1 / 56

Urineweginfecties bij kinderen: een perpetuum mobile?

Urineweginfecties bij kinderen: een perpetuum mobile?. Prof. Dr. Rita Van Damme-Lombaerts MCH 9 april 2013. Overzicht. Historiek en probleemstelling Epidemiologie/ Definities Literatuur anno 2009-2012 Nieuw protocol behandeling / profylaxe Toekomstperspectieven Take-home message.

zaide
Download Presentation

Urineweginfecties bij kinderen: een perpetuum mobile?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Urineweginfecties bij kinderen: een perpetuum mobile? Prof. Dr. Rita Van Damme-Lombaerts MCH 9 april 2013

  2. Overzicht • Historiek en probleemstelling • Epidemiologie/ Definities • Literatuur anno 2009-2012 • Nieuw protocol behandeling / profylaxe • Toekomstperspectieven • Take-home message

  3. HISTORIEK Hodson 1960: Chronischepyelonefritis is geassocieerd met VUR met risico van reflux nefropathie en renale scarring. Pediatric vesicoureteral reflux guidelines of The American Urological Association: 1997 VUR graad I-IV R/ continuantibioticatoedienen VUR UWI Herhaaldemalen - cystografie’s AB profylaxis - DMSA Één of meerderejaren Chirurgie

  4. Therapy of Urinary Tract Infections: Is there a Consensus ? Belgian Pediatric Nephrologists data Belgische Vereniging Kindergeneeskunde Société Belge de Pédiatrie 18.03.2005

  5. 8 Centers of pediatric nephrology participated to the study • CHU Tivoli, Braine-L’Alleud • HUDERF, Brussels • Centre Hospitalier de Luxembourg • CHU Liège • UZ Gent • UZA Antwerpen • UZ Leuven • VUB Brussel

  6. Therapy of APN in children < 2 monthsBPN data : consensus!!!!!! • Treatment following local practice of a “septic infant” • Triple therapy (cefotaxime-amikacin-ampicillin) • Duration 10 days IV

  7. Is er consensus bij de belgische kindernefrologen????in 2005 Verschillen in keuze van antibiotica, duur van behandeling, al of niet hospitalisatie van het kind, zijn groot tussen verschillende kindernefrologische centra. GEEN CONSENSUS!!!! voor behandeling URINAIRE INFECTIES BIJ KINDEREN

  8. Incidentie / Epidemiologie Eerste UWI bijkinderen < 7 jroud • Bij 7 % van meisjes • Bij 2 % van jongens Jongens: meestaltijdenseerstelevensjaar (hoogsteincidentieeerstelevensmaanden) Meisjes: eerstelevensjaren (6 md – 5 jr) (2de piekbij start seksuelecontacten) VURalsdiagnose bij 24 % jongens en 36 % van de meisjes met UWI Obstructie: 10 % jongens en 2 % meisjes Renale scarring: ?? 30 % Prevalentiebijsiblings van kinderen met VUR = 30 – 50 % (Parekh 2002)

  9. Afname van urine Zindelijke kinderen: midstream urine na uitwendig toilet Urinezakje: alleen voor screening Niet zindelijke kinderen: Meisjes: katheter urine Jongens: katheter/suprapubische punctie Urine onderzoeken Binnen uur na afname of 4 uur in koelkast

  10. Definitie • Urineweginfectie: • Bacteriële, schimmel- of virale ontsteking van bovenste pyelonefritis en/of onderste urinewegen (urineblaas, urethra) cystitis • Urinesediment afwijkingen: • Leukocyturie • Bacteriurie • Hematurie (niet obligaat, macroscopisch – bij 25% kinderen met acute cystitis) • Positieve urinekweek • >100.000 CFU/ml bij midstream • ≥ 10.000-100.000 CFU/ml bij catheterisatie

  11. Leukocyturie In niet gecentrifugeerd urine: > 20 WBC/L urine (> 10 bij jongens, > 50 bij meisjes) (Hansson et al. 2004) Positief WBC esterase activiteit (dipstick test) Positief vanaf ~ 50 - 100 WBC/ L Sensitiviteit: 83%, specificiteit: 78% Leukocyturie: bij febriele infectie anders dan UWI, gastroenteritis, appendicitis, glomerulonefritis/tubulo-interstitiële nefritis, vaginitis Leukocyturie bij >90% kinderen met UWI Leukocyturie kan afwezig zijn bij nierabces

