La varicela es una enfermedad exantemática de distribución mundial producida por la infección del virus varicela zoster

1. Vacunación frente al herpeszóster: una nueva estrategia para la prevención de la neuralgía postherpética.Angel Gil de Miguel. Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la URJC

2. La varicela es una enfermedad exantemática de distribución mundial producida por la infección del virus varicela zoster (VVZ).

3. Microorganismo causal: Es un alfaherpevirus. Con ADN de doble hélice que codifica 70 proteínas. Goza de la capacidad de persistir en el organismo en estado latente después de producir la primoinfección. La infección primaria da lugar a la varicela, mientras que la manifestación de la reactivación es el herpes zoster.

4. El herpes zóster (HZ) es el resultado de la reactivación del virus varicela-zóster latente en los ganglios dorsales tras la primoinfección por el mismo virus, que ocurrió habitualmente en la infancia. Se manifiesta por lesiones cutáneas agudas de localización habitualmente en un dermatoma y que suelen producir dolor.

5. Reservorio: El único reservorio del VVZ es el hombre. En el puede quedar latente durante años, reactivándose en respuesta a determinadas situaciones. MECANISMOS DE TRASMISIÓN: Contacto persona a persona: Un paciente infectado es contagioso durante un periodo de 1 a 4 días antes de la aparición del exantema hasta aproximadamente 1 semana después de la aparición de las primeras lesiones. La infección se produce a través del tracto respiratorio y probablemente de la conjuntiva.

6. Varicela y embarazo • Enfermedad más grave en embarazadas. • Riesgo para el niño: • Varicela congénita: 2-3%. • Varicela perinatal: 15-30% de RN (mortalidad de hasta el 30%). • Vacunación de mujeres susceptibles.

7. Incidencia de zóster EdmundsJ. Eurovar 2002 (Londres)

8. Gravedad del zóster por edad EdmundsJ. Eurovar 2002 (Londres)

9. Incidencia anual (por 1.000 personas-año de riesgo) de herpes zóster en estudios en atención primaria en 6 países europeos. *Mayores de 15 años.

10. Incidencia anual (por 1.000 personas-año de riesgo) de herpes zóster en estudios en atención primaria en los EEUU y Canadá.

11. Estimación de la tasa de hospitalización por HZ en España (ICD-9-CM códigos para HZ 053,053.0-053.9) * Población corregida al 98% ** Tasa al 100.000

12. Número e incidencia de hospitalizaciones atribuibles a infecciones por herpes zóster por grupos de edad en la Comunidad de Madrid. * por 100.000 habitantes

13. Riesgo de NPH en el zóster EdmundsJ. Eurovar 2002 (Londres)

14. NPH: Incidencia

15. NPH: Tratamiento generalidades • No existe un tratamiento único que mejore el dolor a estos pacientes • Gran variedad de opciones analgésicas si bien ninguna es efectiva al 100 % • Positivo: alivios del 30 al 70 %, con pocos efectos indeseables • Cronicidad  múltiples visitas a diferentes especialistas

16. NPH: Tratamiento preventivo Es el tratamiento del HZ: • Antivirales: • Aciclovir • Famciclovir • Idoxuridina • Brivudina • Corticoesteroides: controvertido • Tratamiento local y general: • Antiexantema: Sol sulfato cinc 2 % • Analgésicos AINE y opioides • ADT: Amitriptilina • Bloqueos simpáticos: efectividad dudosa • Vacuna antiherpes zóster

17. NPH: Tratamiento sintomático

18. NPH: Pilares básicos de la analgesia • Antiepilépticos (FAE) y Antidepresivos: modulan la excitabilidad neuronal y la transmisión nociceptiva por los axones • Otros fármacos que actúen sobre las modificaciones generadas en las sinapsis de las neuronas lesionadas (antagonistas NMDA) • Agentes tópicos que actúen sobre nociceptores periféricos lesionados: EMLA y gel de capsaicina

19. NPH: Pilares analgésicosde segundo orden • Anestésicos locales parenterales • Mexiletina • AINE y opioides • Otros: Baclofeno, Clonidina, Dextrometorfano, Levodopa

