Absolutely no hope ? Some ambiguity of futility of care in devastating acute stroke

1. Absolutely no hope ?Some ambiguity of futility of care in devastating acute stroke Wijdicks Rabinstein CCM 2004 DESC Réanimation médicale Grenoble juin 2006 BUGNON.0 Saint-étienne

2. accidents vasculaires cérébraux • critères cliniques et radiologiques • facteurs prédictifs décès/état végétatif •  LT / AT

3. Revue de la littérature • études publiées entre 1966 et 2003 • langue anglaise, espagnole, française, hollandaise, portugaise, allemande • pathologie ciblée • hémorragies méningées par rupture anévrysmale • AVC hémorragiques • lobaires et noyaux gris centraux • tronc cérébral • cérébelleux • AVC ischémique • hémisphérique • cérébelleux • effectifs suffisants • calcul des paramètres statistiques si non mentionnés et possible

4. Hémorragies méningées World Federation of Neurosurgical Surgeons Br J Neurosurg 2000 J Neurosurg 1999

5. Hémorragies méningées Br J Neurosurg 1996 ? ! grade 5: 24% d’ issue favorable avec ttt intensif critères cliniques et diagnostiques admission: aurait interrompu ttt chez 1/3 de ces issues favorables

6. Hémorragies méningées Stroke 1994 Stroke 2002 facteurs prédictifs décès ou handicap sévère à 3mois (issue 1/3 patients) âge avancé PC initiale NIHSS score élevé

7. National institute of health stroke score • Conscience • Oculomotricité • Vision • Paralysie faciale • Motricité membres • Ataxie des membres • Sensibilité • Langage • Dysarthrie • Extinction et négligence • 0 à 58 élevé  gravité

8. Hémorragies méningées Stroke 1994 Stroke 2002 facteurs prédictifs décès ou handicap sévère à 3mois (issue 1/3 patients) âge avancé PC initiale NIHSS score élevé isolément OR < 2,5 taille anévrysme > 1cm œdème diffus TDM combinaison de ces facteurs et mauvais pronostic ??

9. AVC hémorragiques J Neurosurg 2002 Volume > 50 ml  >80% mortalité à J30 Combiné à coma CGS<8  >90% mortalité à J30 Stroke 2001 valeur pronostique innondation ventriculaire : études contradictoires patients initialement conscients : 1/3 de détérioration neurologique (volume hémorragique ++) associée à mauvais pronostic

10. AVC hémorragiques Lobaires Cerebrovasc dis 2001 volume > 40 ml  97% décès ou PVS Neurology 1997 volume, déviations structures médianes et profondeur coma place chirurgie décompressive ? patients comateux avec signes d’ engagement opérés (décérébration(ext) et 0 cornéen, oculo-céphalogyre avant chir)  100% mortalité ou PVS Rabinstein Neurology 2002

11. AVC hémorragiques Noyaux gris centraux Ann neurol 1988 • Thurim • 94 patients _ rétrospectif • Facteurs prédictifs mortalité à 30 jours • HTA • troubles de conscience Sé 92% • volume hémorragie • Becker • 87 patients _ prospectif • Mortalité globale 34,5% • Mortalité 66,7% si CGS<=8 et volume >60cm3 • Facteurs prédictifs mortalité: • Décision d’ arrêt thérapeutique • Niveau de soins • Ttt « agressif » récupère part non négligeable poor outcome • Phan • 100 patients _ rétrospectif • fdr mortalité 30j : • CGS<=8 LES 2 : 11% survie • Hydrocépalie AUCUN : 100% survie • craniotomie ou dérivation ventriculaire inefficaces Neurology 2001 ? Noyau lenticulaire Stroke 2001

12. AVC hémorragiques Protubérantiel : mauvais pronostic +++ Sauf … limité (D<20mm) et unilatéral Nervenarzt 1988 J Neurol Sci 1999 Neurology 1997 Coma + fièvre>39 + tachy>100/min + hydrocéphalie aigüe + extension TC/thalamus : DC Coma admission + Hgie paramédiane > 20mmm D : DC Cerebrovasc Dis 2003

13. AVC hémorragiques cérébelleux • facteurs prédictifs détérioration neurologique chez sujets sans trouble de conscience initial + mortalité H • localisation vermis • hydrocéphalie aigue • facteurs prédicitifs décès/PVS • disparition réflexes tronc cérébral • hydrocéphalie • taille hémorragie >3cm • âge >70 Neurology 1998 • place chirurgie décompressive • délai chir / coma ??