  12. Bacteriurie Bacteria aanwezig bij microscopisch onderzoek (gram-kleuring) Griess nitraat reductie (nitriet) test (dipstick): Uropathogenen reduceren nitraat -> nitriet Negatief bij infecties met gram+ bacteria en bij Pseudomonas Tijdsafhankelijk (incubatie tijd in urineblaas) Sensitiviteit: 53%, specificiteit: 98% Sensitiviteit is zeer laag bij jonge kinderen met frequente mictie (11% bij <100.000 CFU/ml; 44% bij > 100.000 CFU/ml) (Hansson et al. 1998) Bacteria op preputium kan vals-positief resultaat veroorzaken

  13. Positieve urinekweek Cut-off waardes: Midstream urine: > 100.000 CFU/ml (Kass et al. 1957) Suprapubische punctie: elke bacteriële groei significant Katheter urine: >10.000-100.000 CFU/ml (Williams et al. 2008)

  14. UWI met negatieve urinekweek • 166 kinderen met klinische diagnose van acute pyelonefritis:15 (9%) negatieve (8) of twijfelachtige urinekweek (7) en positief DMSA-scan(Levtchenko et al. 2001) • Redenen: • AB gebruik voor de afname van urinekweek • Verdunde urine (veel drinken voor de afname van urinestaal • Korte blaasincubatie tijd (kleine kinderen)

  15. Urinary pathogens: number (n) and sensitivity (%) MCH Leuven 2004

  16. Pyelonefritis: Koorts > 38.5º C Algemene klachten Flankpijn Gestegen inflammatoire parameters (CRP, bloed WBC) Pasgeborenen: lage temperatuur, apathie of prikkelbaarheid, grauwe huidkleur, icterus, verminderde eetlust, afbuigende groei Cystitis: Koorts < 38.5º C Mictieklachten Normale of licht gestegen inflammatoire parameters Pyelonefritis versus cystitis

  17. Behandeling van acute pyelonefritis (APN) • Doel: • snelle resolutie van symptomen • voorkomen van permanente nierschade: renal scars DMSA scan

  18. DMSA = Dimercaptosuccinic acid • Localisatie in de proximale tubuluscel • Excretie is minimaal • Voorkeursmethode om functioneel renal parenchym in licht te stellen Renal scarring Acute / chronic pyelonephritis

  19. Reflux nephropathie Vesico-ureterale reflux  Hydronephrosis

  20. Obstructieve uropathie • UPJ obstructie ureteropelvic junctie • UVJ obstructieureterovesicale junctie: MEGAURETER • Posterieure uretherale kleppen

  21. Verschil bestaat tussen Verworven renale scarringtgv UWI en VUR vooral bij meisjes: goede prognose Congenitale renale scarring+ nierdysplasie en prenatale VUR vooral bij jongens:minder goede prognose Genetische factoren bepalen mee de progressie Goonasekere 2003

  22. controverse Renal papillae and intrarenal reflux in the pig. Ransley PG, Risdon RA. Lancet. 1974 Nov 9;2(7889):1114. Paradigm shift from classic anatomic theories to contemporary cell biological views of CAKUT. Ichikawa I, Kuwayama F, Pope JC 4th, Stephens FD, Miyazaki Y. Kidney Int. 2002 Mar;61(3):889-98.

  23. N Engl J Med 2011; 365:239-250

  24. Consequenties van renale scarring (1) ESRD registries 5-12 % patiëntenhebbenrefluxnefropathie in registry (Goonasekeraet al 1995) 1. Nierfalentgvpyelonefritisbij VUR (GFR<30ml/min/1.73m²)a) Australia-New Zeeland data (Craig-2000) 7376 patiëntentussen 4 en 44 jaar in dialyse - Refluxnefropathiealsprimairepediatrische diagnose : 13,6 % - Geenverandering van dezeincidentie door behandeling van dezekinderen b) ESRD pediatric registry in Zweden (Esbjörner 1997) tussen 1986 – 1994Nierfalentgvpyelonefritis: 0 % c) Geenverschil in GFR bijunilateralescarring en geen scarring(Wennerstrom et al 2000)

  25. Consequenties van renale scarring (2) Nierfalen = GFR < 30 ml/min/1.73m² Review van de literatuur (G. Montini NEJM 2011) Geenconclusiemogelijk • Groepenteheterogeen • Teveelnierdysplasiegeïncludeerd • Hooggradige VUR geïncludeerd