20. NPH: Tratamientopor síntomas Dolor urgente, continuo: • ADT: amitriptilina 25-75 mg/día duloxetina 60 mg/día venlafaxina 150-300 mg/día • FAE: gabapentina 900-3600 mg/día pregabalina 300-600 mg/día • Opioides: tramadol, buprenorfina transdérmica, fentanilo transdérmico, oxicodona • Anestésicos locales intravenosos • Agentes tópicos: Crema EMLA Capsaicina 0,075 %

21. NPH: Tratamiento por síntomas Dolor paroxístico, lancinante: • De elección: FAE • ADT • Clonazepam a dosis reducidas  adicción y somnolencia • Anestésicos locales intravenosos: lidocaina 100-200 mg/día/10-14 días si efectivo se pasa a mexiletina oral

22. NPH: Tratamientopor síntomas Para Alodinia e Hiperalgesia: • FAE, ADT, Anestésicos locales y mexiletina • Bloqueos ganglionares simpáticos: epidurales, ganglio estrellado, bloqueo regional intravenoso con guanetidina • Antagonistas NMDA: Ketamina • Clonidina: epidural o tópica

23. NPH: Técnicas especialesen las Unidades del Dolor • TENS (Estimulación Electrica Transcutánea) • EEM en casos muy rebeldes y con eficacia relativa • Bloqueos espinales e infiltración subcutánea • Bloqueos simpáticos • Infusión espinal de morfina y anestésicos locales con bomba interna

24. PREVENCIÓN DE HERPES ZOSTER • A mediados de 2006, ha sido aprobada en Estados Unidos por la FDA, una vacuna frente al herpes zóster, que contiene virus vivos atenuados de la misma cepa (Oka) que las vacunas frente a la varicela, pero en cantidad muy superior (al menos 19.400 UFP, que equivalen a unas 14 veces la dosis de la vacuna de la varicela). • La administración de esta vacuna (0,65 ml) por via subcutánea, a personas mayores de 60 años, con antecedentes de varicela, actuaría como un “booster” para reactivar la inmunidad frente al virus. • Anónimo. Ficha técnica de Zostavax. Laboratorios Merck & CO, INC. USA 2006. Disponible en URL: http://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/z/zostavax/zostavax_pi.pdf(consulta 7-7-2006) • Thomas SL, Whwwlwe JG, Hall AJ. Contacts with varicella or with children and protection against herpes zoster in adults: a case control study. Lancet 2002;360:678-82 • Gilden DH. Varicella-Zoster Virus Vaccine. Grown-ups Need It, Too. N Engl J Med 2005;352:2344-46.

25. Desarrollo clínico

27. Estudio 004: Eficacia protectora • Estudiomulticéntrico,dobleciegoycontrolado con placebo(22centros) • Resultado de la colaboración con el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) y los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos • Los 38.546 participantes (personas >60 años) fueron aleatorizados para recibir una dosis de vacuna frente al herpes zóster o placebo • Criterio primario de valoración de eficacia • Carga de enfermedad (CDE) debida al HZ • Criterio secundario de valoración de eficacia • Incidencia de la NPH • Seguimiento de todos los casos de HZ durante al menos 6 meses Oxman MN y colaboradores N Engl J Med 2005 Jun 2; 352 (22): 2271-84.

28. Placebo Vacuna 8 Puntuacióndela EDC 5,6 6 4 2,2 2 0 Eficacia con relación a lacargadeenfermedaddebidaalHZ Eficaciadelavacunacon relación a lacargadeenfermedaddebidaalHZ EVCDE=61,1% (95% IC 51,1 - 69,1%) • Periodomediodeseguimiento:3,1años • HZ CDE = Incidencia x Gravedad x Duración del dolor asociado a HZ • La Eficacia es similar cuando los resultados se estratifican de acuerdo con el sexo o la edad p<0,001 Oxman MN y colaboradores N Engl J Med 2005 Jun 2; 352 (22): 2271-84.

29. + + + Placebo Vacuna 15 11,1 Incidenciade HZ /1000P-año 10 5,4 5 0 Eficacia con relación a laincidencia total delHZ ocultivo Definicióndecaso=PCR ocomitédeevaluaciónclínica Eficaciadelavacunacon relación a laincidencia total deHZ EVHZ=51,3% (95% IC 44,2 - 57,6%) p<0,001 Oxman MN y colaboradores N Engl J Med 2005 Jun 2; 352 (22): 2271-84.