14. AVC ischémiques Hacke Arch Neurol 1996 • issue fatale par œdème cérébral rapide puis engagement • facteurs prédictifs œdème cérébral • NIHSS dans 6h >=20 (G), >=15 (D) • nausées-vomissements dans 24h • TAS>180 à 12h • hypodensité sylvienne >50% TDM initial Krieger Stroke 1999

15. AVC ischémiques • étendue plage ischémique à TDM <6h et œdème cérébral Stroke 1999 Stroke 1998 AJNR 1994 prédiction décès/PVS : Sp 90% _ Se 60% _ VPP 90%

16. AVC ischémiques • FDR oedème cérébral et poor outcome : imagerie - compression sous arachnoidienne TDM bonne sensibilité mais peu spécifique - perte différenciation cortico-médullaire 95% VPP œdème cérébral massif - effacement sillons > 50% en territoire sylvien et hyperdensité artère cérébrale moyenne au TDM < 24h - occlusion bifurcation carotidienne artériographie - ischémie > 145 cm3 IRM Haring Stroke 1999 Manno Mayo Clin Proceed 2003 Kucinski AJNR 1998 Oppenheim Stroke 2000

17. AVC ischémiques Lisk Neurology 1994 • FDR oedème cérébral et poor outcome : imagerie - déviation épiphyse >= 4mm à TDM < 48h 90% Sp décès (survie 14J: OR=0,16) - plage ischémique > 400ml & déviation structures médianes (septum pellucidum >= 12mm, épiphyse >= 5mm) 100% décès - déviation antéro-septale >= 5mm NIHSS >20 <48h fatal outcome ischémie au-delà territoire sylvien Pullicino Neurology 1997 Barber Cerebrovasc Dis 2003

18. AVC ischémiques Sauvetage dans infarctus massifs Récupération fonctionnelle chez sujets jeunes Derniers recours _ pas d’ essai prospectif contrôlé • Place crâniotomie décompressive ? - Carter - Kondziolka - Schwab -Waltz • Assistance respiratoire ? - mortalité élévée (50-90%) - part non négligeable survivants : bonne récupération fonctionnelle - FDR décès/PVS : CGS bas perte réflexes tronc cérébral détérioration neurologique AVC par occlusion tronc basillaire

19. AVC ischémiques cérébelleux • 10% œdème (ischémie postéro > ou < étendue) • FDR troubles conscience 2r • Effet de masse TDM : + hydrocéphalie • Compression 4m ventricule • Hydrocéphalie obstructive • Compression tronc cérébral • Compression citernes base • FDR poor outcome • Troubles de conscience • Âge > 60 (contradictoire) • Place chirurgie ? • Amélioration outcome patients stuporeux ou comateux • Intérêt prophylactique avant apparition troubles de conscience chez patients avec FDR ? Koh Stroke 2000 Jauss J Neurolol 1999

20. conclusion

21. limites • études niveau 3 ou 4 • effectifs limités • méthodologie variée • pas de contrôle ttt ni comorbidités • populations hétérogènes • critères principaux hétérogènes • niveau d’ engagement ??? rétrospectif +++

22. conclusion • Coma et perte réflexes tronc et preuve imagerie destruction structures cérébrales vitales • Incompatible avec récupération fonctionnelle, malgré ttt intensif • Lésions tronc cérébral 1r ou 2r • Facteur pronostique majeur avec au mieux état végétatif ou handicap cognitif majeur • Facteurs insuffisants à eux seuls pour LT ou AT mais essentiels pour information familles / gravité pronostic REVIEW

23. conclusion • « Poor outcome prediction in acute stroke beyond our means » • Continuer l’ évaluation au cas par cas • expérience accumulée vs evidence based medecine Merci de votre attention