“Urineweginfecties, recidiverend gezeik”

1. “Urineweginfecties, recidiverend gezeik” Interpretatie van uitslagen en resistentie problematiek Arjanne van Griethuysen

2. Disclosure belangen Arjanne van Griethuysen

3. Begrip: Urineweginfectie NHG standaard herziening 2013: Urineweginfectie: Bacteriurie met klinische verschijnselen. Van bacteriurie wordt gesproken bij: • Een positieve nitriettest • Een dipslide met ten minste 104kve/ml • Een kweek met tenminste 105kve/ml Bij kinderen < 12 jaar is een positieve kweek vereist

4. Stroomdiagram gezonde, niet-zwangere vrouwen

5. Knottnerus BJ, et alAnnals of Family Medicine 2013 • Gouden standaard kweek 103kve/ml • Bij 56% betrouwbare inschatting (risico <30% of > 70%) obv drie anamnestische items: • Mate van pijn • Vermoeden op een uwi van vrouw zelf • Afwezigheid vaginale irritatie • 73% indien obv anamnese onvoldoende zekerheid aanvullend urinestickonderzoek nitriet en ery’s • Sediment en/of dipslide nauwelijks toegevoegde waarde

6. Casus • Mevr E 28 jaar • 7 maanden zwanger • Klachten van een urineweginfectie; strangurie, pollakisurie • Urinestick: nitriet negatief

7. Nitriettest • Door bacterie nitraat -» nitriet • M.n. gramnegatievestaven, maargééngrampositievecoccen of Pseudomonas spp. • Urine moetlanggenoeg in blaas (4 uur) • Sensitiviteithuisartsenpraktijk 53%, specificiteit 88%, PVW 84%, NVW 39%* Praktijkvs lab**: Sensitiviteit 66% vs 55% Specificiteit 75% vs 99% • Eenpositievenitriettestondersteunt, eennegatievenitriettestsluitnietuit * NHG standaard ** Winkens et al 1995

8. Stroomdiagram tekenen van weefselinvasie en risicogroepen >12 j

9. Sediment • Als een urinesediment moet worden beoordeeld, wordt dit bereid door een vaste hoeveelheid urine (ca. 10 ml) bij 400-450 G (1800 tpm in een centrifuge met een rotorstraal van 12 cm) gedurende 5 minuten te centrifugeren, de urine boven het sediment in één keer af te schenken en het sediment te resuspenderen in de resterende urine. Een druppel van dit geresuspendeerde sediment wordt óf op een microscoopglaasje afgedekt met een dekglaasje óf in een speciale telkamer gebracht. Het sediment wordt uiteindelijk microscopisch beoordeeld bij een 400x-vergroting. Diagnostisch kompas 2004

10. Sediment • Praktijkvs lab* Bacteriurie Sensitiviteit: 47% vs 85% Specificiteit: 81% vs 99% • Leukocyturie Sensitiviteit: 91% vs 77% Specificiteit: 27% vs 92% • NHG standaard: Werkgroepheeftvoorkeurdipslideboven sediment, vanwegetesteigenschappen, gemak en mogelijkheidalsnogresistentiebepaling in te zetten *Winkens et al 1995

11. Dipslide • Uricultonbeënt • Afbeeldingen met dank aan Dr. M. Wolfhagen, Laboratorium voor medische microbiologie en infectieziekten, Isala Klinieken, Zwolle

12. Dipslide • Onderzoek in Nederlands huisartsenpraktijk Winkens 2003 sensitiviteit 73% specificiteit 94% • NHG standaard grenswaarde kiemgetal Dipslide 104kve/ml Kweek 105kve/ml ???

13. Kiemgetal • Kiemgetal ≥ 100x 1000 m.o./ml gouden standaard? • Onderzoek van Kass (1957) bij personen zonder klachten • Bij patiënten met klachten kan een kiemgetal ≤ 10 x 1000 m.o./ml ook betekenis hebben • Europese richtlijn bij primair pathogenen (E.coli) ≥ 1000 m.o./ml • Criterium ≥ 100x 1000 m.o./ml alleen gehanteerd bij asymptomatische bacteriurie

14. Dipslide 1. E. coli> 105 CLED reinkweek McCreinkweek

15. Urinekweek E. coli> 105

16. Dipslide 2 HSB (S. agalactiae) 105 CLED reinkweek McCreinkweek

17. Urinekweek HSB (S. agalactiae) 105

18. Dipslide 3 CLED McC

19. Kweek bij dipslide 3: Remming

20. Dipslide 4

21. Kweek bij dipslide 4: mengflora

22. Dipslide 1 E. coli> 105 CLED reinkweek McCreinkweek

23. Directe gevoeligheid van dipslide 1 E. coli> 105

24. Dipslide 5

25. Directe gevoeligheid dipslide 5

26. Determinatie dipslide 5: C. albicans

27. Dipslide 3: mengflora

28. Directe gevoeligheid dipslide 3

29. Casus • GRAM: enkele negatieve staven enkele positieve coccen enkele leukocyten • KIEMGETAL: >100x 1000 m.o./ml • UITSLAG banale kweek: Veel Klebsiellaoxytoca Veel Streptococcus agalactiae (groep B)