30. Placebo Vacuna 1,5 1,38 1 0,5 0,46 0 Eficacia con relación a laincidenciadeNPH Eficaciadelavacuna con relación a laincidenciadeNPH • CasosdeNPH:GrupoVacuna: 27vs GrupoPlacebo:80 • Eficacia similar cuando los resultados se estratifican de acuerdo con el sexo o la edad EVNPH=66,5% (95% IC 47,5 -79,2%) p<0,001 IncidenciadeNPH/1000P-año Oxman MN y colaboradores N Engl J Med 2005 Jun 2; 352 (22): 2271-84.

31. (1) Zostavax. European Public Assessment Report. www.emea.europa.eu Conclusiones • En la población > 60 años, una dosis de Vacuna frente a HZ ha demostrado que reduce sustancialmente el riesgo de herpes zoster y neuralgia post-herpética(1) • Se observó tambien efecto sobre la gravedad y duración del dolor asociado a zoster (1) • La eficacia de la vacuna en términos de incidencia de HZ ha sido claramente mejor en el grupo de edad de 60-69 años (1) • Sin embargo, el beneficio de la vacunación ha sido también evidente en personas > 70 años de edad (1) La reducción de la incidencia fue menos significativa, pero se observó un efecto más pronunciado de la vacunación sobre la duración del dolor clínicamente significativo y la gravedad de la enfermedad (1)

32. (1)MMWR. Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 2006; 55 (RR-10) (2) Jackson LA et al. N Engl J Med 2003; 348: 1747-55 (3)Dominguez A et al. CID 2005: 40 1250-7 Valor Clínico: Conclusiones • La vacuna es eficaz y segura en personas >60 años de edad • Los resultados de eficacia son similares a los descritos para vacunas actualmente financiadas y recomendadas en España para personas >65 años de edad y/o grupos de riesgo: • Vacunas de gripe: • Eficacia del 58% en >60 años (1) • Efectividad del 30 - 40% en personas mayores institucionalizadas (1) • Vacuna neumocócica polisacarídica: • Efectividad del 44 - 72% en prevencion de enfermedad invasora en >65 años (2,3)

33. CONCOMITANT ADMINISTRATION OF ZOSTAVAX AND INACTIVATED INFLUENZA VACCINE IN ADULTS ≥50 YEARS OLD KERZNER ET AL. 17 TH ECCMID 2007. MUNICH

38. CONCLUSIONES • LA VACUNA SE PUEDE EMPLEAR SIMULTÁNEAMENTE CON LA VACUNA DE GRIPE EN MAYORES DE 60 AÑOS. • NO HAY DIF. SIGNIFICATIVAS EN LOS TÍTULOS DE AC FRENTE A VVZ Y GRIPE EN AMBOS GRUPOS DE ESTUDIO. • NO HAY DIF. SIGNIFICATIVAS LA INMUNOGENICIDAD Y SEGURIDAD EN AMBOS GRUPOS DE ESTUDIO.

39. Evaluación económica de la vacunación frente a herpes zoster en España Dr Antonio González. Departamento Médico. Sanofi Pasteur MSD España. Itziar Oyagüez. Departamento Médico. Sanofi Pasteur MSD España.Natalie Largeron. Health Economic Unit. Sanofi Pasteur MSD Internacional.

40. Objetivo Evaluar la eficiencia de la vacunación frente a herpes zoster en España en población > 60 años de edad • El estudio se ha basado en un modelo internacional desarrollado por INNOVUS RESEARCH para evaluar la relación coste-efectividad en otros países, como Reino Unido. • Se utilizó un modelo de decisión para evaluar los costes y beneficios asociados a la vacunación frente a HZ a partir de los 60 años de edad • El modelo se ha adaptado con datos específicos relativos a España • Todos los datos médicos y económicos han sido validados por expertos (clínico y epidemiólogo) nacionales