  26. Consequenties van renale scarring (3) Hypertensie 24 uurbloeddrukmonitoring: (Wennerström 2000) Slechts 9 % van kinderen met renale scarring en 6 % van kinderenzonder scarring hebbenhypertensiegedurende follow-up periode van 16-26 jaarna acute pyelonefritis.12,7 % kinderen met reflux nefropathiehebbenhypertensie(Goonasekera 1996) Zwangerschapscomplicatie 111 vrouwen met recidiverend UWI als kind (Martinelli et al 1990) • Gestegenincidentie van bacteriurietijdenszwangerschap • Geenverschil in incidentieprematuritas – preeclampsie FocaleGlomerulosclerose - proteinurie • Gevolg van verminderdnierweefsel = uiterstzeldzaam

  27. Behandeling van acute pyelonefritis: Cochrane analyse 2007 • 2 studies over 424 kinderen: geen verschil in permanente DMSA lesies of duur van koorts tussen orale AB (10 -14 dagen) en IV therapie (3 dagen) gevolgd door orale AB (10 dagen) • 5 studies – 765 kinderen: geen verschil tussen IV antibiotica (3 à 4 dg) gevolgd door 7 à 14 dagen oraal AB. Conclusie: geen verschil tussen IV en PO behandeling als orale behandeling adequaat wordt ingenomen

  28. Antibiotica profylaxe (1) • Doel: • voorkomen recidief UWI • voorkomen van permanente nierschade

  29. Metaanalyse i.v.m. profylaxe met AB of niet na UWI en VUR(2) Trimetoprim-sulfamethoxazole versus geen antibioticum

  30. Profylaxe versus geen profylaxe (3) Profylaxe Geen profylaxe Recidief APN gedurende 2 jaar: 30 % Nierschade na 2 jaar: 36 % Persisteren van VUR na 2 jaar: 50 % • Recidief APN gedurende 2 jaar : 36 % • Nierschade na 2 jaar: 40 % • Persisteren van VUR na 2 jaar: 52% Recidieven in profylaxegroep: Multiresitentebacterie (E coli, pseudomonas, aeruginosa, enterococcus faecalis, morganellamorganii)

  31. Profylaxe versus geen profylaxe (4) • Garin et al 2006: 236 kinderen 3 mnd-18 jaar met acute PN, geen voordeel van AB profylaxe (cotrimoxazol/fura) tav recidief van UWI en permanente DMSA lesies • Roussey-Kesler et al 2008: 225 kinderen 1 mnd-3 jaar, voordeel van AB profylax (cotrimoxazol/fura) enkel bij jongens met graad III VUR Conclusie: Geen aantoonbaar voordeel van antibiotiprofylaxe volgens recente studies.

  32. PRIVENT studie NEJM 2009 JC Craig et al (5) • Prevention of recurrent urinary tract infection in children with VUR and normal renal tracts • 576 kinderen met UWI waarbij 53 % VUR III hebben • Langdurige toediening van lage dosis trimethoprim-sulfamethoxazole gaat gepaard met minder recidieven UWI bij voorbeschikte kinderen

  33. Profylaxe versus geen profylaxe (6) Conclusie: Geen aantoonbaar voordeel van antibioticaprofylaxe volgens recente studies in reflux I-III. Jongens met graad III reflux hoger risico van recurrende UWI en hebben voordeel van AB. Circumcisie behandelen: belangrijk. Grotere gerandomiseerde studies bij hoge graad reflux zijn noodzakelijk (RIVUR trial is gaande in VS)

  34. RIVUR Randomizedinterventionforchildrenwith VUR: Prospectieve studie. 600 kinderen met 1° UWI en VUR. Follow-up 2 jaar. TMP/SMZ versus placebo. Outcomes: recidieven van UWI, renalescarring en AB resistentie.

  35. Nieuw protocol “Behandeling acute pyelonefritis” (APN) UZ Leuven

  36. > 3 mnd – 2 jr < 3 maanden > 2 jaar Niet-gecompliceerde pyelonefritis Gecompliceerde pyelonefritis Patiënten differentiatie Leeftijd Kans op onderliggende pathologie

  37. Behandeling van eerste episode APN • Alle kinderen tussen 1 en 3 maanden: • Opname • Uitsluiten sepsis en meningitis • Claforan IV (100 mg/kg/dag in 3 dosissen) minimaal 3 dagen, daarna afhankelijk van de conditie van het kind en antibiogram (smalste spectrum antibioticum) • Totale behandelingsduur 10 dagen • Kinderen ouder dan 3 maand en jonger dan 2 jaar: • Opname / ambulant • Claforan IV (100 mg/kg/dag in 3 dosissen) of Augmentin PO (50 mg amoxy/kg/dag in 3 dosissen) afhankelijk van conditie van het kind. Eerste dosis AB zo snel mogelijk na afname van urine (op spoedgevallen) • Afhankelijk van antibiogram overschakelen naar smalste spectrum antibioticum • Totale behandelingsduur: 10 dagen • Kinderen ouder dan 2 jaar: • Opname afhankelijk van conditie van het kind en sociale omstandigheden. • Antibioticabeleid: zie kinderen 3 mnd-2jaar • Afspraak op de raadpleging na 2-3 dagen (reactie op de behandeling, antibiogram)