30. Grampreparaat • Voor een urineweginfectie pleiten: Bacteriën • Verscheidene of veel gram-negatieve staven en/of gram-positievecoccen Leukocyten • Verscheidene of veel leukocyten soms bacteriurie zonder leukocyturie! » met name bij alkalische urine a.g.v. ureum-splitsende bacteriën • Tegen een urineweginfectie pleiten: • Verscheidene of veel mengflora en/of plaveisel epitheel cellen

31. Verwekkers urineweginfecties

32. Aantal gekweekte species • 95% één species • 5% twee species • <1% >2 species

33. Casus • Mevr E 28 jaar • Aanvankelijk niet behandeld • Kweekuitslag nu bekend, maar inmiddels geen klachten meer

34. Asymptomatischebacteriurie • Twee opeenvolgende urinekweken met ≥ 105 m.o./ml van dezelfde bacteriesoort zonder symptomen of koorts • Prevalentie • Kinderen en volwassen mannen 1% • Volwassen vrouwen 5% • > 65 jaar 5-50% • Bij verblijfskatheter incidentie 3-7% per dg, na een maand prevalentie 100%

35. Asymptomatischebacteriurie • Eigenlijk nooit tijdens zwangerschap? • Behandeling van ASB zou incidentie pyelonefritis en pre- en dysmaturiteit verlagen. ??? • Geen screening op ASB NVOG: (a)symptomatisch bacteriurie dient behandeld te worden NHG en SWAB: geen duidelijke uitspraak over behandeling ASB in zwangerschap • Controle urine na kuur d.m.v. kweek Ongeveer 1/3 van de vrouwen met behandelde UWI later in de zwangerschap weer bacteriurie

36. Casus • GRAM: enkele negatieve staven enkele positieve coccen enkele leukocyten • KIEMGETAL: >100x 1000 m.o./ml • UITSLAG banale kweek: Veel Klebsiellaoxytoca Veel Streptococcus agalactiae (groep B) Alsnog behandelen?

37. Bacteriurie met HSB S. agalactiae • HSB in de urine = teken van zware maternale kolonisatie • 15-20 % van zwangeren gekoloniseerd 50% van kinderen gekoloniseerd gekoloniseerde kinderen 1-2% ernstige infectie • Bacteriurie/urineweginfectie met GBS dient behandeld te worden • Ivm indicatie voor intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens partus melden aan verloskundig hulpverlener

38. Antibiotica tijdens zwangerschap

39. Casus • GRAM: enkele negatieve staven enkele positieve coccen enkele leukocyten • KIEMGETAL: >100x 1000 m.o./ml • UITSLAG banale kweek: Veel Klebsiellaoxytoca Veel Streptococcus agalactiae (groep B) Waarmee behandelen?

40. Resistentieproblematiek • Nethmap (www.swab.nl) • Antibioticagebruik • Resistentiecijfers (ISIS AR) • Europa (EARS-Net)

41. Antibioticagebruik Huisarts • Het antibioticagebruik in 2012 is stabiel tov 2011, 11,34 vs 11,37 DDD/1000 bewoners per dag • De afgelopen 10 jaar een stijging met 15% • Inmiddels meer azitromycine gebruik van claritromycine • Nog steeds toename van nitrofurantoine gebruik

42. Micro-organismen urinekweken 1. Escherichiacoli59% 2. Enterococcusspp 9% 3. Klebsiellapneumoniae6% 4. Proteusmirabilis5% 5. Pseudomonasaeruginosa2%

43. Resistentiepercentages E.coli2008-2012

44. Resistentiepercentages K.pneumoniae & P. mirabilis2008-2012

45. Resistentiepercentages Pseudomonasaeruginosa2008-2012

47. Europa resistentie 3e generatie cefalosporines 2007 -> 2011

48. Europa resistentie fluorchinolonen 2011

49. Europa Klebsiella 2011

50. Herziene NHG standaard 2013 • Bij gezonde niet-zwangere vrouwen met cystitis kan expectatief beleid, met evt een “uitgesteld recept” BJ Knottnerus et al. BMC Fam Pract 2013 • 51/137 (37%) was bereid kuur uit te stellen • 28/51 (55%) na een week geen antibiotica gebruikt, waarvan bij 20/28 (71%) klachten verminderd of verdwenen • Niemand ontwikkelde pyelonefritis gedurende follow up 1 week