41. Criterios utilizados - Indicación (según la ficha técnica): prevención de herpes zoster y neuralgia post-herpética en personas de 60 años de edad o mayores. - Asunción: vacuna solamente recomendada en personas > 60 años de edad con patología crónica de base, en las que el herpes zoster y/o la neuralgia post-herpética puedan suponer un riesgo adicional, una interferencia con su patología de base o un compromiso adicional de su calidad de vida. Estos serían fundamentalmente pacientes con enfermedades crónicas (por ejemplo enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar, diabetes mellitus, cirrosis, etc.), es decir, pacientes que actualmente están incluidos en las recomendaciones de vacunación antigripal y antineumocócica. - Cobertura de vacunación: se ha considerado una cobertura del 20% a alcanzar a largo plazo. - Eficacia: resultados ensayo clínico de Oxman et al.

42. Costes de la vacunación

43. Conclusiones del estudio - La vacunación frente a Herpes Zoster en personas >60 años de edad con patología crónica de base, en las que el HZ y/o la NPH puedan suponer un riesgo adicional, una interferencia con su patología de base o un compromiso adicional de su calidad de vida, es una estrategia eficiente. • - La estrategia resulta en 15.152 € por AVAC. • - Globalmente se evitarían: • - 110.809 casos de herpes zoster • - 620.395 meses de dolor asociado al herpes zoster • - 44.565 casos de neuralgia post-herpética

44. Tratamiento del HZ con antivirales • Se prescriben para tratar de limitar la gravedad y duración del proceso. No evitan la enfermedad, ni previenen la NPH. • Eficacia estimada del 30% en reducción del dolor. • Efectividad depende del inicio del tratamiento en las primeras 72 h de exantema. • Coste de tratamiento con antivirales: entre 109 y 332 euros. • Hay que sumar los costes en analgésicos, protectores gástricos, corticoides etc • El antiviral más prescrito en España para el tratamiento del HZ es Famciclovir, que es el más caro (296-332€) y está reembolsado por el SNS. Vicente D. y col. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 2003; 27: 81-89

45. Conclusiones • La vacuna frente a HZ supone una innovación terapéutica de primer orden. • Es capaz de evitar la aparición del Herpes Zoster y la Neuralgia Post-Herpética. • Previene al menos 1 de cada 2 Herpes Zoster • Previene al menos 2 de cada 3 Neuralgias Post-Herpéticas (3 de cada 4 Graves) • Hoy en día no existe alternativa terapéutica eficaz para la prevención de estas patologías

46. Conclusiones - El impacto potencial clínico y social de esta intervención es enorme: Herpes Zoster es un problema de salud que afecta fundamentalmente a las personas mayores, con unas consecuencias clínicas muy relevantes, especialmente en las personas con patología crónica de base y polimedicadas. - El beneficio clínico y social de la vacunación se obtiene con un elevadísimo grado de eficiencia económica: el coste por año de vida ajustado por calidad (AVAC) adicional es muy bajo y está muy por debajo de la gran mayoría de intervenciones terapéuticas que el Sistema Nacional de Salud habitualmente lleva a cabo.

49. Conclusiones del Consenso de Sociedades Científicas. • INDICACIONES: • DIABÉTICOS • EPOC EN TTO CON CORTICOIDES INHALADOS. • ASMA BRONQUIAL. • DEPRESIÓN MAYOR. • PERSONAS INMUNOCOMPETENTES EN LAS QUE ESTÁ PREVISTO UN PERIODO DE INMUNOSUPRESIÓN PLANEADA O POSIBLE EN UN FUTURO, COMO ES EL CASO DE PACIENTES QUE ESTÉN ESPERANDO UN TRANSPLANTE, PACIENTES QUE VAN A RECIBIR QUIMIOTERAPIA O TERAPIA INMUNOSUPRESORA (INCLUYENDO ALTAS DOSIS DE CORTICOESTEROIDES ORALES) FRENTE A CÁNCER, ARTRITIS REUMATOIDE, LUPUS U OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES.

50. Conclusiones del Consenso de Sociedades Científicas. • OTROS GRUPOS PRIORITARIOS PARA LA VACUNACIÓN: • EPOC CON LIMITACIONES DE LA ACTIVIDAD FÍSICA • INSUFICIENCIA CARDIACA. • CIRROSIS. • FIBROMIALGIA.