  38. Indicatie voor hospitalisatie bij kind > 3 mnd • Ernstig ziek kind / septisch kind • APN bij nieuwe gecompromiteerde patiënt • Braken / intolerantie voor orale behandeling • Onvoldoende respons op orale behandeling • Sociale omstandigheden Zo ambulant: goede instructies meegeven • Goede vochtinname • Goed antwoord op AB • Controle na 48 u

  39. Diagnostisch beleid: kind < 2 jaar, niet-gecompliceerde APN • In acute fase: • Echo nieren (goede hydratatie, volle blaas, door ervaren radioloog) • Bij twijfel in diagnose APN: DMSA-scan • Rxcystografie: (na resolutie van acute symptomen) en onder antibioticabehandeling en bij • Pyelum dilatatie (AP diameter > 10 mm ) • Ureterdilatatie • Verdikte blaaswand • Positieve anamnese (afwijkende antenatale echo of familiale anamnese van VUR) • Bij pyelum dilatatie (AP> 10 mm) en afwezigheid van VUR:EC-scan • Controle DMSA na 6 maanden + Cr-EDTA :zo NORMAAL STOP FU;zo afwijkend: verder exploren en evtRxcystografie(als niet eerder gedaan)

  40. Diagnostisch beleid bij kind > 2 jaar, niet-gecompliceerde APN In acute fase: echo nieren (goede hydratatie, volle blaas, door ervaren radioloog) Als normaal: geen verdere beeldvormende onderzoeken Bij zindelijke kinderen: screening voor blaasfunctiestoornissen en constipatie Cave: phimosis!! Behandelen zo belangrijk! Bij afwijkende Echo: zie beleid bij kinderen jonger dan 2 jaar maar in principe GEEN RX CYSTOGRAFIE

  41. Goedehydratatie • Onderzoek met volle en lege blaas • Normale niergrootte: Bipolaire afmetingen van de nieren • CAVE: Unieke nier • Antero-posterieurdiameter van pyelon in dwarsedoorsnede • Geentekens van renale hypoplasie of dysplasie • Normale cortico-medullairedifferentiatie • Normale parenchyme • Afwezigheid van cysten • Geendilatatie van de ureter • Geenblaaswandafwijkingen Echografie

  42. Case 2 :Mathias,6 years old • Aspecific abdominal pain and constipation • Ultrasound: dilated pyelon A-P 18 mm

  43. Niergrootte Sonographic measurements and appearance of normal kidneys in children. Han BK, Babcock DS. AJR Am J Roentgenol. 1985 Sep;145(3):611-6.

  44. Antibiotica profylaxe • Bij kinderen ouder dan 2 jaar, zonder echografische afwijkingen: geen profylaxe • Bij kinderen jonger dan 2 jaar en VUR gr. I-II: geen profylaxe en geen controle Rx cystografie • Bij kinderen jonger dan 2 jaar en VUR > III en/of afwijkend DMSA samen met VUR I-IIIantibiotica profylaxe (trimethoprim 2 mg/kg/dag, cefaclor 15 mg/kg/dag of nitrofurantoine 2mg/kg/dag (>12 mnd))

  45. Antibiotica profylaxe • Nitrofurantoine vermijden bij jonge kinderen • Amoxycilline veroorzaakt vaak mycosis • Tegen Cefaclor kan resistentie optreden

  46. Gecompliceerde APN/ HOOG RISICO patient Beleid zoals bij kinderen jonger dan 2 jaar + Rx-cystografie • Recidief APN http://guidance.nice.org.uk/CG054 • Infectie met ander microorganisme dan E. Coli • Bacteriemie/sepsis/meningitis • Aanhouden van symptomen (koorts, rugpijn) meer dan 48 uur na het starten van AB-therapie • Ongewone presentatie (nierfunctiestoornissen; hypertensie; oudere jongen; palpabele nieren of massa in abdomen; urineretentie) • Bekende afwijkingen op prenatale echografie • Familiale anamnese van VUR, refluxnefropathie

More Related