol un agonista total. Estudios in vitro. Bronquio humano Br conejo Berger W. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97:24–33.

11. Diferencias significativas intragrupo * p= 0,000035 y # :p= 0,0001. Nannini LJ. RAMR 2001.

12. Mayor efecto del salbutamol sobre formoterol que a la inversa 145,6 45,7 Nannini LJ. RAMR 2001.

13. Budesonide+Formoterol Efectos no genómicos Combinación Formoterol Budesonide Neutrofilos Mastocitos Eosinófilos Células epiteliales Linfocitos-Th2 • Rápido alivio sintomático/broncoprotección (e.g. Estabilización de los mastocitos) • Reduce inflamación por neutrófilos (infecc. Virales y asma) • Reduce edema bronquial. • Vasoconstricción dentro de 30 min • Aumenta la función b2-receptor dentro de 2h • Reduce los niveles de eosinófilos y óxido nítrico dentro de 6h. • Acción antiinflamatoria anti NFKb Barnes PJ Eur Respir J 2007 (Review)

14. Efectos no genómicos Membrana No clásica sin RG Barnes PJ. Eur Respir J 2006; 27: 413–426

15. Acción vasoconstrictora, no genómica de ICS. Fluticasona 880 µg Wanner A. Proc Am Thorac Soc Vol 1. pp 235–238, 2004

16. ¿Cómo producen vasocontricción en menos de 5 minutos? Horwath G, Wanner A. Eur Respir J 2006; 27: 172–187

17. El efecto temprano de la budesonida reduce la respuesta asmática tardía Budesonida 800 µg VEF1 (L) Placebo 4 * * * * * 3 2 Ttratamiento al inicio de respuesta tardía * p<0.05 1 0 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tiempo (horas) Paggiaro et al 1994

18. 3000 μg Flutic+2400 Salb+504 Iprat/hr vs Hidrocort 500 mg. Duración: 3 hs. FEV1 Basal < 1 litro Todos los pacientes 250 x 2 FP 100-21 x 4 Cada 10 m *p < 0.05; **p < 0.01 *p < 0.01; **p < 0.001 GJ Rodrigo AJRCCM junio2005 N= 54 y 52. FEV1 B=29.5%

19. Curva Kaplan Meier de ptes con alta. (FEV1<1 L) p<0.0003 P<0.004 Rodrigo GJ. AJRCCM 2005; 171: 1231–1236

20. Bud & Form 2+4+4 de 160/4.5 µg en 60 min (tolerancia y seguridad). Ankerst J. Pulm Pharm & Ther 2003;16:147-151

21. Seguimiento 12 hs. Significación estadística; pero no clínica. Ankerst J. Pulm Pharm & Ther 2003;16:147-151

22. Bud/formot Salbutamol Budes/formot 1280/36 µg vs salbutamol 1600µg en ataque asma (n=104) FEV1= 43%. FEV1 (% de cambio desde basal) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 150 180 -5 0 30 60 90 120 Tiempo luego de la administración (minutos) Balanag VM et al. Pulm Pharm & Ther 19 (2006) 139–147

23. Sin diferencias en [K+]; pero si en el pulso. Balanag VM et al. Pulm Pharm & Ther 19 (2006) 139–147

24. Ante falta de respuesta a salbutamol. Bateman ED. Respiratory Research 2006, 7:13

25. ¿Dos aplicaciones de baja dosis ICS? Bateman ED. Respiratory Research 2006, 7:13

26. ¿Cómo diseñaría el ensayo clínico para captar las ventajas del CI ? Budesonide/Formoterol Modificado de Bateman 2006

27. Muchos interrogantes • Relación costo/beneficio (farmacoeconomía) • Administración secuencial y sinergia. • Flujos inspiratorios bajos en ataque grave. • Nueva presentación en aerosol. • Taquifilaxia reversible. • Efecto sobre recaídas tempranas.

28. Muchas Gracias